膿毒性休克氧代謝、SvO2、乳酸、CVP2017

Septicshock氧攝取和灌注(guànzhù)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。整理課件

內(nèi)容(nèiróng)1.Septicshock的概念2.氧攝取和灌注監(jiān)測(cè)(jiāncè)的指標(biāo)第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。

一、休克(xiūkè)的概念1.定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過(guò)敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官(qìguān)機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。

2.分類心源性休克：15%(50%-80%)

分布性休克:

64%(30%-50%)

梗阻性休克：2%(?)低血容量(róngliàng)性休克：16%（<10%）第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。休克(xiūkè)的概念

VOn(neededVO)表示患者的氧需量，VOo(observedVO)表示患者實(shí)際的氧耗量VOo／VOn<1患者實(shí)際氧耗量比氧需量少，這是休克的真正內(nèi)涵

DOn(neededDO，)表示患者的需要的氧供量，DOo(observedDO)表示患者實(shí)際的氧供量

DOo／DOn<1患者實(shí)際氧供量比需要的氧供量少，這是循環(huán)衰竭(shuāijié)的真正含義。Tissuehypoperfusion?

oxygendebt

?cellularinjury?organdysfunction?death.第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。Septic

shock的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)早期，血管的擴(kuò)張和通透性的改變導(dǎo)致低血容量狀態(tài)容量補(bǔ)充后，表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)即心輸出量正常或增加，外周阻力下降氧輸送不減少，組織的氧攝取(shèqǔ)和利用功能障礙第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。BPCVPLACScv02Pcv-aC02休克的監(jiān)測(cè)(jiāncè)指標(biāo)希望(xīwàng)離疾病更近一點(diǎn)，離真相更近一點(diǎn)第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。《Oxygenextractionandperfusionmarkersinseveresepsisandsepticshock:diagnostic,therapeuticandoutcomeimplications》CurrOpinCritCare2015,21:381–387CONCLUSION

Thehaemodynamicphenotypesofseveresepsisandsepticshockareamultidimensionalinteractionofoxygenextraction(ScvO2),perfusion(lactate)andbloodpressure,whichdistinctlyreflectmortality.第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。ThehaemodynamicphenotypesofseveresepsisandsepticshockOER,oxygenextractionratioCurrOpinCritCare2015,21:381–387第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。二、氧攝取(shèqǔ)和灌注監(jiān)測(cè)的指標(biāo)?

乳酸Lac?靜脈血氧飽和度ScvO2、SvO2?動(dòng)靜脈血二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓差P(v-a)CO2第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。（一）Lac1843年：發(fā)現(xiàn)乳酸和疾病嚴(yán)重性相關(guān)KompanjeEJ,etal.IntensiveCareMed2007;33(11):1966-711976年：確立乳酸分型：A型：低氧、低灌注相關(guān)B型：藥物、炎癥、疾病等WoodsHF,etal.Oxford:BlackwellScientific;19761980s：乳酸穿梭(chuānsuō)：能量轉(zhuǎn)運(yùn)載體—乳酸GladdenLB,etal.JPhysiol2004;558(Pt-1):5-30第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。乳酸(rǔsuān)：糖酵解的中間產(chǎn)物PhilpA,etal.JExpBiol2005;208(Pt24):4561–75第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。乳酸(rǔsuān)升高：預(yù)后不良CritCareMed2009Vol.37,No.5第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。乳酸能夠作為(zuòwéi)復(fù)蘇目標(biāo)低灌注和炎癥反癥是嚴(yán)重感染和感染性休克最主要(zhǔyào)的病理過(guò)程，也是導(dǎo)致乳酸升高的主要(zhǔyào)原因乳酸升高和預(yù)后不良存在相關(guān)乳酸清除率預(yù)后相關(guān)，提高乳酸清除率可改善預(yù)后作為組織代謝中間產(chǎn)物，監(jiān)測(cè)乳酸改變具有重要意義第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。（二）ScvO2、SvO2成年人安靜時(shí)需氧量大約：250ml·min-1.需氧量是指人體為維持某種生理(shēnglǐ)活動(dòng)所需的氧量.第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。氧攝取(shèqǔ)（Oxygenextraction，EO2）EO2=VO2/DO2EO2=(SaO2

-

SvO2)/SaO2當(dāng)SaO2=100%時(shí)：EO2=1-SvO2全身

EO2=1-75%=25%各組織EO2不同，其相應(yīng)(xiāngyīng)之靜脈氧飽和度不同SvO2

=

1

-

EO2第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。ScvO2、SvO2第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。ScvO2、SvO2SvO2：最接近理論的指標(biāo)標(biāo)本：肺動(dòng)脈混合靜脈血代表了經(jīng)過(guò)全身代謝后的最終氧含量可以計(jì)算出總的氧耗量需要S-G導(dǎo)管，操作復(fù)雜，有一定并發(fā)癥ScvO2標(biāo)本：上腔靜脈血，不能代表全身，但可反應(yīng)全身氧需求狀態(tài)僅需上腔靜脈(jìngmài)導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)便可更方便、快捷地應(yīng)用到臨床第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。SvO2的界值PinskyMR,ManceboJ,Appliedphysiologyinintensivecare.

第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。影響(yǐngxiǎng)SvO2的因素75%-+DO2應(yīng)激發(fā)熱(fārè)寒戰(zhàn)躁動(dòng)疼痛呼吸做功VO2CO(心衰、低容量(róngliàng)）Hb（貧血、出血）SaO2（缺氧、呼衰）DO2CO（液體復(fù)蘇、正性肌力）Hb（輸血）SaO2（氧療）VO2低體溫鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉機(jī)械通氣氧攝取（分流、細(xì)胞死亡）第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。ScvO2與SvO2的相關(guān)性

Anesthesiology2005;103:249–57CentralVenousandMixedVenousOxygenSaturationinCriticallyillpatients,Respairation,2001;68279-285第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。低ScvO2的預(yù)后(yùhòu)差多數(shù)（31例/36例）存在休克(xiūkè)的危重患者經(jīng)初期復(fù)蘇至正常生命體征后乳酸繼續(xù)升高(>2mmol/L)，ScvO2仍低于正常(<65%)，提示存在無(wú)氧酵解和氧債。這些患者進(jìn)一步治療后乳酸下降（4.6±3.8to2.6±2.5,p<0.05)，ScvO2升高（52±18to65±13%,p<0.05)ScvO2能作為初期復(fù)蘇后指導(dǎo)休克治療的指標(biāo)ResuscitationofthecriticallyillintheED:responsesofbloodpressure,heartrate,shockindex,centralvenousoxygensaturation,andlactate.AmJEmergMed1996,14:218-225.第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。RiversE,NguyenB,HavstadS,eta1．Earlygoaldirectedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEngJMed,2001,345:1368—1377.進(jìn)行ScvO2監(jiān)測(cè)，達(dá)到EGDT目標(biāo)，可使患者病死率下降16%（46.5%vs30.5%）。低ScvO2的預(yù)后(yùhòu)差第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。感染性休克(xiūkè)高ScvO2的預(yù)后第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。單因素分析(fēnxī)結(jié)果第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。存活(cúnhuó)組與死亡組的ScvO2第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。ScvO2與死亡率

該研究共納入4家醫(yī)院急診科膿毒癥患者619名，按EDGT復(fù)蘇方案治療，據(jù)ScvO2水平分為三組：低ScvO2組(＜70%)、正常(zhèngcháng)ScvO2組(70~89%)、高組(90~100%)。比較住院死亡率并進(jìn)行多因素分析zdx@第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。23%25%31%初始(chūshǐ)ScvO2與死亡率(81/351)(56/223)(14/45)第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)?？偨Y(jié)?ScvO2與SvO2相關(guān)性較好，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映機(jī)體的全身氧代謝狀況?

ScvO2可作為重癥患者病情評(píng)估、預(yù)后判斷的有效(yǒuxiào)參考指標(biāo)?ScvO2可用于重癥患者的治療指導(dǎo)?

ScvO2存在其局限性，不能替代醫(yī)師的臨床綜合判斷第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。乳酸(rǔsuān)和ScvO2Lactateclearancevscentralvenousoxygensaturationasgoalsofearlysepsistherapy:arandomizedclinicaltria

目的：比較分別以乳酸清除率和ScvO2為復(fù)蘇目標(biāo)的治療預(yù)后結(jié)果：兩組住院(zhùyuàn)死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論：以乳酸為復(fù)蘇目標(biāo)的治療策略和同ScvO2樣有效

AlanE,etal.JAMA,2010,303(8):739-746第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。動(dòng)靜脈二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓差（Pcv-aC02）Pcv-aC02：動(dòng)脈血二氧化碳分壓與中心(zhōngxīn)靜脈二氧化碳分壓的差值PcvC02PaC02

Pcv-aC02=PcvC02-PaC02第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。CO2的影響(yǐngxiǎng)因素靜脈血CO2含量組織產(chǎn)生CO2量完成CO2清除(qīngchú)的組織灌注第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。二氧化碳在血中的含量及運(yùn)輸(yùnshū)形式物理(wùlǐ)溶解碳酸氫鹽

與蛋白結(jié)合形成氨甲?；衔锏谌捻?yè)，共四十七頁(yè)。P(v-a)CO2

CO2在組織的產(chǎn)生(chǎnshēng)量(VCO2)=CO2在肺的清除量正常情況下CO2的產(chǎn)生量（VCO2）和全身組織的氧耗量（VO2）是直接相關(guān)的。VCO2=COX(CvCO2-CaCO2)

VCO2=COXKX(PvC02-PaC02)

Pv-aC02=VC02XK/COPCO2與CCO2呈線性關(guān)。Pv-aC02與VCO2呈正比(zhèngbǐ)，與CO呈反比。Pv-aCO2與CO直線性相關(guān)第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。P（v-a）CO2的臨床意義無(wú)組織缺氧(quēyǎnɡ)的情況下

正常的P(v-a)CO2提示心輸出量正?；蛏呱叩腜(v-a)CO2提示心輸出量降低P(v-a)CO2指標(biāo)反映了循環(huán)血流量清除外周組織產(chǎn)生的CO2的能力，可作為(zuòwéi)直接反映流量的指標(biāo)

第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。P（v-a）CO2的臨床意義在組織缺氧的情況下P(v-a)CO2可能正常(zhèngcháng)（<6mmHg），此時(shí)提高心輸出量不是治療的首選措施或者升高（>6mmHg），此時(shí)提示需要提高心輸出量單純P(v-a)CO2---------是流量指標(biāo)(zhǐbiāo)，而不提示組織是否缺氧第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。組織(zǔzhī)缺氧時(shí)P（v-a）CO2的變化組織(zǔzhī)缺氧K值升高(shēnɡɡāo)CO2產(chǎn)生減少P(v-a)CO2=K×VCO2/CO心輸出量（CO)正常或升高CO2清除率升高（↑

↓

↑

）→↓或=P(v-a)CO2的絕對(duì)值不一定代表組織缺氧第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。影響(yǐngxiǎng)VCO2的因素氧耗降低（或增高），組織(zǔzhī)產(chǎn)生的CO2↓（或↑）組織(zǔzhī)缺氧有氧呼吸減少，產(chǎn)生的CO2減少↓↓無(wú)氧呼吸增多，產(chǎn)生的CO2增多↑CO2↓P(cv-a)CO2↓or↑?組織缺氧時(shí)P(v-a)CO2的變化是不恒定的，取決于CO的改變第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。Pcv-aCO2評(píng)估septic

shock患者組織(zǔzhī)灌注水平VAllee等研究提示，高Pcv-aCO2組患者心指數(shù)，6小時(shí)乳酸清除率顯著(xiǎnzhù)降低IntensiveCareMed,2008,34:2218-2225第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。P(v-a)CO2與組織(zǔzhī)缺氧

P(v-a)CO2=VCO2XK/CO

VCO2=R×VO2VO2=CO×C(a-v)O2

P(v-a)CO2/C(a-v)O2=VCO2/VO2P(v-a)CO2增加可以反映(fǎnyìng)無(wú)氧代謝增加，即組織缺氧第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。Pcv-aCO2和P(v-a)CO2C....J等學(xué)者，同時(shí)從動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、中心靜脈取血做血?dú)?xuèqì)分析，比較了Pcv-aCO2和P(v-a)CO2；并研究了兩者與CI的相互關(guān)系，結(jié)果顯示兩者與CI的相關(guān)系數(shù)分別是0.598與0.571，說(shuō)明兩者有很好的相關(guān)性。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。動(dòng)靜脈血二氧化碳分壓差評(píng)價(jià)感染性休克患者疾病嚴(yán)重程度(chéngdù)與預(yù)后目的

探討動(dòng)靜脈血二氧化碳分壓差P(cv-a)CO2判斷感染性休克患者疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后的價(jià)值方法

選取感染性休克患者45例，依據(jù)基線時(shí)P(cv-a)CO2水平將患者分為高P(cv-a)CO2組（≥6mmHg）與低P(cv-a)CO2組（<6mmHg），入組后立即采用早期目標(biāo)(mùbiāo)指導(dǎo)性治療（EGDT），觀察2組患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝、6hEGDT達(dá)標(biāo)率、ICU病死率及28d病死率等。

結(jié)果

與高P(cv-a)CO2組比，低P(cv-a)CO2組患者基線時(shí)心指數(shù)、氧輸送（DO2）、中心靜脈血氧飽和度及24h心指數(shù)、24hDO2較高，乳酸水平［（3.4±2.1）mmol/L比（5.7±4.5）mmol/L］較低（P<0.05），24h序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)分值［（7.8±2.0）分比（9.8±2.0）分］顯著下降（P<0.05），ΔSOFA分值［（0.7±1.8）分比（-0.4±1.1）分］、6hEGDT達(dá)標(biāo)率（83.3%比53.3%）較高（P<0.05），2組患者ICU病死率及28d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論P(yáng)(cv-a)CO2是判斷感染性休克患者組織灌注與疾病嚴(yán)重程度的具有重要意義的臨床指標(biāo)。

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