社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療

關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎(communityacqUired

pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺

實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三CAP的臨床診斷依據(jù)5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移以下1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

CAP的病原學診斷

痰標本的采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液)標本進行檢查的陽性率可能更高。痰標本的送檢：盡快送檢，不得>2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應在<24h處理。

第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三痰標本實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，多核白細胞>25個／低倍視野，或二者比例<l：2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值

第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三血清學標本的采集:采集間隔2—4周急性期

及恢復期的雙份血清標本，主要用于非典型病原

體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定

第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三檢測結(jié)果診斷意義的判斷

確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU／mL(半定量培養(yǎng)++)，BALF（支氣管肺泡灌洗液)標本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈≥4倍變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈≥4倍變

化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)

第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③＜3天多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗

體滴度≥1：16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1：320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：l024

第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；

第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實體腫瘤或血液病CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價

住院治療標準滿足下列標準之一，尤其是≥2種時，建議住院治療。1.年齡≥65歲。2.存在以下基礎疾病或相關(guān)因素之一：第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三3.存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min脈搏≥120次/min動脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識障礙存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三4.

存在以下實驗室和影像學異常之一：呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血漿白蛋白<25g/L有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三重癥肺炎診斷標準

現(xiàn)下列征象中≥l項者，可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：①意識障礙。②呼吸頻率≥30次／min。Pa02<60mmHg，Pa02／Fi02<300，需行機械通氣治療。④動脈收縮壓<90mmHg。⑤并發(fā)膿毒性休克。⑥胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院<48h病變擴大≥50％。⑦少尿：尿量<20mL／h，或<80mL／4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議

我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。

第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三幾點說明和注意事項：①對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。②我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20％左右，青霉素中介水平(MIC：

0.1-1.0mg／L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉

素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，

1次／4-6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時

應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾

酮類或萬古霉素。第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

③我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍>60％，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。④支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。

第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三⑤疑有吸入因素時，應優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦鈉、阿莫西林／克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。⑥對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應用抗病毒治療。第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三⑦對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后<4h使用，以提高療

效，降低病死率，縮短住院時間。

第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三⑧抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至

患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠

假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組

織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程

≥2周。對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支

原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14d，軍

團菌屬感染的療程建議為10-21d。⑨重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌引流亦十分重要。

第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握

初始治療后48～72h應對病情和診斷進行評價有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復和胸部x線所示病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。

第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下①藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復病原學檢查。②特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。

第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三③出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、迂徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應進一步檢查和確認，進行相應處理。④CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。

第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三出院標準

有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外)：①體溫正常>24h。②平靜時心率≤100次／min。③平靜時呼吸≤24次／min。④收縮壓≥90mmHg。⑤不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。⑥可以接受