置換手術相關解剖及手術護理

關于置換手術相關解剖及手術護理第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三概述

全肩關節(jié)置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表面置換。這一手術對肩關節(jié)疼痛的緩解率可達80%～90%；由于肩關節(jié)原發(fā)病變、醫(yī)師的技術水平以及患者對治療配合的積極性等方面的不同，肩關節(jié)活動和功能恢復的差異較大；全肩關節(jié)置換的使用壽命與其他關節(jié)置換相同，甚至優(yōu)于其他關節(jié)置換，大宗長期隨訪結果翻修率低于10%，肩胛盂假體松動率平均只有4.3%。術后肩關節(jié)功能的恢復與肩袖和三角肌的重建與康復、假體植入方向等密切相關，因此，全肩關節(jié)置換術是一個難度很高的手術。手術相關解剖見下圖。第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三適應癥

1骨性關節(jié)炎

包括原發(fā)及繼發(fā)性二類。因為89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩關節(jié)置換的較理想適應證。2.類風濕關節(jié)炎

當肩袖病變發(fā)展至不可逆及伴有骨質缺損時，盡管人工肩關節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復往往不能令人滿意，應鼓勵病人早期手術。3.創(chuàng)傷性關節(jié)炎晚期具有與骨關節(jié)炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、關節(jié)囊的損傷及瘢痕，有時還合并有血管、神經損傷，應對患者的軟組織結構條件進行仔細的評價。第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

4.肩袖損傷性關節(jié)病

這是最難處理的關節(jié)病之一。人工全肩關節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難于修復，只能進行有限的康復訓練以增加關節(jié)的穩(wěn)定性。5.人工肩關節(jié)翻修

包括肩胛盂假體松動、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術錯誤等。6.其他

骨壞死、腫瘤、肩關節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等。如果病變局限于肱骨頭，或肩胛盂關節(jié)軟骨只有輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換。第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥

1.近期或活動感染

盡管在擁有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感染作為人工關節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。2.三角肌及肩袖癱瘓

人工肩關節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動力的人工肩關節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關節(jié)疼痛癥狀，可選擇肩關節(jié)融合術。如為三角肌或肩袖單個癱瘓則不是禁忌證。第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

3.神經源關節(jié)病

尤其當病變尚輕微、穩(wěn)定時，手術將加速病程進展。4.不可修復的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌證。5.肩關節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關節(jié)置換術的禁忌證。6.疼痛癥狀及功能障礙輕微者。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三術前準備

1.了解病人肩部疼痛的程度，以確定手術指征。對疼痛性質加以分析、鑒別，排除頸部疾病所致疼痛及功能障礙。2.查體應從頸部開始，詳細了解肩關節(jié)功能障礙的程度。檢查肩袖組成、三角肌的肌力，必要時用肌電圖鑒定。對肩鎖關節(jié)亦應仔細檢查，以判定是否一并做成形手術。第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三3.術前拍攝標準正側位X線片。在肩胛骨平面上，肩關節(jié)內旋、外旋、中立位的后前位X線片可較好地顯示肱骨頭病變。側位片可清晰顯示盂肱關節(jié)間隙和關節(jié)軟骨受累情況。CT及MRI將為術前了解肩關節(jié)病變提供更多的資料。4.術前1d靜脈應用抗生素，準備皮膚。

第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三麻醉和體位

多在全身麻醉下手術，也可用斜角肌間溝阻滯麻醉。手術臺頭端升起30°～40°，病人呈半坐位。頭部用頭托支撐，患側肩部位于手術臺上角處，以便術中上臂活動。肩胛骨下墊沙袋，抬高15°。上肢消毒，無菌巾包裹后放于手術臺側架上。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三手術步驟1.切口

自鎖骨前緣，經喙突，沿三角肌前緣，止于三角肌的肱骨止點，長約10cm。第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

2.用頭靜脈來確認胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，于肱骨干的止點切開其前部，防止損傷腋神經分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側，切開胸大肌止點的上1/3。如胸大肌攣縮，可將其止點完全切斷，但需注意勿傷及其下方的肱二頭肌長腱。與胸大肌三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峰韌帶。結扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動脈肩峰支。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內側。第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

3.切開喙肩峰韌帶，檢查肩鎖關節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征，可用骨突切除或Mumford鎖骨切除術。一旦做了鎖骨外側端切除，需重建斜方肌及三角肌的止點。上臂外展25°，將三角肌用紗墊保護后，進一步向外側牽開。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下間隙。第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

4.將肩關節(jié)屈曲，外旋，結扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘90°，試將肩關節(jié)外旋。如外旋無受限，于小結節(jié)內側1cm處切開肩胛下肌腱及關節(jié)囊。由于長期固定及病變，多數(shù)病人外旋受限。如被動外旋＜30°，則需延長肩胛下肌肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份后，轉向水平平面向內側切開至腱-肌結合部。將肩胛下肌牽向內側，沿關節(jié)盂內側切開關節(jié)囊，上至肩袖間隙上界，必要時可延長至喙突基底部。保留關節(jié)囊在肱骨的附著，備作肩胛下肌延長用。如此可延長肩胛下肌2.0cm，且不影響肩關節(jié)的前方穩(wěn)定性。第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三5.外旋、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關節(jié)面邊緣。清除肱骨頭下方骨突時，注意避免損傷腋神經。參照肱骨頭假體圍領的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨干縱軸成50°過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成大結節(jié)的撞擊。人工肱骨頭要高于大結節(jié)且后傾30°～40°（只有在陳舊性肩關節(jié)后脫位時，才可將肱骨頭后傾角減少至中立位），以增加關節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向為肱骨外旋35°，垂直于水平面用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。切除的骨量不要太多，應僅切除肱骨頭的關節(jié)面部分。這一過程中，要避免損傷大結節(jié)及其前方的岡上肌腱、肱二頭肌長腱。再進一步清除肱骨頭下、后方的骨突。對肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理。根據(jù)所使用的假體的工具進行擴髓和銼髓，擴髓進針點應在肱骨頭截面的偏外側，在肱二頭肌溝后1cm。多數(shù)病人肱骨較疏松，需防止骨折。插入試模檢查假體高度，后傾及頭厚是否合適，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號。去除試件。第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于肩胛盂唇后方，將肱骨近端拉向后方，切除關節(jié)盂唇，但要保留肱二頭肌長頭止點。在關節(jié)盂前方及下方安置Darrach拉鉤，以保護腋神經并進一步顯露關節(jié)盂。用Cobb剝離器清除關節(jié)軟骨。第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩胛盂后方破壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，多數(shù)公司的工具中備有關節(jié)盂磨銼，但對于較緊的關節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關節(jié)盂面。去除軟骨時應確保不超過軟骨下骨，因為關節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體是靠龍骨突還是栓固定于關節(jié)盂穹隆，假體都應放于喙突基底下的中央，以減少肩胛頸穿孔的危險。比如后緣磨損明顯時，如果前緣沒有降低，則假體將過度后傾，會發(fā)生肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭上取骨松質填于骨缺損，防止骨水泥滲出，避免對肩胛下神經造成熱損傷。為牢固固定和減少松動的危險，肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上，不能有任何搖擺，關節(jié)盂假體安放位置差時，不能用骨水泥調整。使用骨水泥前，用脈沖沖洗清理關節(jié)盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內進行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水泥加壓，重復此過程3～4次，只在骨槽或釘孔內放置骨水泥，而軟骨下骨上不放骨水泥。插入關節(jié)盂假體，用拇指持續(xù)加壓直到骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關節(jié)盂假體的加壓器械。第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

如果肩胛盂有骨缺損，則需要植骨。缺損分為輕型、中央型（較大的腔隙缺損）、邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損最多見于類風濕關節(jié)炎，可在肩胛盂中央鉆一骨孔，判斷肩胛盂頸的深度，深度＜1cm者必須植骨，通常用取自肱骨頭的骨質進行局部植骨。后側邊緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的后傾，使二者之和為30°～40°，也可用磨鉆磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時，可植骨或用大號假體。Dutta等根據(jù)關節(jié)盂磨損的程度，提出了相應的處理方法：1～2mm的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣；3～5mm的磨損，磨低較高邊緣，但后傾稍大，通過股骨假體前傾來調節(jié)；＞5mm的磨損，植骨并用螺釘固定或用大號假體。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

如果用骨水泥固定，按標準方式準備肱骨髓腔，用脈沖沖洗并擦干髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞對骨水泥進行加壓。為重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。肱骨頭復位后，肱骨頭應能在關節(jié)盂邊緣上前后移動約肱骨頭直徑的50%。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附于肱骨，選用的頭型號應使外旋達到滿意的程度。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

7.檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊-邊或端-端縫合來修復。多數(shù)肩袖撕裂，通過肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能進行充分游離，可將肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上轉移來閉合缺損。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

8.在肱骨上鉆孔，并預置肩袖縫合線。老年人常規(guī)用骨水泥來固定人工肱骨頭，青壯年肱骨近端骨質良好可做緊壓配合（press-fit）固定，屈肘，以肱骨內、外上髁平面作參照，使肱骨頭假體后傾30°～40°，或使人工肱骨頭柄上的固定翼恰位于肱二頭肌間溝的后方，以此來保證人工肱骨頭后傾。在中立位，肱骨頭應指向肩關節(jié)盂，并稍高出大結節(jié)。第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

9.肩關節(jié)復位。檢查肩關節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，上臂置于中立位，人工肱骨頭應指向肩胛盂中心。如傾斜角適當，上臂應可外旋90°而無脫位或半脫位。牽引上臂，以檢驗三角肌張力。徹底沖洗關節(jié)腔。10.縫合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動度。由于病變影響，肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連。修復前，應松解粘連。一般僅修復肩胛下肌，不縫合關節(jié)囊。如肩胛下肌攣縮可行Z形延長?？p合肩袖時，應將上臂外旋40°，用不吸收縫線閉合肩袖間隙，內翻縫合，使肩峰下間隙無線結。安置負壓引流管，縫合胸大肌三角肌間隙。閉合切口。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三術中注意要點

除與其他人工關節(jié)置換手術一樣，嚴格無菌技術、脈沖沖洗創(chuàng)口、安置負壓引流等外，一定要認識到術后肩關節(jié)功能在很大程度上取決于肩袖、三角肌等軟組織結構。這一觀點應貫徹于手術中。包括盡可能避免游離三角肌，牽拉時，要將三角肌、肩胛下肌保護好，以期術后盡早恢復功能。肩胛下肌攣縮需延長，以克服外旋障礙。對肩袖撕裂要進行修補，注意保護腋神經。人工肩胛盂安放在中立位，不得有傾斜，其背部與肩胛骨要緊密接觸，注意骨水泥應用技術，減少肩胛盂假體松動。肱骨頭截除高度、角度（包括與縱軸的夾角及后傾角）要準確，以維持肩周結構的正常張力。當病變廣泛時，不要忽略肩鎖關節(jié)結構的處理。第28頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三術后處理1.靜脈應用抗生素。2.負壓引流管視引流量于3d內拔除。3.用三