口腔和面外科病史記錄課件講義

口腔和面外科病史記錄1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)?？谇缓兔嫱饪撇∈酚涗浛谇缓兔嫱饪撇∈酚涗?、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂(lè)?？谇活M面外科病史記錄口腔醫(yī)學(xué)系口腔領(lǐng)面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄,內(nèi)容包括患者發(fā)病、病情演叟、轉(zhuǎn)歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區(qū)?口腔頜面外科病史記錄口腔醫(yī)學(xué)系口腔領(lǐng)面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄,內(nèi)容包括患者發(fā)病、病情演叟、轉(zhuǎn)歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區(qū)?口腔領(lǐng)面外科病史記錄通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等獲得資料進(jìn)行歸納分析,整理形成記錄—病歷書(shū)寫(xiě)病歷的作用醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作的基礎(chǔ)資料健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)2009年12月26日第11屆全國(guó)人大常委會(huì)第12次會(huì)議通過(guò)《侵權(quán)貴任法》,內(nèi)容包括:12章92條第七章醫(yī)療損容貨任11條第58親慶者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)疔機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)口(一)違反法碑、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診疔規(guī)范的規(guī)定口(二)隱匱或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料口(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。病歷書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容要真實(shí)格式要規(guī)范描述用詞精煉恰當(dāng)書(shū)寫(xiě)要全面基本要求●使用藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫(xiě)●病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄●病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí).應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,矦留原記錄浡楚、可辮,并注明修改時(shí)間,修改人僉名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任※一、門(mén)診病史一、門(mén)診病史簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出般情況:姓名、性別、年齡、籍貫、就診時(shí)間重點(diǎn)記述患者主訴和現(xiàn)病史及相關(guān)的鑒別診斷情況包括:主訴、病史、檢査、診斷、處置、醫(yī)師簽名(一)初診記錄1主訴:●簡(jiǎn)單記述患者就診時(shí)訴說(shuō)的主要癥狀;患病部位、主要癥狀、發(fā)病時(shí)間例:1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一月余◆避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)◆避免診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代癥狀◆不超過(guò)20個(gè)字謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲(chóng)林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒?！獝?ài)爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人