腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代當(dāng)前當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)；當(dāng)患者需營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng);應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)腸道有功能,且能安全使用時(shí),使用它；營(yíng)養(yǎng)支持途徑的改變第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

符合生理；有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生率；使用方便，易于掌握，耗資低；無嚴(yán)重并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)？腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染性：誤吸、肺部感染機(jī)械性：鼻、咽及食道損傷、堵塞胃腸性：惡心嘔吐、腹脹腹瀉代謝性：糖代謝紊亂、電解質(zhì)失衡第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃潴留、返流和誤吸的原因胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤吸的概念

誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，在吞咽過程中有數(shù)量不一樣的液體或固體食物（甚至還包括分泌物）進(jìn)入聲門以下氣道。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤吸的危險(xiǎn)因素意識(shí)狀態(tài)改變吞咽功能障礙體位不當(dāng)胃內(nèi)殘留量胃腸功能減弱喂養(yǎng)量與方法鼻飼管位置護(hù)理人員安全認(rèn)識(shí)第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查知識(shí)掌握程度不一專業(yè)角色定位不準(zhǔn)缺乏專項(xiàng)工作流程缺乏統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南于2006年刊登在《臨床營(yíng)養(yǎng)》（ClinicalNutrition）雜志上,2006-9中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)公布南，2009年臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南。2.指南定義:按照循征醫(yī)學(xué)原則,以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù),按照系統(tǒng)和規(guī)范方法,在多學(xué)科專家、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下制定的共識(shí)。3.指南為參考性的。指南第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三推薦意見分級(jí)推薦意見證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTs的SR(有同質(zhì)性)1b單個(gè)多中心RCT研究1c"全或無"證據(jù)(有治療以前所有患者全都死亡、治療后有患者能存活,或者有治療前一些患者死亡、治療以后無患者死亡證據(jù)B2a基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT，如《80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究的SR3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道D5專家意見或評(píng)論第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南1、意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分＜9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（A級(jí)）第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2、推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30。_45?；蚋?，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。（A級(jí)）第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何判斷床頭抬高達(dá)30度？第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南3、選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管。（B級(jí)）第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南4、推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。（B級(jí)）第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南5、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。（A級(jí)）第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵注（電腦控制的裝置）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用管路重力滴注注射器推注（使用注射器定時(shí)分次推入飼管，每次100-200ml，每天3-6次）輸液器重力滴注（改造輸液器、利用重力滴注）第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡(jiǎn)單;患者有較多的活動(dòng)時(shí)間。耐受性差;胃腸道并發(fā)癥多;易引起血糖波動(dòng)。插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注同上胃腸道并發(fā)癥仍較多；容易堵管適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三持續(xù)泵入降低食道反流、VAP發(fā)生率王黎梅胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生中華護(hù)理雜志，2010，45(9)795-706第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三指南與規(guī)范：營(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵對(duì)危重癥患者（如短腸綜合癥，炎性腸病，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時(shí)。（C）血糖波動(dòng)較大的患者（A）老年臥床患者（D）對(duì)輸入EN的“速度”較為敏感的患者（D）第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南6、推薦通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。（D級(jí)）第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南7、每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用。（A級(jí)）第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)于胃殘留量測(cè)定回抽胃液的間隔時(shí)間：Q4h

回抽胃液量＜100ml，可適當(dāng)增加喂養(yǎng)速度；回抽胃液量≤200ml，可維持原速度；回抽胃液量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度；有研究顯示，每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方面發(fā)展；每日胃殘留量進(jìn)行性增加，提示疾病正向惡化方向轉(zhuǎn)歸。第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南8、優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用（C級(jí)）第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的類別及適應(yīng)癥

通路名稱適應(yīng)癥特點(diǎn)鼻胃管燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸及接受化放療的患者；由全腸外營(yíng)養(yǎng)過渡至腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡至自主口服進(jìn)食；因神經(jīng)或精神障礙所致的進(jìn)食不足及口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者。短期（〈30天）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選，最常用、最廣泛，即插即用鼻空腸管需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者；腸道功能正常而存在胃排空障礙的患者；通路名稱適應(yīng)癥第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三通路名稱適應(yīng)癥經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG胃腸道功能正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食的患者，療程一個(gè)月以上；吞咽反射損傷、中樞性麻痹、意識(shí)障礙；癡呆、耳鼻喉部腫瘤、頜部腫瘤。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口PEJ需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者；腸道功能基本正常而胃排空障礙，如手術(shù)后早期階段的患者；可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也可適用于對(duì)阻塞的胃腸道進(jìn)行引流減壓；放置PEJ可以解決誤吸問題，對(duì)于進(jìn)展期腫瘤非手術(shù)患者，放置PEJ不僅可以建立梗阻部位遠(yuǎn)端行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，也可以從胃造口管進(jìn)行引流減壓。手術(shù)放置胃造口管胃腸道功能良好，須長(zhǎng)期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道；胃減壓。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的類別及適應(yīng)癥

第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南9、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4小時(shí)。（B級(jí)）第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5