直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療

關(guān)于直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢巨創(chuàng)

Greatsurgeon,greatincision腹腔鏡膽囊腹腔鏡胰十二指腸微創(chuàng)多孔單孔NOTES腔鏡機器人無創(chuàng)“自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療肝硬化”第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科發(fā)展歷程1901.GerogeKelling：空氣造氣腹，“Koelioskopic”(體腔鏡)觀察狗的腹腔1910.H.CJacobaeus：用腔鏡觀察患者的腹腔1918.O.Goetze：設(shè)計自動氣腹針1929.HenizKalk：設(shè)計135°視角的內(nèi)窺鏡，運用雙套管針穿刺技術(shù)1934.JohnRuddok：設(shè)計帶有活檢鉗及單極電凝的腹腔鏡系統(tǒng)1938.Veress：設(shè)計彈簧氣腹針1952.Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纖維照明裝置1952.Hopkins:設(shè)計柱狀石英腹腔鏡1960.KkustSemm:設(shè)計自動氣腹機1987.PhillipeMouret:完成世界上首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991.茍祖武等完成我國首例報道電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)1994.機器人手臂用于腹腔鏡手術(shù)1995.腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組成立1996.腹腔鏡手術(shù)第一次通過因特網(wǎng)進行第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科發(fā)展歷程1987年，首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1989年，腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)1991年，腹腔鏡下疝修補術(shù)1991年，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)1992年，腹腔鏡下胃部分切除術(shù)1992年，首例腹腔鏡手助胰十二指腸切除術(shù)1994年，全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)1996年，首例腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)（胰島素瘤）2003年，首例機器人胰十二指腸切除術(shù)第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀診斷→治療（100年）簡單→復(fù)雜（手術(shù)禁區(qū)的突破）（10年）低級→高級（機器人手術(shù)）（10年）第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀腹腔鏡無孔不入

自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)NOTES

經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)TU-LESS只要技術(shù)行，腹腔鏡無所不能！嚴重粘連血管重建腔鏡皆為可能！放療術(shù)后第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三外科學進入微創(chuàng)時代！現(xiàn)階段，幾乎所有的普外科手術(shù)均可通過腹腔鏡來完成！第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡優(yōu)缺點放大視野、多角度、高清晰、對解剖層面判斷準確、有利于精細解剖血管及淋巴結(jié)清掃缺乏整體視野、喪失手的觸覺CO2潴留腫瘤播散（氣腹機煙囪效應(yīng)）√×第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三如何在直腸癌根治手術(shù)中發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢，彌補腹腔鏡的劣勢呢彌補方法更詳盡的解剖學知識第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡缺乏整體視野，如何順利解剖及根部離斷相關(guān)的血管技巧重視腔鏡下容易辨認的解剖標志，利用變異少，較恒定的血管或解剖結(jié)構(gòu)來追蹤辨認需要處理的血管第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三合理手術(shù)入路，正確外科解剖間隙第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三直腸周圍間隙第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)采用中間入路主刀與助手之間的相互牽拉對暴露間隙非常重要第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三血管自根部切斷并清掃淋巴第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三起源

腹主動脈腸系膜下動脈第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三定位

L3椎體或椎間盤主動脈分叉頭側(cè)4cm特殊的外觀左側(cè)Toldt’s間隙腸系膜下動脈生殖血管輸尿管髂總動脈腸系膜下動脈第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三定位末段不與動脈伴行十二指腸空腸襞胰尾腸系膜下靜脈第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三血管根部淋巴結(jié)清掃第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三保護自主神經(jīng)第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三盆腔自主神經(jīng)腹下神經(jīng)第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三保證手術(shù)在正確的外科間隙中操作是保護自主神經(jīng)的最基本和最重要的方法在腹腔鏡開展初期可采用以下方法有利于自主神經(jīng)的保護第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三距根部1cm離斷腸系膜下動脈，生殖血管與輸尿管交叉處離斷腸系膜下靜脈，便于保護自主神經(jīng)腸系膜下動脈腸系膜下叢第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三在Toldt’s間隙和直腸后間隙游離直腸至肛提肌平面，然后打開直腸前及側(cè)腹膜第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三使直腸側(cè)韌帶呈橋狀架于直腸和盆壁之間，后切斷直腸側(cè)韌帶，便于保護自主神經(jīng)盆從第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹下神經(jīng)骶骨岬第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三消化道重建注意切割閉合器離段腸管方向盡量與直腸縱軸垂直吻合器盡量靠近腸管切割線穿出盡量選擇口徑大的吻合器以保證切割吻合完全低位直腸癌切割閉合遠端腸管時可請助手向上推頂患者肛門可大大減少操作難度第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈的低位直腸癌保肛根治術(shù)目前腹腔鏡直腸手術(shù)中對腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)清掃已成為規(guī)范。常規(guī)需自血管根部離斷腸系膜下動脈、左結(jié)腸動脈以保證淋巴結(jié)清掃徹底。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三但中結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈之間吻合不良者約占1/3，無吻合者約占7%（Griffiths點）。

摘自：陳俊青，徐惠錦.保留肛門的直腸癌根治切除術(shù)[J].胃腸癌手術(shù)學（第二版）,2008:343-352.第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三日本學者發(fā)現(xiàn)直腸癌保肛手術(shù)中保留左結(jié)腸動脈與不保留左結(jié)腸動脈相比可以明顯增加吻合口血供。第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三適用于：體重指數(shù)小于25Kg/M2腫瘤小于4cm腫瘤距肛緣4-6cm第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)點降低手術(shù)操作難度確保足夠的腫瘤下切緣降低手術(shù)費用第33頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三CLASSICTrial-RectalCancerJayneDG,etal.BritishJournalofSurgery2010;9