心臟檢查-成教專升本

心臟檢查

（CardiacExamination）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科

陳曉彬第一頁，共九十七頁。整理課件心

臟

檢

查視診(Inspection)觸診(chùzhěn)

(Palpation)叩診(Percussion)聽診(Auscultation)

第二頁，共九十七頁。整理課件

注意事項(xiàng)1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部；2、環(huán)境要安靜，溫暖；3、手法(shǒufǎ)要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄；4、要關(guān)心、體貼病人。第三頁，共九十七頁。整理課件一、心臟(xīnzàng)視診（Inspection）胸廓畸形心尖搏動(bódòng)心臟前區(qū)搏動第四頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)視診（Inspection）（一）、心前區(qū)隆起(lónɡqǐ)與凹陷

1、右室大：先心病，兒童時期風(fēng)心病

2、大量心包積液：心前區(qū)飽滿

3、雞胸和漏斗胸第五頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)視診（二）心尖搏動（apicalimpulse）心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動。1、正常心尖搏動位置(wèizhi)：胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處范圍：直徑2.0-2.5cm.

強(qiáng)度：可見第六頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)視診2、心尖搏動的改變：（1）位置改變：

1）體位、體形(tǐxíng)：

2）心臟疾病：左室大--左下移位，右室大--左移左右室大--左下移位右位心—右側(cè)

3）縱隔移位：

4）橫膈移位：第七頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)視診（2）心尖搏動強(qiáng)度、范圍變化(biànhuà)1）生理?xiàng)l件下：增強(qiáng)、減弱2）病理?xiàng)l件下：增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢，減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫，

負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、右室明顯肥大。第八頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)視診（三）心前區(qū)搏動

1、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大(féidà)；

2、劍突下搏動：右室肥大，腹主動脈瘤；

3、心底部波動：

胸骨右緣第2肋間：升主動脈瘤；

胸骨左緣第2肋間：肺動脈擴(kuò)張或高壓第九頁，共九十七頁。整理課件

二、心臟(xīnzàng)觸診（palpation）心尖搏動及心前區(qū)波動震顫心包(xīnbāo)摩擦感第十頁，共九十七頁。整理課件

心臟(xīnzàng)觸診（palpation）（一）心尖(xīnjiān)搏動及心前區(qū)搏動

1、心尖搏動的位置，強(qiáng)弱和范圍；

2、區(qū)別收縮期、舒張期

3、心前區(qū)異常搏動第十一頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)觸診抬舉性心尖搏動：心尖區(qū)徐緩、有力的波動，并可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始(kāishǐ)，同時心尖搏動范圍增大，為左室肥厚的體征。第十二頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)觸診（二）震顫（thrill）：心臟觸診時手掌(shǒuzhǎng)尺側(cè)或手指指腹感覺到的一種細(xì)小振動感，與在毛喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱“貓喘”。產(chǎn)生機(jī)制系血流通過狹窄的口徑或循異常的方向流動形成漩渦造成瓣膜、血管壁震動傳到胸壁所致。出現(xiàn)震顫提示有器質(zhì)性心臟病。描述：部位、時期意義：器質(zhì)性心臟病第十三頁，共九十七頁。整理課件

震顫(zhènchàn)的意義

部位

時期

意義胸骨左緣2肋間

收縮期PS胸骨右緣2肋間

收縮期AS胸骨左緣3、4肋間

收縮期VSD心尖

收縮期MR心尖

舒張期MS左2肋間鎖骨中線內(nèi)

連續(xù)性PDA第十四頁，共九十七頁。整理課件二、心臟(xīnzàng)觸診

（三）心包摩擦感見于心包炎。部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間；時期：收縮期、舒張期。收縮期更明顯；體位：坐位(zuòwèi)前傾，呼氣末明顯；心包滲液增多，摩擦感消失。第十五頁，共九十七頁。整理課件

三、心臟(xīnzàng)叩診（percussion）叩診內(nèi)容：心臟相對(xiāngduì)濁音界叩診要領(lǐng)：

1、順序：先左后右，由下而上，由外向內(nèi)；

2、手法：坐位時，叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）；仰臥時，叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）；

3、叩診力度適中。第十六頁，共九十七頁。整理課件心臟相對(xiāngduì)濁音界和絕對濁音界第十七頁，共九十七頁。整理課件

叩診(kòuzhěn)（percussion）具體方法：心左界叩診：從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間；心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別(fēnbié)作標(biāo)記。測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。第十八頁，共九十七頁。整理課件叩診(kòuzhěn)（percussion)（一）正常心臟相對(xiāngduì)濁音界（cm）右肋間左----------------------------------------------2-3二2-32-3三3.5-4.53-4四5-6

五7-9-----------------------------------------------左鎖骨(suǒgǔ)中線距前正中線8-10cm第十九頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)叩診（二）心濁音界的改變1、心臟(xīnzàng)本身因素：（1）左室大--心左界向左下擴(kuò)大，靴形心；（2）右室大--心界向左右擴(kuò)大，向左明顯；（3）雙室大--心界兩側(cè)擴(kuò)大，左界向下擴(kuò)大，普大心；（4）左房及肺動脈擴(kuò)大--梨形心；（5）心包積液--燒瓶心(坐位)，球形心（臥位）。第二十頁，共九十七頁。整理課件主動脈型心(xíngxīn)（靴形心）第二十一頁，共九十七頁。整理課件二尖瓣型心(xíngxīn)（梨形心）第二十二頁，共九十七頁。整理課件燒瓶(shāopíng)心形坐位時呈三角(sānjiǎo)燒瓶形，臥位時心底部濁音增寬；見于心包積液第二十三頁，共九十七頁。整理課件普大心左右心室(xīnshì)都增大，見于擴(kuò)張型心肌病等第二十四頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)叩診2、心外因素(yīnsù)（1）大量胸腔積液、積氣--健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不出；（2）肺實(shí)變、腫瘤--如與心界重疊，則心界叩不出；（3）肺氣腫--心濁音變小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤--膈肌升高，心臟橫位，叩診時心界擴(kuò)大。第二十五頁，共九十七頁。整理課件四、聽診(tīngzhěn)第二十六頁，共九十七頁。26整理課件心臟(xīnzàng)聽診

※注意事項(xiàng)1、聽診心臟時，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。2、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床(bìngchuáng)的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(在病人情況允許時）第二十七頁，共九十七頁。整理課件心臟瓣膜(bànmó)聽診區(qū)

1、二尖瓣區(qū)：位于心尖部，通常(tōngcháng)應(yīng)選擇心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)。2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3助間。主動脈辨關(guān)閉不全時舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清晰。此處又稱Erb區(qū)。

5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。第二十八頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)瓣膜聽診區(qū)瓣膜(bànmó)聽診區(qū)不是瓣膜(bànmó)在胸壁上的投影聽診順序：從心尖(xīnjiān)區(qū)開始，按逆時針方向進(jìn)行第二十九頁，共九十七頁。整理課件聽診(tīngzhěn)內(nèi)容㈠、心率㈡、心律㈢、心音㈣、額外心音㈤、雜音(záyīn)㈥、心包摩擦音第三十頁，共九十七頁。整理課件一、心率（HeartRate）

指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖(xīnjiān)部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min，大多數(shù)為70一80次／min，女性稍快。3歲以下兒童多在100次／min以上。老年人多偏慢成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，稱為心動過速。心率低于60次／min稱為心動過緩。第三十一頁，共九十七頁。整理課件二、心律（CardiacRhythm)指心臟跳動的節(jié)律(jiélǜ)。正常成人心律規(guī)整青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時心率增快．呼氣時心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常較常見的是期前收縮和心房顫動。第三十二頁，共九十七頁。整理課件房顫的聽診(tīngzhěn)持點(diǎn)①心律絕對不規(guī)則②第一心音(xīnyīn)強(qiáng)弱不等③脈搏短絀（同時計(jì)數(shù)，脈率少于心率）第三十三頁，共九十七頁。整理課件期前收縮(shōusuō)期前收縮---在規(guī)則(guīzé)心律的基礎(chǔ)上,突然提前出現(xiàn)一次心跳,其后有一較長間歇.期前收縮可規(guī)律出現(xiàn),形成聯(lián)律:每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮---二聯(lián)律兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮---三聯(lián)律.第三十四頁，共九十七頁。整理課件三、心音心臟收縮(shōusuō)、舒張時一般可聽到兩個不同性質(zhì)的聲音：S1,S2；心音圖發(fā)現(xiàn)有四個,按出現(xiàn)順序稱:S1、S2、S3、S4；兒童或青少年有時可聽到S3,一般聽不到S4,如聽到則屬病理性。第三十五頁，共九十七頁。整理課件第一(dìyī)心音：S1S1特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍、強(qiáng)度較響、歷時較長（0.1秒）組成：1.二尖瓣關(guān)閉：第二部分

2.三尖瓣關(guān)閉：第三部分

3.主動脈瓣和肺動脈瓣開放S1以心尖部最清楚，與心尖搏動

同時(tóngshí)出現(xiàn)

意義：心室收縮期的開始第三十六頁，共九十七頁。整理課件第二(dìèr)心音：S2S2出現(xiàn)在心室(xīnshì)的等容舒張期,即心室的舒張期開始由四種成分組成：

1.主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉：第二部分

2.心肌舒張

3.房室瓣開放

4.血液在心腔內(nèi)流動第三十七頁，共九十七頁。整理課件S2的特點(diǎn)(tèdiǎn)1.音調(diào)較高而清脆；2.歷時較短,約0.08秒；3.強(qiáng)度較S1低；4.在心尖搏動之后出現(xiàn),標(biāo)志心室的舒張(shūzhāng)期開始5.心底部最響第三十八頁，共九十七頁。整理課件S1與S2的鑒別(jiànbié)

S1 S2

聽診部位(bùwèi) 心尖部 心底部 音調(diào) 低 高 強(qiáng)度 強(qiáng) 較S1弱 持續(xù)時間長,0.1秒 短,0.08秒 性質(zhì) 較鈍 清脆 與心尖搏一致 稍后 動的關(guān)系第三十九頁，共九十七頁。整理課件第三(dìsān)心音：S3S3產(chǎn)生的機(jī)制：

心室快速充盈(chōngyíng)末期血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動致。第四十頁，共九十七頁。整理課件S3的特點(diǎn)(tèdiǎn)1.發(fā)生(fāshēng)于舒張?jiān)缙谂c中期交界處,S2后0.12-0.18秒2.音調(diào)低鈍,持續(xù)時間短(0.04秒),強(qiáng)度弱。

3.在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位呼氣末較清楚。4.正常情況只在兒童和青少年中聽到.第四十一頁，共九十七頁。整理課件S4產(chǎn)生的機(jī)制：心室舒張末期,心室順應(yīng)性下降,心房阻力升高，心房肌用力收縮使房室瓣(瓣膜(bànmó)、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌緊張)產(chǎn)生的振動。第四心音(xīnyīn)：S4第四十二頁，共九十七頁。整理課件S4的特點(diǎn)(tèdiǎn)1.發(fā)生于舒張末期,在S1前0.1秒.2.低調(diào)(dīdiào),沉濁而弱.3.心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯4.40歲以后有時可聽到,提示左室順應(yīng)性下降.第四十三頁，共九十七頁。整理課件心音的改變有:

強(qiáng)度的改變心音分裂(fēnliè)

心音性質(zhì)的改變心音(xīnyīn)的改變及其臨床意義

第四十四頁，共九十七頁。整理課件1.兒童,胸壁薄:S1增強(qiáng)2.發(fā)熱、甲亢、貧血、運(yùn)動(yùndòng)

:舒張期短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強(qiáng)3.二尖瓣狹窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收縮時間短,

左室壓上升迅速,關(guān)閉速率快→S1增強(qiáng)S1增強(qiáng)第四十五頁，共九十七頁。整理課件4.完全性房室分離(fēnlí)

:心房和心室同時收縮→S1響亮,稱大炮音5.P–R間期縮短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強(qiáng)6.左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強(qiáng)S1增強(qiáng)第四十六頁，共九十七頁。整理課件S1減弱

胖、胸壁厚、胸腔積液、肺氣腫、氣胸、心包(xīnbāo)積液→S1↓二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈關(guān)閉不全:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓P–R延長:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收縮力↓→

S1↓第四十七頁，共九十七頁。整理課件影響S2強(qiáng)度(qiángdù)的主要因素主動脈、肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的完整性和彈性S2有兩個主要成分，主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2）；A2通常(tōngcháng)在主動脈瓣聽診區(qū)最清楚P2在肺動脈瓣聽診區(qū)清楚第四十八頁，共九十七頁。整理課件S2增強(qiáng)

A2增強(qiáng)

---由于主動脈內(nèi)壓力增高(zēnggāo)所致，見于高血壓、動脈粥樣硬化。P2增強(qiáng)

---由于肺動脈內(nèi)壓力增高所致，見于二狹、二閉、左心衰、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、肺心病。第四十九頁，共九十七頁。整理課件心音(xīnyīn)性質(zhì)改變：單音律：急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病，心肌嚴(yán)重受損，S1失去原有的低鈍性質(zhì)，S2與S1相似并減弱，形成單音律。胎心律：當(dāng)有心率增快，舒張期縮短，幾乎與收縮期相等，極似鐘擺之“di.da”聲，稱鐘擺律或胎心律（因此音調(diào)常見于胎兒心音(xīnyīn)故又稱胎心律）。提示病情嚴(yán)重。第五十頁，共九十七頁。整理課件心音(xīnyīn)分裂：

定義：S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。正常生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時二個房室瓣與二個半月(bànyuè)瓣的關(guān)閉并非絕對同步：三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02–0.03s.肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03s.通常上述時間差不能被人耳分辨,聽診仍為一個聲音.第五十一頁，共九十七頁。整理課件

S1分裂(fēnliè)：

S1主要由二

尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生(chǎnshēng),三尖瓣較二

尖瓣后0.02–0.03s關(guān)閉,如果關(guān)閉時間延遲>0.04s即可聽到S1分裂.第五十二頁，共九十七頁。整理課件S1分裂(fēnliè)意義

S1分裂常見于心電活動延遲或機(jī)械活動延遲,是三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣,在心尖或胸骨左下緣可聞及.心電活動延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動延遲：見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房(xīnfáng)粘液瘤等.三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉明顯延遲以至S1分裂.第五十三頁，共九十七頁。整理課件S2分裂(fēnliè)

S2主要由主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生,肺動脈瓣遲于主動脈瓣關(guān)閉約0.03s,當(dāng)關(guān)閉時間(shíjiān)延遲

>0.035s時即可聽到S2分裂.S2分裂較常見:生理性分裂，通常分裂，固定分裂，逆分裂(又稱反常分裂)第五十四頁，共九十七頁。整理課件心音(xīnyīn)分裂

通常分裂臨床上最常見的S2分裂.凡是引起肺動脈壓增高、右心負(fù)荷加重,右室排血時間延長的疾病均可引起肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂。完全性右束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。凡是引起左室排血時間縮短,主動脈瓣提前關(guān)閉的疾病均可引起S2分裂。二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。第五十五頁，共九十七頁。整理課件心音(xīnyīn)分裂固定分裂：S2分裂不受呼氣、吸氣的影響,呼氣、吸氣均有分裂,見于先天性心臟病房間隔缺損.吸氣→胸腔負(fù)壓↑→回心血↑→右室排血延長→肺動脈瓣關(guān)閉明顯(míngxiǎn)延遲→S2分裂;呼氣→肺回縮→肺靜脈回左心血↑→左心血→房間隔缺損→右心→右心血↑→肺動脈瓣關(guān)閉仍延遲→S2分裂第五十六頁，共九十七頁。整理課件心音(xīnyīn)分裂逆分裂(又稱反常(fǎncháng)分裂)少見.正常是主動脈瓣關(guān)閉在肺動脈瓣關(guān)閉之前,S2逆分裂是指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣,吸氣時無分裂而呼氣時分裂.見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,主動脈瓣狹窄或重度高血壓.第五十七頁，共九十七頁。整理課件四.額外(éwài)心音(附加音)

指正常心音之外聽到的附加(fùjiā)心音.與心臟雜音不同,其與心音不連續(xù),一般較短促.多數(shù)為病理性.根據(jù)其出現(xiàn)的時限不同,可分為:舒張期附加音:奔馬律,開瓣音,心包扣擊音,腫瘤撲落音收縮期附加音:喀喇音醫(yī)源性附加音第五十八頁，共九十七頁。整理課件奔馬律

在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音,當(dāng)心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,故稱奔馬(bēnmǎ)律.按其出現(xiàn)時間的早晚可分三種:舒張?jiān)缙诒捡R律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律(包括舒張期四音律)第五十九頁，共九十七頁。整理課件舒張?jiān)缙诒捡R律

最為常見(chánɡjiàn),是病理性

S3,又稱室性奔馬律.發(fā)生機(jī)制:在心臟有病變時,由于心肌衰弱→心室舒張期負(fù)荷過重→心肌張力減退與順應(yīng)性↓→舒張?jiān)缙谘撼溆氖冶谡駝赢a(chǎn)生的音響→舒張?jiān)缙诒捡R律.第六十頁，共九十七頁。整理課件臨床意義:心室充盈壓、心房壓、肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)楔嵌壓↑---心臟指數(shù)及射血分?jǐn)?shù)↓(心功能降低),其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病.

按其不同來源可分左室奔馬律和右室奔馬律,以左室奔馬律占多數(shù).第六十一頁，共九十七頁。整理課件

舒張?jiān)缙诒捡R律特點(diǎn):1.時期---發(fā)生在舒張?jiān)缙谂c中期交接時2.音調(diào)---短促、低調(diào)(dīdiào)、強(qiáng)度弱的附加音3.心率常在100次/分以上4.常發(fā)生在一些嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病:心肌梗死、心肌病、重癥心肌炎、心力衰竭5.預(yù)后差6.左室奔馬律在心尖或內(nèi)側(cè)易聽到,呼器末明顯,左側(cè)臥位增強(qiáng);右室奔馬律在劍突下或胸骨右緣第5肋間易聽到第六十二頁，共九十七頁。整理課件S3和病理性S3的鑒別(jiànbié)

S3 病理性S3

年齡青少年兒童多見任何年齡 病史健康人 有嚴(yán)重(yánzhòng)的器質(zhì)性心臟病史心率 正常 常>100次/分 與S2的關(guān)系 距S2較近 距S2較遠(yuǎn)，三個心音間隔大致相等 與體位的關(guān)系坐位或立位消失 不受影響 預(yù)后 良好 預(yù)后不良 第六十三頁，共九十七頁。整理課件舒張(shūzhāng)晚期奔馬律又稱收縮前期奔馬律,房性奔馬律,病理性S4.發(fā)生機(jī)制:由于心室舒張末期壓力↑或順應(yīng)性減退,以至心房為克服心室的充盈(chōngyíng)阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音.第六十四頁，共九十七頁。整理課件特點(diǎn):1.發(fā)生在舒張(shūzhāng)晚期,S1前0.1秒,距S2較遠(yuǎn)2.聽診音調(diào)低鈍,強(qiáng)度較弱.3.部位:心尖內(nèi)側(cè)最清楚4.預(yù)后較好臨床意義:多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病:高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠心病第六十五頁，共九十七頁。整理課件重疊型奔馬律

如果心肌病變嚴(yán)重,同時又有房性和室性奔馬律存在,就形成舒張(shūzhāng)期四音律.常見于心肌病或心力衰竭.第六十六頁，共九十七頁。整理課件開瓣音(又稱二尖瓣開放(kāifàng)拍擊音)

發(fā)生機(jī)制(jīzhì):二尖瓣狹窄時，舒張?jiān)缙谘鹤宰笮姆垦杆倭魅胱笮氖?，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所至瓣葉振動引起的拍擊樣聲音．特點(diǎn):高調(diào)、短促而響亮、清脆、呈拍擊樣．臨床意義：可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考指標(biāo)．第六十七頁，共九十七頁。整理課件心包扣擊音

發(fā)生機(jī)制:為縮窄性心包炎時，舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆?，由于心包增厚，阻礙心室舒張以至心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音．特點(diǎn):在Ｓ２后０.１秒出現(xiàn)中頻(zhōngpín)較響而短促的附加音在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到第六十八頁，共九十七頁。整理課件腫瘤撲落音:見于心房粘液瘤患者發(fā)生機(jī)制(jīzhì):為粘液瘤在舒張期隨血液進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所至．特點(diǎn):在Ｓ２后約０.０８－０.１２秒;音調(diào)低、短促、清脆;隨體位改變而改變在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第３、４肋間聽到第六十九頁，共九十七頁。整理課件喀喇音

心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音,收縮期額外心音稱收縮期噴射音,又稱收縮期喀喇音.根據(jù)出現(xiàn)的時限可分為:收縮早期喀喇音中、晚期(wǎnqī)喀喇音臨床意義相對較小.第七十頁，共九十七頁。整理課件由于心血管病治療技術(shù)(jìshù)的發(fā)展，人工器材的置入心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見的主要有：1. 人工瓣膜替換術(shù)后額外心音:2.安裝人工心臟起搏器后額外音：醫(yī)源性附加音

第七十一頁，共九十七頁。整理課件五.心臟(xīnzàng)雜音

心臟雜音是指在心音與額外心音之外,由于血流加速、異常血流通道、血流管徑異常及血粘度改變,在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流,沖擊室壁、瓣膜或血管壁,使振動所產(chǎn)生的異常聲音.雜音的特點(diǎn):持續(xù)時間長性質(zhì)特異,可與心音分開或連續(xù),甚至掩蓋(yǎngài)心音對某些心臟病的診斷有重要意義.第七十二頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

聽診的要點(diǎn):部位、時期、性質(zhì)(xìngzhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)與體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系第七十三頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

1.部位雜音最響部位常與病變部位有關(guān);雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律,也受血流方向和介質(zhì)影響;一般認(rèn)為雜音在某瓣膜(bànmó)聽診區(qū)最響提示該瓣膜(bànmó)有病變.第七十四頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

心尖(xīnjiān)區(qū)二尖瓣病變?nèi)獍陞^(qū)三尖瓣病變主A瓣區(qū)主A瓣病變肺A瓣區(qū)肺A瓣病變胸骨左緣3、4肋間SM雜音室缺胸骨左緣2、3肋間連續(xù)雜音A導(dǎo)管未閉第七十五頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

2.時期不同時期的雜音反映不同的病變.根據(jù)雜音出現(xiàn)(chūxiàn)在心動周期的不同時期,雜音可分為:

收縮期雜音舒張期雜音連續(xù)性雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音稱雙期雜音.第七十六頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

根據(jù)雜音在收縮期或舒張(shūzhāng)期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期或全期雜音.第七十七頁，共九十七頁。整理課件心尖區(qū)二尖瓣:SM雜音→二閉

DM雜音→二狹三尖瓣區(qū)三尖瓣:SM雜音→三閉

DM雜音→三狹主A瓣區(qū)主A瓣:SM雜音→主狹

DM雜音→主閉肺A瓣區(qū)肺A瓣:SM雜音→肺狹

DM雜音→肺閉胸骨(xiōnggǔ)左緣3、4肋間:SM雜音→室缺胸骨左緣2、3肋間:連續(xù)雜音→A導(dǎo)管未閉第七十八頁，共九十七頁。整理課件心臟雜音(záyīn)性質(zhì)

雜音的音色可形容為:吹風(fēng)樣----高調(diào)滾筒樣---低調(diào)隆隆樣----低調(diào)海鷗鳴---高調(diào)噴射(pēnshè)樣----高調(diào)音樂樣---高調(diào)嘆氣樣----高調(diào)機(jī)器樣---高調(diào)雷鳴樣---低調(diào)第七十九頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音強(qiáng)度

指雜音的響度及其在心動周期中的變化.雜音的強(qiáng)度取決于:⑴瓣膜狹窄程度;⑵血流速度；⑶病變部位兩側(cè)的壓力階差;⑷心肌(xīnjī)收縮力收縮期雜音的強(qiáng)度按Levine6級分級法分為6級,一般認(rèn)為3/6級或以上多為器質(zhì)性病變.第八十頁，共九十七頁。整理課件雜音強(qiáng)度分級級別響度(xiǎnɡdù)時限放射特點(diǎn)震顫

1最輕短促無需仔細(xì)聽無

2輕稍短無易聽到無

3中度稍長可有不注意也可聽到,粗無

4響亮長,全SM

有粗糙,響亮有

5響亮長向四周更粗糙響亮有

6最響長有聽診器離胸壁一定距離能聽到強(qiáng)烈 第八十一頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

5.傳導(dǎo)雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律,受血流方向和周圍組織的影響;一般一定的雜音向一定部位傳導(dǎo),故根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向,可判斷雜音的來源及其病理意義:主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)在主動脈瓣區(qū)可聽到收縮期噴射性雜音,向右頸部傳導(dǎo)---收縮期血液從左室流入主動脈,血流方向指向右上方,雜音是沿血流方向傳導(dǎo).第八十二頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

肺動脈瓣狹窄在心底聽到收縮期噴射性雜音,如為先天性的肺動脈瓣狹窄,雜音較響,向周圍放射,如為功能性的,雜音較輕,向3肋間放射.主動脈瓣關(guān)閉不全時,在主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期嘆氣樣雜音,有時(yǒushí)可向心尖傳導(dǎo):舒張期由于主動脈瓣關(guān)閉不全→血液從主動脈返流至左心室→血流方向是右上向左下→雜音是沿血流方向傳導(dǎo).第八十三頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

二尖瓣關(guān)閉不全---可在心尖聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音,可向左腋下傳導(dǎo),嚴(yán)重的可傳導(dǎo)致左肩胛區(qū).二尖瓣關(guān)閉不全→血液(xuèyè)從左室返流→左房在左肩胛區(qū)聽到雜音是血流傳導(dǎo)(左房在左后上方);在向左腋下聽到雜音是雜音延組織傳導(dǎo)(心臟前方是右室掩蓋,左室在左下方).二尖瓣狹窄---可在心尖聽到舒張期隆隆樣雜音,放射不遠(yuǎn),較局限.第八十四頁，共九十七頁。整理課件

6.與體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系經(jīng)體位改變、運(yùn)動或深吸氣、呼氣及屏氣等動作可使某些雜音增強(qiáng)(zēngqiáng)或減弱,有助于雜音的判別.(1).體位二狹---左側(cè)臥位--心尖貼近胸壁---雜音↑主閉---前傾位---心臟貼近胸壁---雜音↑二閉、三閉、肺閉--仰臥位--反流--雜音↑第八十五頁，共九十七頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音

迅速改變體位--血液分布和回心血量的改變也可影響雜音(záyīn)的強(qiáng)度從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，使二閉、三閉、主閉、肺狹、肺閉的雜音減輕;而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng)。第八十六頁，共九十七頁。整理課件(2)呼吸呼吸可使左、右心室排血量及心臟位置改變而影響雜音的響度;深吸氣時--胸腔負(fù)壓↑--回心血量↑--與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)(如三狹、三閉、肺狹、肺閉)深呼氣時---肺回縮---回到左心的血量↑--來自左心的雜音↑(二狹、二閉、主狹、主閉)實(shí)際上,因左心心肌厚,收縮力強(qiáng),左心系統(tǒng)受呼吸的影響較小.且深呼氣時---胸腔壓力↑--回右心的血量↓--經(jīng)瓣膜產(chǎn)生(chǎnshēng)的雜音一般↓而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng).第八十七頁，共九十七頁。整理課件(3)運(yùn)動運(yùn)動時使心率增快,心搏增強(qiáng),可使雜音增強(qiáng),常用以發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)一些較弱的雜音.二狹病人--運(yùn)動--心率↑--心搏量↑--雜音增強(qiáng)第八十八頁，共九十七頁。整理課件

心臟(xīnzàng)雜音

根據(jù)雜音發(fā)生的時期，雜音可分為三種(sānzhǒnɡ)：收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音器質(zhì)性雜音多見于---收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音功能性雜音多為：收縮期雜音，少數(shù)為舒張期雜音。舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音;而收縮期雜音有功能性雜音和器質(zhì)性雜音，所以收縮期雜音應(yīng)注意鑒別其是功能性雜音還是器質(zhì)性雜音。第八十九頁，共九十七頁。整理課件鑒別要點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性

收縮期生理性和器質(zhì)性雜音(záyīn)的鑒別要點(diǎn)

年齡

兒童、青少年多見 不定

部位

肺動脈瓣區(qū)和或心尖區(qū)不定

性質(zhì)

柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，