腹水的診斷以鑒別診斷吐血總結(jié)

關(guān)于腹水的診斷以鑒別診斷吐血總結(jié)第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腹水原因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等肝硬化>腫瘤>結(jié)核>其他第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三一、體格檢查：移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無腹水簡便而又重要的檢測(cè)手段，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。

B型超聲是目前診斷腹水敏感簡便的方法。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出。二、原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；

Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。

第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第二部分：腹水的實(shí)驗(yàn)室分類滲出性、漏出性外觀：乳糜性、血性、化膿性、漿液性、膽汁性第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管內(nèi)外液體交換（平衡）1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流分類一：“滲出液”和“漏出液”第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三漏出液與滲出液形成機(jī)制第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三漏出液與滲出液鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致(門脈高壓、心源性)炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量<25g/l>30g/l葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常<100*106/l?！?00*106/l細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主根據(jù)不同病因分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性可找到病原菌第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三滲出液漏出液總蛋白質(zhì)含量>25g/L<25g/L80年代前腹水分類的概念From:NathanM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.方法一：第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三滲出液的Light標(biāo)準(zhǔn)

1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條標(biāo)準(zhǔn)：

1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，

2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，

3.胸腔積液LDH>200U/LA、Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只有不到60%。B、腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對(duì)腹水進(jìn)行病因診斷，其準(zhǔn)確率僅56%~76%。C、腹水總蛋白量鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的原因是其易受多種因素的影響：Hoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力。

第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

方法二第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）

×SAAG【校正公式】腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白以SAAG

11.1g/L認(rèn)為存在門脈壓梯度<11.1g/L為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%

第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三1.SAAG的理論基礎(chǔ)Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應(yīng)該相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過SAAG間接反映門脈壓力。Hoefs的研究也驗(yàn)證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細(xì)微的改變。

第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2.SAAG對(duì)腹水的分類以腹水的SAAG分類為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見疾病高梯度腹水低梯度腹水肝硬化腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎結(jié)核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭腎病綜合征Budd-Chiari綜合征手術(shù)后的淋巴管漏門靜脈血栓形成結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三SAAG的臨床應(yīng)用

1.診斷門脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。

2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG<11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62~93%，

特異性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.診斷結(jié)核性腹膜炎：

SAAG<11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%。

SAAG=4.5±2.2g/lSAAG測(cè)定的注意事項(xiàng)1、血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)；2、低血壓或休克時(shí)，門靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減?。?、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值4、當(dāng)SAAG在臨界值（11g/L）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對(duì)ＳＡＡＧ會(huì)造成影響,當(dāng)球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范圍內(nèi),ＳＡＡＧ才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力,如果血清球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ,則需使用經(jīng)球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正確反映門脈壓力,公式為:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三認(rèn)識(shí)與體會(huì)1、SAAG分類方法適應(yīng)于血清白蛋白濃度在>

20g/L的情況，白蛋白太低，使分類的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時(shí)，即使是門靜脈高壓原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L由于腹水的滲出液－漏出液分類方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學(xué)者建議滲出液－漏出液的分類應(yīng)予摒棄，而代之以高低SAAG梯度的分類方法[1,2]。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三分類二、外觀乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因：

TB

腹膜癌1、乳糜腹水第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三乳糜性腹水（定義）

乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內(nèi)和腸道淋巴液進(jìn)入腹腔所致。其形成與淋巴系統(tǒng)破壞有關(guān)。

第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三乳糜性腹水(乳糜池的解剖和損傷方式）乳糜池位于第1、2腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動(dòng)脈和腔靜脈背側(cè)近中線的一個(gè)擴(kuò)張、不規(guī)則的囊狀結(jié)構(gòu)中。其接受的淋巴液來自兩下肢的左右腰淋巴干和一支腸淋巴干。在腹主動(dòng)脈的右后方上通過主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸部成為胸導(dǎo)管。70%的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管匯合而成，走形在腸系膜上的動(dòng)脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動(dòng)脈穿出處的左側(cè)可見腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三乳糜性腹水(病因）主要見于各種病變累及大淋巴管

1.原發(fā)性淋巴管疾?。簝和卸嘁姟３Ｒ娏馨拖到y(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴(kuò)張等。包括原發(fā)性淋巴管擴(kuò)張癥、原發(fā)性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。

2.繼發(fā)性淋巴管疾病

1）損傷性因素：手術(shù)、外傷

2）阻塞性因素：

腔內(nèi)阻塞（絲蟲病、結(jié)核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病等）

腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等）

3）炎癥因素：胰腺炎、結(jié)核病、SLE、腹部放療等

4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導(dǎo)致乳糜微粒的滲出有關(guān)。）

惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；

0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水

第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三乳糜性腹水(診斷）實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：

1、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；2、呈堿性，比重>1.012，

SAAG較低；3、乙醚試驗(yàn)陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹Ⅲ染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯>2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。

假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣。

假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，蘇丹3染色與乙醚試驗(yàn):可鑒別真假乳糜性腹水。第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三乳糜性腹水(診斷）淋巴管核素顯像

應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三乳糜性腹水(治療）1、治療原發(fā)?。?、保守治療

選擇營養(yǎng)素時(shí)，以中鏈和短鏈甘油三酯飲食為主。因長鏈甘油三酯經(jīng)腸淋巴管吸收，經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入靜脈系統(tǒng)；而中鏈和短鏈甘油三酯則直接進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)。

必要時(shí)禁食。因禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93ml/min，而餐后為225ml/min。故禁食可大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失，縮短破裂口閉合時(shí)間。

生長抑素的使用。生長抑素可減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量，減少經(jīng)腸道吸收入間質(zhì)的液體量，從而減少腸道淋巴液的產(chǎn)生。此外，生長抑素通過抑制正常腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體，抑制淋巴液的分泌。3、手術(shù)治療

第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三總的來說：乳糜性腹水外觀：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣，下層為白色沉淀乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中，腹水變清蘇丹III染色：呈紅色第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2、血性腹水腹水呈鮮紅色或暗紅色血性腹水的常見病因1、肝病：肝硬化、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征

第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第三部分：腹水的實(shí)驗(yàn)檢查

常用實(shí)驗(yàn)選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn)不常用實(shí)驗(yàn)

細(xì)胞計(jì)數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片

白蛋白乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細(xì)胞學(xué)總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1994，330（5）：338第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腹水與非結(jié)核性腹水腺苷酸脫氫酶（ADA）是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)。

在結(jié)核性腹水中ADA活性明顯增高,可達(dá)正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。

ADA可作為結(jié)核診斷，治療的觀察指標(biāo)；ADA活性診斷結(jié)核性腹水的敏感性為92~100%，特異性為92~96.6%

以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有無肝硬化原發(fā)病的影響。

[Bul-gessLI,SwannepoelCG,TanardJJ.TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.

第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三良性腹水與惡性腹水1.確診惡性腹水的金標(biāo)準(zhǔn)是腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但敏感性僅40~75%。2.聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物腹水CEA值升高診斷惡性腹水的敏感性為87.5%，特異性為77.3%，準(zhǔn)確率為86.1%。

惡性腹水的腹水/血清

CEA比值>1.0，

良性腹水多<1.0(正常CEA<15ng/ml)3.糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三四、感染性與非感染性腹水的鑒別感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白細(xì)胞及分類>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸鹽測(cè)定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鱟試驗(yàn)陽性率>75%<15%細(xì)菌涂片培養(yǎng)陽性率>20%~50%均為陰性

第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN(多形核白細(xì)胞)計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險(xiǎn)性增加臨床表現(xiàn)：腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征對(duì)感染反應(yīng)差→體溫不升脾功能亢進(jìn)→白細(xì)胞不高腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水細(xì)菌培養(yǎng)第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌學(xué)SBP的致病菌47％為大腸桿菌，鏈球菌屬占19％，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26％。厭氧菌一般不引起SBP血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53％。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細(xì)菌感染僅占8％第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10