腦外科教學幻燈顱腦損傷

關于腦外科教學幻燈顱腦損傷第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)

概述（Introduction）顱腦損傷無論平、戰(zhàn)時均非常常見，發(fā)生率次于四肢居第二位，其死亡率及致殘率均高。

按腦組織是否與外界相通，分為：

1、

開放性顱腦損傷

2、

閉合性顱腦損傷

顱腦損傷包括頭皮、顱骨及腦損傷三種。

第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)

頭皮損傷（Injuriesofthescalp）

復習頭皮各層次解剖（圖1）

一、

擦傷：頭皮表層點狀出血、滲出；

二、挫傷：頭皮全層損傷，局部腫脹、瘀血、壓痛；

第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)

頭皮損傷（Injuriesofthescalp）

一、

擦傷：頭皮表層點狀出血、滲出；

二、挫傷：頭皮全層損傷，局部腫脹、瘀血、壓痛；

第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三三、頭皮血腫：按血腫所在位置分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫及骨膜下血腫，

治療：多自行吸收，早期加壓包扎，無效時可行穿刺或手術清除。

四、頭皮裂傷：頭皮血運豐富，傷后出血多，可致休克。處理：①急救時加壓包扎、止血②徹底清創(chuàng)縫合

第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三五、頭皮撕脫傷1、概念：此類損傷可引起休克

2、治療原則：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止血、抗休克、抗感染，早期清創(chuàng)縫合。①部分撕脫，原位縫合②完全撕脫，先行小血管吻合，再縫合頭皮③頭皮無法利用，可行植皮④顱骨裸露，行外板鉆孔，待肉芽長出后再行植皮。

第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)

顱骨損傷

（Injuriesoftheskull）

發(fā)生率占顱腦損傷的30-40%，按骨折發(fā)生部位分為顱蓋骨折和顱底骨折，前者占顱骨骨折的80%。

第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三一、顱蓋骨折：按骨折線形態(tài)又分為：

（一）線形骨折：骨折線呈線狀。（二）凹陷骨折：顱骨內板或全層陷入顱內，常引起繼發(fā)病變。X片檢查可了解凹陷深度。

（三）粉碎骨折：具有二條以上骨折線，將顱骨分為數塊，若同時陷入，稱為凹陷粉碎性骨折。

第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三凹陷骨折手術指征：

①位于功能區(qū)，引起癥狀體征者；

②骨片刺入腦內者；

③深度超過1cm；

④壓迫靜脈竇，引起顱內壓增高。

手術方法：①撬起復位；

②骨片摘除，顱骨成形術。

第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三二、

顱底骨折

復習顱底解剖特點（凹凸不平，孔洞多，顱神經通過，硬腦膜粘連緊密），所以顱底骨折時常有顱神經損傷及腦脊液（CSF）漏（圖2）

第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（一）

臨床表現1、顱前窩骨折:（1）眼部瘀血—“熊貓眼”征

（2）鼻出血或CSF鼻漏

（3）氣顱

（4）顱神經（ⅠⅡⅢⅤ）損傷

2、顱中窩骨折（1）耳出血或CSF耳漏

（2）顱神經（ⅥⅦⅧ）損傷

（3）耳后皮下瘀血

3、

顱后窩骨折:（1）枕部皮下瘀血—Battle

征

（2）少見后組顱神經損傷

第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（二）診斷：X線片示骨折陽性30-50%，主要依據：

（1）耳鼻出血或CSF漏；

（2）顱神經損傷；

（3）皮下瘀血斑（遲發(fā)性、特定性、非著力點）

第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（二）診斷：X線片示骨折陽性30-50%，主要依據：

（1）耳鼻出血或CSF漏；

（2）顱神經損傷；

（3）皮下瘀血斑（遲發(fā)性、特定性、非著力點）

第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)

閉合性腦損傷(closedinjuriesofthebrain)

（一）

損傷方式

1、直接損傷：（1）加速性損傷—傷后頭部呈加速運動（2）減速性損傷—傷后頭部呈減速運動2、

間接損傷：（1）傳遞性損傷

（2）揮鞭性損傷（3）創(chuàng)傷性窒息：胸內壓升高—毛細血管破裂

第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（二）

損傷機理

1、顱骨變形和骨折作用：顱骨變形骨折—ICP改變—腦膜分離、血管損傷、腦挫裂傷

第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2、腦組織的移動作用：腦在顱內有一定移動性，由于慣性作用，腦撞擊顱骨，大腦鐮等腦膜反折處引起損傷，著力點處腦損傷，稱為沖擊傷，而著力點對側所致腦損傷，稱為對沖傷第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

Glasgow昏迷評分法

從睜眼、語言和運動三方面評定，三者積分表示意識障礙程度，最高分為１５分，表示意識清楚，８分以下為昏迷，最低分為３分。

第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三腦損傷的分級（一）按傷情輕重分級

輕型：昏迷20min以內，腦震蕩；

中型：昏迷6hr以內，顱內小血腫或輕度腦挫傷；

重型：昏迷6hr以上，顱內血腫或嚴重腦挫傷

特重型：傷后2小時內出現腦疝

（二）按Glasgow昏迷評分法

輕型：13—15分；

中型：9—12分；

重型：5—8分

特重型：3—5分第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷舉例重型閉合性顱腦損傷

1、廣泛腦挫裂傷

2、右顳部急性硬膜外血腫

3、右顳骨線形骨折

4、右顳部頭皮挫傷

第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三二、腦震蕩（concussionofbrain）

概念：外傷后出現短暫性腦功能障礙，無肉眼可見病理改變。

（一）臨床表現：

1、意識障礙：不超過半小時

2、逆行性遺忘；

3、一般癥狀—醒后頭痛、惡心、嘔吐；

4、神經系統(tǒng)檢查無陽性體征。

第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（二）診斷依據：

1、頭部外傷后意識障礙不超過半小時；

2、無肯定神經系統(tǒng)陽性體征；

3、腰穿CSF正常。

（三）治療：臥床休息、對癥處理，警惕顱內繼發(fā)病變。

第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

三、腦挫裂傷（contusionofbrain）（一）病理：

1、腦挫傷—軟腦膜完整，

2、腦裂傷—軟腦膜、血管、腦組織同時損傷

二者臨床表現一樣，僅程度不同，統(tǒng)稱為腦挫裂傷

第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

（二）臨床表現：

1、意識障礙—超過半小時，嚴重者長期昏迷；

2、局灶（定位）癥狀：①運動障礙—癱瘓、抽搐

②感染障礙—痛、觸覺消失

③失語癥—運動性失語）

3、腦膜刺激征—外傷性SAH

4、顱內壓增高、腦疝-血壓升高，呼吸慢，脈搏慢，瞳孔改變

5、精神癥狀—燥動

第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（三）診斷：頭部外傷后立即出現較長時間昏迷和固定神經系統(tǒng)損害征，腰穿CSF血性，壓力可升高，CT掃描腦組織點片狀出血。

第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三四.原發(fā)性腦干損傷：

臨床表現：受傷當時立即昏迷，程度較深，持續(xù)時間較長。瞳孔變化不等，極度縮小或大小多變，對光反應無常，眼球位置不正或同向凝視；出現病理反射、肌張力增高以及去大腦強直等。

五.下丘腦損傷臨床表現：受傷早期意識障礙，高熱或低溫，尿崩癥，水和電解質紊亂，消化道出血及肺水腫。

第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

（四）治療1、嚴密觀察病情—注意意識、瞳孔、肢體變化，測血壓、脈搏、呼吸；

2、一般處理—保持呼吸道通暢、給氧、降溫、頭高位；

3、腦水腫的防治

（1）

限制液體入量—日入量少于2000毫升

（2）

脫水治療—20%甘露醇、速尿

（3）

激素治療—地塞米松

（4）

過度換氣—使二氧化碳分壓下降

（5）

冬眠低溫—降低腦代謝，減少氧消耗

4、神經營養(yǎng)藥物及促醒藥物—ATP、GM1

5、抗癲癇治療

6、手術治療：（1）傷灶清創(chuàng)術（2）減壓性手術

第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三四、

顱內血腫

顱內局灶出血超過10毫升稱為顱內血腫，是一種常見的致命性的繼發(fā)性病變。

一、按血腫發(fā)展進度分為：

1、急性型：3天內出現癥狀

2、亞急性型：3天至3周內出現癥狀

3、慢性型：3周以上出現癥狀。

二、按血腫部位分為（圖5）

1、硬膜外血腫

2、硬膜下血腫3、腦內血腫

4、多發(fā)性血腫

第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（一）

硬膜外血腫

1、出血來源：腦膜中動、靜脈、靜脈竇、板障靜脈、導血管等；

2、

好發(fā)部位：多見于顳部、額頂部和顳頂部；

3、

臨床表現：

（1）意識障礙特點：昏迷—清醒—再昏迷

（2）著力點腫脹

（3）瞳孔改變

（4）錐體束征

（5）生命體征

第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三硬膜外血腫診斷4、

輔助檢查：

（1）X光平片：95%硬膜外血腫伴有顱骨骨折，當骨折線經過腦膜動脈或靜脈竇時，應警惕

（2）CT掃描：顱骨內板下方見一梭形高密度影

5、

診斷依據：

（1）頭部外傷史

（2）中間清醒期—意識障礙

（3）

CT檢查證實

第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（二）硬膜下血腫

1、出血來源：腦皮質的靜脈和動脈2、好發(fā)部位：多見于對沖部位的額、顳葉底部。3、臨床表現：（1）意識障礙：多呈持續(xù)昏迷（2）瞳孔散大：病情進展迅速（3）偏癱：a、挫裂傷b、血腫壓迫c、腦疝（4）顱高壓表現

第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三4、輔助檢查：CT掃描：顱骨內板下方見一新月形高密度影

5、

診斷：

（1）

較重外傷史

（2）

傷后意識障礙

（3）

CT掃描證實

第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

（三）腦內血腫

1、出血來源：多為挫裂的皮質血管所引起。

2、好發(fā)部位：以顳葉和額葉多見

3、臨床表現：

（1）頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓多見

（2）進行性意識障礙加重

4、輔助檢查：CT掃描腦實質內圓形不規(guī)則高密度影

5、

診斷：病史+CT

第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（五）

多發(fā)血腫：

一、分類：

1、同一部位不同類型的多發(fā)性血腫

2、不同部位同一類型的多發(fā)性血腫

3、不同部位不同類型的多發(fā)性血腫

二、表現：癥狀嚴重，病情危重

第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（五）

顱內血腫的治療：

1、非手術治療：同腦挫裂傷

2、手術治療：

（1）骨瓣或骨窗開顱血腫清除術

（2）鉆孔