無創(chuàng)呼吸機(jī)(1)分解

無創(chuàng)呼吸機(jī)ICU謝喆第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件機(jī)械(jīxiè)通氣的目的目的：

機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

①糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。對(duì)COPD患者達(dá)到(dádào)緩解期水平即可

②糾正低氧血癥：

通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件③降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：

由于(yóuyú)氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。④防止肺不張：

對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件⑤為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：

對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供(tígōng)安全保障。⑥穩(wěn)定胸壁：

在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件無創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)（NPPV）定義：NPPV是指無需(wúxū)建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。優(yōu)點(diǎn)：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院日數(shù)。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件無創(chuàng)通氣(tōngqì)的適應(yīng)證COPD的呼衰重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性(jíxìng)肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件無創(chuàng)通氣(tōngqì)的禁忌證呼吸心跳停止完全不配合(pèihé)伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時(shí)對(duì)面罩材料過敏咳痰無力嚴(yán)重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻竇及中耳炎第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件NPPV禁忌證

呼吸心跳停止完全(wánquán)不配合伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時(shí)對(duì)面罩材料過敏咳痰無力嚴(yán)重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻竇及中耳炎第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件NPPV并發(fā)癥上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍結(jié)膜炎腹脹（包括(bāokuò)急性胃擴(kuò)張）鼻竇炎面罩處皮膚過敏、壓傷、耳廓及根部破潰第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件種類(zhǒnglèi)第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件患者(huànzhě)的教育

與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致(dǎozhì)的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件鼻、面罩(miànzhào)的合理選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適(héshì)往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件鼻、面罩的合理(hélǐ)選擇因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰(miànjiá)旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件鼻、面罩的合理(hélǐ)選擇常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替(jiāotì)使用鼻罩。推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件鼻、面罩的合理(hélǐ)選擇原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合(pèihé)病人

優(yōu)點(diǎn)：保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人

優(yōu)點(diǎn)：漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件體位(tǐwèi)首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚(qīngchu)目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件呼吸機(jī)與患者(huànzhě)的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩(miànzhào)供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件模

式S：自主呼吸模式（呼吸機(jī)與病人的呼吸保持同步）T：時(shí)間控制模式（呼吸機(jī)按照(ànzhào)預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式）CPAP:在自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件模式(móshì)S模式（又稱自主觸發(fā)模式或同步模式）：人通過自己的自主呼吸來控制機(jī)器的工作（吸氣時(shí)機(jī)器提供吸氣壓，呼氣(hūqì)時(shí)機(jī)器提供呼氣(hūqì)壓），機(jī)器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者T模式（又稱被動(dòng)模式或時(shí)間控制模式）：機(jī)器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制人的呼吸，人只能被動(dòng)的跟隨機(jī)器的工作。此模式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件模式(móshì)S/T模式：當(dāng)患者的呼吸(hūxī)頻率高于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在S模式；當(dāng)患者的呼吸(hūxī)頻率低于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在T模式CAPA模式：無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個(gè)較高壓力的呼吸平臺(tái)，讓肺泡充分?jǐn)U張第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A系統(tǒng)(xìtǒng)參數(shù)四大參數(shù)(cānshù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）動(dòng)態(tài)壓力：吸氣壓IPAP：2cmH2O~30cmH2O呼氣壓EPAP：2cmH2O~25cmH2O最大壓差：28cmH2O動(dòng)態(tài)氣流：2cmH2O~20cmH2O壓力下氣流為130升/分鐘呼吸頻率：VPAPIIIST-A具有5-30次/分的呼吸頻率可供醫(yī)生自主選擇第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件參數(shù)(cānshù)調(diào)節(jié)IPAP（吸氣正壓水平）：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強(qiáng)病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況(qíngkuàng)，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧；從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設(shè)置為：10~22cmH2OEPAP(呼氣正壓水平)：增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓作用，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。注：EPAP需≥呼吸機(jī)排氣系統(tǒng)的固有阻力，即≥4~10cmH2O，否則引起重復(fù)吸入，增加死腔量。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件參數(shù)(cānshù)調(diào)節(jié)RISETIME(壓力上升時(shí)間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機(jī)送氣流速的一致性，避免人機(jī)不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時(shí)影響吸入氣體的濃度；一般情況(qíngkuàng)：0.4~0.5秒；太高：氧濃度下降；氣流經(jīng)咽鼓管至耳膜的沖擊力增加，影響耐受性；太低：潮氣量低，不能有效改善通氣，增加死腔量，影響氧合F(頻率):14~16次/分潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件使用(shǐyòng)無創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)生命體征呼吸功能；血?dú)?；血流?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足時(shí)有意義(yìyì)。）心電圖顱內(nèi)壓氣道溫度第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件NPPV常見(chánɡjiàn)不良反應(yīng)及防治方法嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱(mēirè)不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件NPPV常見(chánɡjiàn)不良反應(yīng)及防治方法面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間壓迫引起(yǐnqǐ)。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國(guó)自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國(guó)人面型第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件NPPV常見不良反應(yīng)及防治(fángzhì)方法排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者(huànzhě)通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者(huànzhě)主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者(huànzhě)排痰。NPPV不應(yīng)影響患者(huànzhě)的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件NPPV常見(chánɡjiàn)不良反應(yīng)及防治方法恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持(wéichí)基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件護(hù)理(hùlǐ)措施觀察面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽(késòu)咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;局部皮膚壓傷或破潰（面罩壓迫10%）：給金霉素軟膏或百多綁涂擦3次/天；第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件護(hù)理(hùlǐ)措施胃腸賬氣（人機(jī)不協(xié)調(diào)2%）：正確呼吸、胃腸減壓或肛管排氣口腔護(hù)理(hùlǐ)（慢性病、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、痰液等）：2~3次/天；飲食護(hù)理：多飲水、高蛋白、高熱量、高維生素、低碳水化合物的無刺激性食品；管道護(hù)理：48H更換消毒一次，及時(shí)清除冷凝水，蒸餾水每日更換。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件撤機(jī)指標(biāo)(zhǐbiāo)自主呼吸良好意識(shí)清楚微循環(huán)良好原發(fā)病得到有效(yǒuxiào)控制PaO2﹥60mmHg第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件終末處理(chǔlǐ)管道、濕化瓶：1000ppm有效氯浸泡半小時(shí)后徹底清洗、晾干(liànɡɡàn)呼吸機(jī)：75%的酒精擦洗過濾網(wǎng)：每?jī)芍芮逑匆淮蔚谌?yè)，共四十一頁(yè)。整理課件Leak漏氣VT潮氣量RR呼吸頻率MV每分鐘通氣量ESTPESS呼氣壓力Ramp斜率Tiavg平均時(shí)間Timin吸氣最短時(shí)間TiMax吸氣最長(zhǎng)時(shí)間Summary?詳單Settings③設(shè)置ApplyFactoryDefaults恢復(fù)出廠設(shè)置Mode(STSCPAP)模式IPAP吸氣壓力EPAP呼氣壓力RiseTime上升時(shí)間Frigger(HighMedLow)觸發(fā)靈敏度Cycle周期Mask面罩Humidifier濕化器Tubelength管路長(zhǎng)度第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。整理課件ABFilter細(xì)菌過濾器