前置胎盤課件

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前置胎盤（placentaprevia)

是妊娠晚期出血的最常見的原因，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及母兒生命。定義孕28周后，若胎盤附著在子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口中，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。發(fā)生率當(dāng)受精卵在子宮體腔內(nèi)低位著床時，很可能形成一個貼近宮頸內(nèi)口的胎盤。如此附著的胎盤有三種結(jié)局：早期流產(chǎn)向?qū)m底遷移：胎盤與子宮同步生長使得胎盤常被牽引向上進(jìn)入宮體而離開宮頸留在原位，發(fā)展為前置胎盤。所以前置胎盤并不常見。發(fā)生率國內(nèi)0.24~1.57%；國外0.3~0.9%

國內(nèi)外統(tǒng)計結(jié)果均存在顯著差異，反映對各種類型前置胎盤缺乏精確的定義及鑒定。難題在于胎盤種植在子宮下段但其下緣與已擴(kuò)張的宮頸有距離，局部發(fā)生剝離引起無痛性出血時，該歸入前置胎盤抑或胎盤早期剝離，顯然兩種情況都存在。高危因素年齡：年齡越大，前置胎盤的發(fā)生率越高，40歲以上的孕婦其前置胎盤的發(fā)生率較20歲以下的高9倍。胎次與產(chǎn)次：多胎次與多產(chǎn)次的前置胎盤的發(fā)生率也增高。前置胎盤易發(fā)生于胎次>4、產(chǎn)次>3者。高危因素（續(xù)）自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及前次剖宮產(chǎn)史：前兩種情況除妊娠本身種植外，尚可能因刮宮使子宮內(nèi)膜受損。凡有兩次剖宮產(chǎn)史者本次發(fā)生前置胎盤的可能性增加。高危因素（續(xù)）吸煙、吸毒史：國外報道吸煙及嗜可卡因誘發(fā)前置胎盤。每日吸煙20支以上及嗜可卡因孕婦的前置胎盤發(fā)生率為無此嗜好孕婦的1.4~2.0倍。吸煙孕婦的胎盤面積增大、重量增加，因為尼古丁可和促腎上腺皮質(zhì)釋放腎腺素，使血管收縮影響子宮胎盤血流量，而CO又致慢性血氧過少，胎盤為獲取較多氧而肥大，即有可能覆蓋宮頸內(nèi)口?？煽ㄒ蚴寡苁湛s，妊娠期間可拮抗其作用的膽堿酯酶較少，在孕婦易感受可卡因引起的血管并發(fā)癥。子宮血管發(fā)生痙攣，胎盤中的螺旋小動脈堵塞及毀壞，由此造成的灌注低下，刺激胎盤代償性肥大，擴(kuò)大面積以建立有效循環(huán)，胎盤前置的危險性因而增加。雙胎妊娠等病因子宮內(nèi)膜病變與損傷多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史、產(chǎn)褥感染等，損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段。手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，易發(fā)生前置胎盤胎盤面積過大：多胎妊娠胎盤異常：如副胎盤、膜狀胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩臨床分類完全性（或中央性）前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤低置胎盤：胎盤種植于子宮下段，其邊緣接近宮頸內(nèi)口

Thetraditionalclassificationofplacentapreviadescribesthedegreetowhichtheplacentaencroachesuponthecervixinlabourandisdividedintolow-lying,marginal,partial,orcompleteplacentaprevia.Inrecentyears,publicationshavedescribedthediagnosisandoutcomeofplacentapreviaonthebasisoflocalization,usingtransvaginalsonography(TVS)whentheexactrelationshipoftheplacentaledgetotheinternalcervicaloscanbeaccuratelymeasured.TheincreasedprognosticvalueofTVSdiagnosishasrenderedtheimpreciseterminologyofthetraditionalclassificationobsolete.ThisguidelinedescribesthecurrentdiagnosisandmanagementofplacentapreviaandisbasedlargelyonstudiesusingTVS.FromSOGC

胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系可隨子宮下段的逐漸伸展、宮頸管的逐漸消失和宮頸口的逐漸擴(kuò)張而改變。因此，前置胎盤的程度可隨妊娠、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤，臨產(chǎn)后由于宮頸口的擴(kuò)張，可變?yōu)椴糠中?。所以，入院時的分類很可能與處理前的檢查結(jié)果不一致，而以者決定其類型。臨床表現(xiàn)癥狀突然、無痛、反復(fù)性的陰道出血（晚孕或臨產(chǎn)時）貧血產(chǎn)后出血：由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，前置胎盤可合并植入性胎盤，因而在子宮下段形成過程中及臨產(chǎn)后不發(fā)生陰道出血，卻在胎兒娩出后導(dǎo)致產(chǎn)后出血。體征：全身狀況與出血量成正比胎兒娩出予宮縮劑后，若發(fā)現(xiàn)合并植入性胎盤，不可強(qiáng)行剝離，根據(jù)植入面積大小，分別處理：縫扎局部病灶促其壞死、氬光凝固、梭形切除部分子宮肌壁或行子宮切除。唯操作必須輕柔，慎防損傷子宮下段，并警惕合并粘連性胎盤或植入性胎盤的可能。鑒于子宮體肌壁厚，切口出血多；可卡因使血管收縮，妊娠期間可拮抗其作用的膽堿酯酶較少，在孕婦易感受可卡因引起的血管并發(fā)癥。人工破膜后，胎頭下降不理想，仍有出血，或產(chǎn)程進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行CS。附著于子宮前壁的前置胎盤易于診斷，但若膀胱過度充盈，可將前壁胎盤壓向?qū)m頸內(nèi)口，造成胎盤低置或前置的假象。附著于子宮前壁的前置胎盤易于診斷，但若膀胱過度充盈，可將前壁胎盤壓向?qū)m頸內(nèi)口，造成胎盤低置或前置的假象。GuidelineofSOGC在輸液、備血條件下，人工破膜以期望胎頭下降壓迫胎盤前置部分止血，并促進(jìn)子宮收縮而加速產(chǎn)程進(jìn)展。Overlapof20mmormoreatanytimeinthethirdtrimesterishighlypredictiveoftheneedforCS.一般不作宮頸管內(nèi)指診。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜之外，應(yīng)逐一檢查陰道穹窿、宮頸、子宮下段等有無裂傷。多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史、產(chǎn)褥感染等，損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜之外，應(yīng)逐一檢查陰道穹窿、宮頸、子宮下段等有無裂傷。如果胎盤位于子宮下段前壁右側(cè)，從左向右橫切開子宮；留在原位，發(fā)展為前置胎盤。宮頸管內(nèi)如有血凝塊，觸之易碎，但切忌用力觸動，再觸摸宮頸內(nèi)口附近有無海綿樣胎盤組織，并判斷胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，以確定前置胎盤的類型。在輸液、備血條件下，人工破膜以期望胎頭下降壓迫胎盤前置部分止血，并促進(jìn)子宮收縮而加速產(chǎn)程進(jìn)展。前置胎盤為腹膜外CS的禁忌證。前置胎盤為腹膜外CS的禁忌證。診斷病史

妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然發(fā)生無痛性陰道流血，無任何誘因。以往有流產(chǎn)刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剜出術(shù)史；與上次妊娠間隔不足6個月；高齡孕婦或多胎妊娠。本次妊娠中期產(chǎn)前檢查時，B超示胎盤鄰近或覆蓋宮頸內(nèi)口。查體腹部檢查：子宮軟、輪廓清楚、無陣發(fā)性或強(qiáng)直性宮縮，其大小與長度符合孕周。胎位清楚，胎先露高浮或有騎跨現(xiàn)象（后壁胎盤）或其前方似有膨脹的膀胱（前壁胎盤）。胎心音清楚，一般無胎兒窘迫現(xiàn)象，除非母體已陷入休克狀態(tài)。陰道檢查：一般不用，除非必須通過陰道檢查明確診斷或為終止妊娠決定分娩方式，則可在輸液、備血或輸血以及可立即手術(shù)的條件下進(jìn)行。一般僅行陰道窺診及陰道穹窿部捫診，不作宮頸管內(nèi)指診，以防附著于宮頸內(nèi)口處的胎盤進(jìn)一步剝離引起大出血。

必要時陰道檢查的內(nèi)容

嚴(yán)格消毒外陰、陰道后，先用窺陰器視有無陰道、宮頸局部病灶出血，如陰道壁靜脈曲張破裂、宮頸息肉或糜爛出血等。繼作陰道穹窿部捫診，以一手的示、中兩指輕輕觸摸宮頸周圍的陰道穹窿部。若感覺在手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮為前置胎盤；如清楚捫及胎先露，則可排除前置胎盤。一般不作宮頸管內(nèi)指診。要是發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴(kuò)張，則可將示指輕輕伸入宮頸。宮頸管內(nèi)如有血凝塊，觸之易碎，但切忌用力觸動，再觸摸宮頸內(nèi)口附近有無海綿樣胎盤組織，并判斷胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，以確定前置胎盤的類型。若觸及胎膜并決定終止妊娠，可刺破胎膜，羊水流出后，胎先露下降可壓迫胎盤而減少出血或暫時止血。B超：一致被認(rèn)為是最簡單、最安全及最有價值的胎盤定位法。國內(nèi)目前多用經(jīng)腹部B超（TAS）早中期妊娠時，聲像圖上所顯示的宮頸內(nèi)口為解剖學(xué)內(nèi)口，隨妊娠進(jìn)展，子宮峽部擴(kuò)展為子宮下段，解剖內(nèi)口消失，此時所顯示的宮頸內(nèi)口為學(xué)內(nèi)口。由于下段的形成變長和胎盤上半部的不斷增長，使胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離逐漸拉大。因此，B超診斷前置時，須注意孕周。孕20周前，胎盤占據(jù)子宮壁一半面積，故而胎盤鄰近或覆蓋宮頸解剖學(xué)內(nèi)口的機(jī)會較多，若發(fā)現(xiàn)胎盤位置低，宜診斷為“胎盤前置狀態(tài)”，應(yīng)定期隨訪至34周后再下結(jié)論。

B超斷層顯像可顯示子宮壁、宮頸、胎兒先露部和胎盤。顯像屏上胎盤呈現(xiàn)為為輪廓清晰的半月形彌漫光點區(qū)。膀胱適當(dāng)及充盈時，在恥骨聯(lián)合上方作橫切面掃描可顯示胎盤下緣宮頸內(nèi)口的前后位置關(guān)系，從而判斷前置胎盤的類型。附著于子宮前壁的前置胎盤易于診斷，但若膀胱過度充盈，可將前壁胎盤壓向?qū)m頸內(nèi)口，造成胎盤低置或前置的假象。附著于子宮后壁的前置胎盤，由于子宮擴(kuò)大，腹部探測深度不夠或被胎兒先露部遮蓋，往往不易顯示而有可能漏診。檢查后壁胎盤時，可將胎兒先露部朝宮底方向輕推，或置孕婦于頭低足高位，使胎兒先露部遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口，易見胎盤下緣圖像。另一漏診原因為胎盤主體在子宮體部，以致疏忽了胎盤且向下擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口的可能性?？傮w說來，經(jīng)TAS定位準(zhǔn)確率僅達(dá)95%左右。Transvaginalsonography,ifavailable,maybeusedtoinvestigateplacentallocationatanytimeinpregnancywhentheplacentaisthoughttobelow-lying.Itissignificantlymoreaccuratethantransabdominalsonography,anditssafetyiswellestablished.(ll-2A)SonographersareencouragedtoreporttheactualdistancefromtheplacentaledgetotheinternalcervicalosatTVS,usingstandardterminologyofmillimetresawayfromtheosormillimetresofoverlap.Aplacentaledgeexactlyreachingtheinternalosisdescribedas0mm.WhentheplacentaledgereachesoroverlapstheinternalcervicalosonTVSbetween18and24weeks’gestation(incidence2–4%),afollow-upexaminationforplacentallocationinthethirdtrimesterisrecommended.Overlapofmorethan15mmisassociatedwithanincreasedlikelihoodofplacentapreviaatterm.(ll-2A).Whentheplacentaledgeliesbetween20mmawayfromtheinternalosand20mmoverlapafter26weeks’gestation,ultrasoundshouldberepeatedatregularintervalsdependingonthegestationalage,distancefromtheinternalos,andclinicalfeaturessuchasbleeding,becausecontinuedchangeinplacentallocationislikely.Overlapof20mmormoreatanytimeinthethirdtrimesterishighlypredictiveoftheneedforCS.(lll-B)產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：注意胎盤形態(tài)，并注意有無副胎盤。若胎盤邊緣或部分胎盤有紫黑色陳舊凝血塊附著，表明為胎盤的前置部分，診斷可以明確。如胎膜破口距該處胎盤邊緣在7cm以內(nèi)，為部分性、邊緣性或低置胎盤的佐證。在行CS時，術(shù)中可直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。綜上所述，在孕28周后，經(jīng)B超檢查、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或陰道分娩后確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)范疇。對母兒的影響對母體的影響：失血植入性胎盤（placentaaccreta)：子宮下段的蛻膜發(fā)育差羊水栓塞：附著處病理性開放的子宮靜脈竇前置胎盤是發(fā)生羊水栓塞的誘因之一。產(chǎn)褥感染：創(chuàng)面位置低、失血貧血、手術(shù)WomenwithaplacentapreviaandapriorCSareathighriskforplacentaaccreta.Ifthereisimagingevidenceofpathologicaladherenceoftheplacenta,deliveryshouldbeplannedinanappropriatesettingwithadequateresources.(II-2B)CertainlytheincreasingCSrateisdrivingtheincreasingrateofplacentaaccreta,whichnowstandsat1:2500deliveries.Therelativeriskofplacentaaccretainthepresenceofplacentapreviais1:2065,whichisconsiderablyhigherthantheriskforwomenwhohaveanormallysituatedplacenta.對胎兒的影響胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)醫(yī)源性早產(chǎn)：若大量出血或期待療法不佳，為保證孕婦安全必須緊急終止妊娠而致醫(yī)源性早產(chǎn)。早產(chǎn)兒存活力低，此外，由于出生前血氧供應(yīng)不足、出生時手術(shù)操作可能損傷胎盤使胎盤小時撕裂而使胎兒失血，出生后常迅速死亡。所以，前置胎盤時，早產(chǎn)率高，圍生兒死亡率亦高。處理期待療法指征：妊娠＜36周，胎兒體重估計＜2300g、存活，陰道出血不多，一般情況良好無需緊急分娩的孕婦。期待療法絕對臥床休息糾正貧血：Hb＜80g/L,或Hct＜30%，或HR＞110次/分，可考慮輸血維持正常血容量，改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境。間斷吸氧：30分鐘Tid。抑制宮縮：MagnesuimSulfate、β-Ractivator、CCB部分性前置胎盤，宮頸口已擴(kuò)張，估計時間內(nèi)可結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn)。每日吸煙20支以上及嗜可卡因孕婦的前置胎盤發(fā)生率為無此嗜好孕婦的1.衡量子宮下段的寬度與長度，橫或縱切口能否達(dá)到10cm的要求；另一漏診原因為胎盤主體在子宮體部，以致疏忽了胎盤且向下擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口的可能性。吸煙孕婦的胎盤面積增大、重量增加，因為尼古丁可和促腎上腺皮質(zhì)釋放腎腺素，使血管收縮影響子宮胎盤血流量，而CO又致慢性血氧過少，胎盤為獲取較多氧而肥大，即有可能覆蓋宮頸內(nèi)口。胎盤附著于前壁左或右側(cè)壁時，附著側(cè)的子宮下段前壁血管豐富、充盈。5~5mg/d口服。胎盤附著于前壁左或右側(cè)壁時，附著側(cè)的子宮下段前壁血管豐富、充盈。人工剝離胎盤后，往往宮體收縮良好而下段的胎盤剝離面血流如注。在輸液、備血條件下，人工破膜以期望胎頭下降壓迫胎盤前置部分止血，并促進(jìn)子宮收縮而加速產(chǎn)程進(jìn)展。除了參考產(chǎn)前B超胎盤定位結(jié)論外，剖腹后所見有助于決定子宮切口部位：后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤，則可行子宮下段CS。與上次妊娠間隔不足6個月；與上次妊娠間隔不足6個月；前置胎盤易發(fā)生于胎次>4、產(chǎn)次>3者。吸煙孕婦的胎盤面積增大、重量增加，因為尼古丁可和促腎上腺皮質(zhì)釋放腎腺素，使血管收縮影響子宮胎盤血流量，而CO又致慢性血氧過少，胎盤為獲取較多氧而肥大，即有可能覆蓋宮頸內(nèi)口。此種出血非宮縮劑所能解決（包括PG在內(nèi)），可采用下列方法：另外在子宮下段切口的選擇上也存在爭議：縱切口？（恐損傷膀胱、切口上下段宮壁厚薄不一不利于愈合）橫切口？（孕周越小子宮下段越窄而短；陰道檢查：一般不用，除非必須通過陰道檢查明確診斷或為終止妊娠決定分娩方式，則可在輸液、備血或輸血以及可立即手術(shù)的條件下進(jìn)行。Ingeneral,anydegreeofoverlap(>0mm)after35weeksisanindicationforCaesareansectionastherouteofdelivery.因此，前置胎盤的程度可隨妊娠、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。期待療法促胎肺成熟：＜34周，根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計近日即需終止妊娠，可予地塞米松10mgivqd~bid,連用2~3日；或予倍他米松2.5~5mg/d口服。其他：期待過程中，就作B超檢查胎盤位置是否遷移、與宮頸內(nèi)口的關(guān)系有無改變；測量BPD、FL等，估計胎兒成熟程度。終止妊娠選擇合適的分娩時機(jī)可使孕產(chǎn)婦發(fā)生自發(fā)性大出血的風(fēng)險降低，也使得圍生兒病率與死亡率明顯降低。原則上：中央型前置胎盤建議36~37周；估計胎兒體重接近2500g時；邊緣性前置胎盤37周，可考慮終止妊娠。部分性前置胎盤則根據(jù)胎盤遮蓋宮頸口面積大小，適時計劃分娩。若就診時，陰道出血多，孕婦已有休克征象；或在等待觀察期間發(fā)生大量流血或反復(fù)流血，應(yīng)以孕婦生命安全為重，不顧慮胎齡，果斷終止妊娠。剖宮產(chǎn)（CS）：

可于短時間內(nèi)娩出胎兒，減少胎兒產(chǎn)傷；可防止宮頸撕裂；可在直視下處理胎盤，迅速止血。對母兒均較安全，已成為目前處理前置胎盤急救措施與適時分娩的首選手段。

完全性前置胎盤：必須剖宮產(chǎn)

部分性或邊緣性前置胎盤：出血量較多，估計短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，亦選擇剖宮產(chǎn)。GuidelineofSOGCTheos–placentaledgedistanceonTVSafter35weeks’gestationisvaluableinplanningrouteofdelivery.Whentheplacentaledgelies>20mmawayfromtheinternalcervicalos,womencanbeofferedatrialoflabourwithahighexpectationofsuccess.Adistanceof20to0mmawayfromtheosisassociatedwithahigherCSrate,althoughvaginaldeliveryisstillpossibledependingontheclinicalcircumstances.(ll-2A).Ingeneral,anydegreeofoverlap(>0mm)after35weeksisanindicationforCaesareansectionastherouteofdelivery.(ll-2A)切口選擇

前置胎盤為腹膜外CS的禁忌證。腹膜內(nèi)CS，不外乎古典式與子宮下段CS兩種，原則上應(yīng)盡量避免切斷胎盤，否則會增加孕婦和胎兒的失血。一般認(rèn)為前壁胎盤，尤其胎盤主全位于子宮前壁下段時，應(yīng)作古典式CS；后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤，則可行子宮下段CS。

然而，對于前壁胎盤，CS術(shù)式的選擇尚存在異議。鑒于子宮體肌壁厚，切口出血多；子宮切口位置高，距離子宮下段胎盤剝離面遠(yuǎn)，視野暴露不佳，局部止血困難，目前臨床很少采用古典式CS。

另外在子宮下段切口的選擇上也存在爭議：縱切口？（恐損傷膀胱、切口上下段宮壁厚薄不一不利于愈合）橫切口？（孕周越小子宮下段越窄而短；局部水腫、充血，易于撕裂、損傷子宮血管）關(guān)于CS時子宮切口的選擇，宜個別病例個別對待。除了參考產(chǎn)前B超胎盤定位結(jié)論外，剖腹后所見有助于決定子宮切口部位：衡量子宮下段的寬度與長度，橫或縱切口能否達(dá)到10cm的要求；觀察子宮下段的血管分布情況：胎盤附著于子宮下段后壁時，其前壁通常無異常征象。胎盤附著于前壁左或右側(cè)壁時，附著側(cè)的子宮下段前壁血管豐富、充盈。要是胎盤附著在正前壁，其兩側(cè)的血管全面怒張趨向中央。觸摸子宮下段與胎先露間是否有海綿樣厚組織夾雜，如有，辨別其偏向左還是右側(cè)，其上界是否清楚。后壁前置胎盤，取子宮下段橫切口。倘若胎盤主體在子宮下段前壁，上界清楚，為避開胎盤，可選擇子宮縱體縱切口；也可在胎盤上界附近作子宮下段橫切口，準(zhǔn)備推開胎盤邊緣、破膜，取出胎兒。要是胎盤上界不清，估計附著在子宮下段前壁，選擇子宮下段縱切口比較安全，可避免切口撕裂累及一側(cè)或雙側(cè)子宮動脈上行支，需要時向上延長切口；或作子宮下段橫切口，將胎盤“開窗”－－邊切斷胎盤，邊用卵圓鉗夾住邊緣控制出血，迅速破膜，娩出胎兒。如果胎盤位于子宮下段前壁右側(cè)，從左向右橫切開子宮；位于左側(cè)，則從右向左橫切開子宮下段，先暴露胎膜，繼而分離胎盤，向?qū)?cè)延長切口、破膜、取出胎兒。胎兒娩出予宮縮劑后，若發(fā)現(xiàn)合并植入性胎盤，不可強(qiáng)行剝離，根據(jù)植入面積大小，分別處理：縫扎局部病灶促其壞死、氬光凝固、梭形切除部分子宮肌壁或行子宮切除。止血方法：人工剝離胎盤后，往往宮體收縮良好而下段的胎盤剝離面血流如注。此種出血非宮縮劑所能解決（包括PG在內(nèi)），可采用下列方法：熱鹽水紗布墊壓迫在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，置出血部位再加紗墊壓迫10分鐘。用可吸引線8字形縫扎開放的血竇紗條填塞宮腔：24小時后自陰道取出在胎盤的剝離面的蛻膜下注射加壓素：加壓素5U+NS10ml，多點注射，每點注射1ml，使局部血管收縮止血結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈：子宮下段接受宮頸動脈（子宮動脈下行支）及陰道動脈血液供應(yīng)，因此，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支無多大效果。切除子宮陰道分娩確認(rèn)為邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少，枕先露；部分性前置胎盤，宮頸口已擴(kuò)張，估計時間內(nèi)可結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn)。在輸液、備血條件下，人工破膜以期望胎頭下降壓迫胎盤前置部分止血，并促進(jìn)子宮收縮而加速產(chǎn)程進(jìn)展。胎兒娩出后，由于胎盤不易自行剝離或剝離不全而出血不止，故以人剝離為宜。唯操作必須輕柔，慎防損傷子宮下段，并警惕合并粘連性胎盤或植入性胎盤的可能。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜之外，應(yīng)逐一檢查陰道穹窿、宮頸、子宮下段等有無裂傷。經(jīng)陰道分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤剝離面的止血方法參考CS時。人工破膜后，胎頭下降不理想，仍有出血，或產(chǎn)程進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行CS。

低置胎盤：胎盤種植于子宮下段，其邊緣接近宮頸內(nèi)口當(dāng)受精卵在子宮體腔內(nèi)低位著床時，很可能形成一個貼近宮頸內(nèi)口的胎盤。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜之外，應(yīng)逐一檢查陰道穹窿、宮頸、子宮下段等有無裂傷。對母兒均較安全，已成為目前處理前置胎盤急救措施與適時分娩的首選手段。一般認(rèn)為前壁胎盤，尤其胎盤主全位于子宮前壁下段時，應(yīng)作古典式CS；自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及前次剖宮產(chǎn)史：前兩種情況除妊娠本身種植外，尚可能因刮宮使子宮內(nèi)膜受損。每日吸煙20支以上及嗜可卡因孕婦的前置胎盤發(fā)生率為無此嗜好孕婦的1.部分性前置胎盤則根據(jù)胎盤遮蓋宮頸口面積大小，適時計劃分娩。觀察子宮下段的血管分布情況：胎盤附著于子宮下段后壁時，其前壁通常無異常征象。此種出血非宮縮劑所能解決（包括PG在內(nèi)），可采用下列方法：然而，對于前壁胎盤，CS術(shù)式的選擇尚存在異議。要是胎盤附著在正前壁，其兩側(cè)的血管全面怒張趨向中央。除了參考產(chǎn)前B超胎盤定位結(jié)論外，剖腹后所見有助于決定子宮切口部位：FromSOGCInrecentyears,publicationshavedescribedthediagnosisandoutcomeofplacentapreviaonthebasisoflocalization,usingtransvaginalsonography(TVS)whentheexactrelationshipoftheplacentaledgetotheinternalcervicaloscanbeaccuratelymeasured.年齡：年齡越大，前置胎盤的發(fā)生率越高，40歲以上的孕婦其前置胎盤的發(fā)生率較20歲以下的高9倍。唯操作必須輕柔，慎防損傷子宮下段，并警惕合并粘連性胎盤或植入性胎盤的可能。一般認(rèn)為前壁胎盤，尤其胎盤主全位于子宮前壁下段時，應(yīng)作古典式CS；每日吸煙20支以上及嗜可卡因孕婦的前置胎盤發(fā)生率為無此嗜好孕婦的1.附著于子宮前壁的前置胎盤易于診斷，但若膀胱過度充盈，可將前壁胎盤壓向?qū)m頸內(nèi)口，造成胎盤低置或前置的假象?？煽ㄒ蚴寡苁湛s，妊娠期間可拮抗其作用的膽堿酯酶較少，在孕婦易感受可卡因引起的血管并發(fā)癥。一般認(rèn)為前壁胎盤，尤其胎盤主全位于子宮前壁下段時，應(yīng)作古典式CS；與上次妊娠間隔不足6個月；產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜之外，應(yīng)逐一檢查陰道穹窿、宮頸、子宮下段等有無裂傷。要是發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴(kuò)張，則可將示指輕輕伸入宮頸。B超斷層顯像可顯示子宮壁、宮頸、胎兒先露部和胎盤。每日吸煙20支以上及嗜可卡因孕婦的前置胎盤發(fā)生率為無此嗜好孕婦的1.另外在子宮下段切口的選擇上也存在爭議：縱切口？（恐損傷膀胱、切口上下段宮壁厚薄不一不利于愈合）橫切口？（孕周越小子宮下段越窄而短；附著于子宮前壁的前置胎盤易于診斷，但若膀胱過度充盈，可將前壁胎盤壓向?qū)m頸內(nèi)口，造成胎盤低置或前置的假象。要是胎盤上界不清，估計附著在子宮下段前壁，選擇子宮下段縱切口比較安全，可避免切口撕裂累及一側(cè)或雙側(cè)子宮動脈上行支，需要時向上延長切口；后壁前置胎盤，取子宮下段橫切口。凡有兩次剖宮產(chǎn)史者本次發(fā)生前置胎盤的可能性增加。胎位清楚，胎先露高浮或有騎跨現(xiàn)象（后壁胎盤）或其前方似有膨脹的膀胱（前壁胎盤）。B超斷層顯像可顯示子宮壁、宮頸、胎兒先露部和胎盤。Inrecentyears,publicationshavedescribedthediagnosisandoutcomeofplacentapreviaonthebasisoflocalization,usingtransvaginalsonography(TVS)whentheexactrelationshipoftheplacentaledgetotheinternalcervicaloscanbeaccuratelymeasured.可在直視下處理胎盤，迅速止血。衡量子宮下段的寬度與長度，橫或縱切口能否達(dá)到10cm的要求；另外在子宮下段切口的選擇上也存在爭議：縱切口？（恐損傷膀胱、切口上下段宮壁厚薄不一不利于愈合）橫切口？（孕周越小子宮下段越窄而短；唯操作必須輕柔，慎防損傷子宮下段，并警惕合并粘連性胎盤或植入性胎盤的可能。部分性前置胎盤則根據(jù)胎盤遮蓋宮頸口面積大小，適時計劃分娩。Aplacentaledgeexactlyreachingtheinternalosisdescribedas0mm.也可在胎盤上界附近作子宮下段橫切口，準(zhǔn)備推開胎盤邊緣、破膜，取出胎兒。以往有流產(chǎn)刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剜出術(shù)史；Inrecentyears,publicationshavedescribedthediagnosisandoutcomeofplacentapreviaonthebasisoflocalization,usingtransvaginalsonography(TVS)whentheexactrelationshipoftheplacentaledgetotheinternalcervicaloscanbeaccuratelymeasured.手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，易發(fā)生前置胎盤Ifthereisimagingevidenceofpathologicaladherenceoftheplacenta,deliveryshouldbeplannedinanappropriatesettingwithadequateresources.要是發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴(kuò)張，則可將示指輕輕伸入宮頸。膀胱適當(dāng)及充盈時，在恥骨聯(lián)合上方作橫切面掃描可顯示胎盤下緣宮頸內(nèi)口的前后位置關(guān)系，從而判斷前置胎盤的類型。繼作陰道穹窿部捫診，以一手的示、中兩指輕輕觸摸宮頸周圍的陰道穹窿部。子宮切口位置高，距離子宮下段胎盤剝離面遠(yuǎn)，視野暴露不佳，局部止血困難，目前臨床很少采用古典式CS?；蛟诘却^察期間發(fā)生大量流血或反復(fù)流血，應(yīng)以孕婦生命安全為重，不顧慮胎齡，果斷終止妊娠。當(dāng)受精卵在子宮體腔內(nèi)低位著床時，很可能形成一個貼近宮頸內(nèi)口的胎盤。TheincreasedprognosticvalueofTVSdiagnosishasrenderedtheimpreciseterminologyofthetraditionalclassificationobsolete.前置胎盤為腹膜外CS的禁忌證。孕28周后，若胎盤附著在子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口中，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。另外在子宮下段切口的選擇上也存在爭議：縱切口？（恐損傷膀胱、切口上下段宮壁厚薄不一不利于愈合）橫切口？（孕周越小子宮下段越窄而短；ThisguidelinedescribesthecurrentdiagnosisandmanagementofplacentapreviaandisbasedlargelyonstudiesusingTVS.吸煙孕婦的胎盤面積增大、重量增加，因為尼古丁可和促腎上腺皮質(zhì)釋放腎腺素，使血管收縮影響子宮胎盤血流量，而CO又致慢性血氧過少，胎盤為獲取較多氧而肥大，即有可能覆蓋宮頸內(nèi)口。如清楚捫及胎先露，則可排除前置胎盤。一般不作宮頸管內(nèi)指診。陰道檢查：一般不用，除非必須通過陰道檢查明確診斷或為終止妊娠決定分娩方式，則可在輸液、備血或輸血以及可立即手術(shù)的條件下進(jìn)行。凡有兩次剖宮產(chǎn)史者本次發(fā)生前置胎盤的可能性增加?？煽ㄒ蚴寡苁湛s，妊娠期間可拮抗其作用的膽堿酯酶較少，在孕婦易感受可卡因引起的血管并發(fā)癥。臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤，臨產(chǎn)后由于宮頸口的擴(kuò)張，可變?yōu)椴糠中浴Ｗ匀涣鳟a(chǎn)、人工流產(chǎn)及前次剖宮產(chǎn)史：前兩種情況除妊娠本身種植外，尚可能因刮宮使子宮內(nèi)膜受損。觀察子宮下段的血管分布情況：胎盤附著于子宮下段后壁時，其前壁通常無異常征象。GuidelineofSOGCGuidelineofSOGC每日吸煙20支以上及嗜可卡因孕婦的前置胎盤發(fā)生率為無此嗜好孕婦的1.在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，置出血部位再加紗墊壓迫10分鐘。本次妊娠中期產(chǎn)前檢查時，B超示胎盤鄰近或覆蓋宮頸內(nèi)口。觀察子宮下段的血管分布情況：胎盤附著于子宮下段后壁時，其前壁通常無異常征象。前置胎盤易發(fā)生于胎次>4、產(chǎn)次>3者。B超斷層顯像可顯示子宮壁、宮頸、胎兒先露部和胎盤。因此，前置胎盤的程度可隨妊娠、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。附著于子宮前壁的前置胎盤