脾破裂個案護理

關于脾破裂個案護理第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三選擇病例原因這例患者是我在普外科遇見唯一的脾破裂的患者，而且患者的臨床癥狀比較典型，開始為保守治療后轉為手術治療，想通過個案加深對脾破裂知識的學習，臨床中更好的護理這類患者。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三學習目的

1、熟悉脾臟的生理解剖、作用,脾破裂的病因

2、掌握脾破裂的臨床表現(xiàn)，找出護理問題，制定護理計劃，施行護理措施。

3、通過制作個案護理，了解整體護理在臨床護理中的運用，培養(yǎng)臨床護理思維。第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三脾臟

脾臟其實質由紅髓與白髓構成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應分子的重要場所。第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三脾的功能供血過濾血儲血產(chǎn)生淋巴細胞免疫功能第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三概述脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三脾破裂的因素一、開放性損傷:多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內臟的損傷。二、閉合性損傷：多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三分類分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三分類中央型破裂：脾實質深部破裂被膜下破裂：脾實質周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實質與被膜均破裂第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床癥狀和體征腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查1.超聲波檢查：脾挫裂傷腹腔大量積液2診斷性腹腔穿刺術：空腔器官破裂可抽出胃腸內容物、膽汁或渾濁液體；實質性器官破裂可抽出不凝固血液。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三處理原則對于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可嚴密觀察下行保守治療，包括絕對臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預防感染等，也要隨時做好術前準備。對于真性脾破裂原則上在抗休克的同時行手術治療，方法包括脾切除術、脾部分切除術和脾修補術。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三入院時護理絕對臥床休息留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴格觀察生命體征第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理1、絕對臥床休息，不要隨意搬動患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。3、治療措施包括：a.輸血補液，防治休克；b.應用廣譜抗生素；c.禁食，胃腸減壓。4、心理護理：多和患者聊天，根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病的情況，指導放松心情配合治療第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理觀察內容1、嚴密觀察生命體征2、觀察腹部癥狀和體征：嚴密觀察左上腹的疼痛性質、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可扣出移動性濁音。3、觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每時小于25ml，表明血容量不足。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題1、疼痛：與腹部損傷，手術切口有關2、體液不足：與創(chuàng)傷，手術致體液丟失過多3、知識缺乏：焦慮緊張（擔心手術預后有關）4、營養(yǎng)失調：與禁食、手術、疾病消耗有關5、有感染的危險：與手術切口、脾切除術后免疫力下降有關6、潛在并發(fā)癥：腹腔感染，腹腔膿腫第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理措施體位適當翻身，盡早下床活動飲食嚴密觀察病情變化：防大出血補液與營養(yǎng)支持感染預防切口和腹腔引流管的護理第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理措施1.疼痛：與腹部損傷，手術切口有關護理目標：患者自覺疼痛減輕，可以忍受護理措施：⑴講解疼痛的原因、時間。⑵調至舒適的體位，雙腿屈膝側臥或半臥位。⑶必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。

第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理措施2.體液不足：與創(chuàng)傷，手術致體液丟失過多護理目標：患者生命體征平穩(wěn)，沒有體液不足癥狀護理措施：⑴積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理措施3、營養(yǎng)失調：與禁食、手術、疾病消耗有關護理目標：提供足夠的水和營養(yǎng)物質的攝入，保證機體正常代謝。護理措施：1準確記錄24小時出入量，防止水、電解質失衡2遵醫(yī)囑補液3禁食期間采取腸外營養(yǎng)，做好靜脈護理，防外滲4恢復飲食后予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐。第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理措施4.知識缺乏：焦慮緊張(擔心手術預后有關)。護理目標：患者焦慮減輕，對疾病的知識了解護理措施：⑴向病人講解疾病的有關知識，介紹疾病的愈合過程。⑵介紹我科的技術水平，舉例說明治療的必要性和安全性。⑶對病人提出的問題予以明確有效的答復。⑷多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。

第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理措施5、感染：與手術、脾切除后機體免疫功能被削弱，易導致膈下感染和傷口感染。護理目標：沒有感染的情況發(fā)生護理措施：1、監(jiān)測生命體征；2、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫(yī)囑及時準確合理使用抗生素；6、做好基礎護理，加強營養(yǎng)支持。第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理措施生活護理護理措施：（1）評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。（2）各種操作輕柔，有便意時提供便器。（3）翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。(4)病情穩(wěn)定后，指導早期下床活動

。

第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病例資料床號：16床姓名：**性別：男年齡：15歲住院號：611669職業(yè)：學生入院日期：2017-03-08出院日期：2017-03-20診斷：腹部閉合傷：脾破裂，失血性休克，貧血主訴：騎自行車摔傷致左側腹部疼痛5小時現(xiàn)病史：患者騎自行車摔傷致左側腹部疼痛5小時入院。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：101次/分，呼吸：20次/分，血壓116/69mmHg，神志清，精神可。左下胸部肋骨壓痛，無骨擦感。腹平軟，左上腹壓痛，無腹肌緊張，無反跳痛。未觸及腹部包塊。肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音約3次/分：第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三檢查陽性結果2017-3-8我院急診CT報告：脾臟增大，密度不均，考慮脾破裂;肝周疑見少量積液征，盆腔少量積液/血;余腹部未見外傷性改變，請結合臨床，必要時進一步檢查。2017-3-818:25WBC

19.9×109/L，HGB：106g/L，凝血功能：PT

60%

，APTT

56S，F(xiàn)bg

0.83g/L，D二聚體24.6ug/L血型O型Rh

陽性2017-3-823:25WBC

16.1×109/L，HGB：85g/L2017-3-9血常規(guī)：WBC

21.4×109/L，HGB

81g/L。2017-3-11血常規(guī)：WBC

13.3×109/L，HGB

122g/L。第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護理評估入院生命體征：T36.5°C，P101次/分，R20次/分，BP116/69mmHg。意識：清醒，對答切題瞳孔：雙側瞳孔等大等圓，直徑均為3mm，對光反射靈敏排泄情況：大便1-2天一次，小便正常皮膚黏膜：皮膚彈性好，完整無破潰，無出血點，肢體無浮腫。量表評分：生活自理能力：65分，重度依賴類型；跌掉/墜床風險：2分，有跌掉/墜床風險，壓瘡評分：20分，有壓瘡風險。第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過

入院予完善相關檢查，予絕對臥床，禁食，補液，抗炎，護胃對癥治療。

患者血壓進行性下降，血紅蛋白呈下降趨勢，予3-904:10全麻下行脾切除術，術后轉ICU輸血，監(jiān)護等對癥治療。

3-916:30患者今拔出氣管導管，現(xiàn)呼吸平順，病情穩(wěn)定，予轉普外科繼續(xù)治療。

第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三3-20日患者康復出院第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三出院指導1:3個月避免劇烈運動和重體力勞動，預防感冒2：注意休息，增強營養(yǎng)，適度鍛煉。如出現(xiàn)不適，應及時到醫(yī)院就診。3：宣傳勞動保護、遵守交通規(guī)則等知識，避免意外損傷。4：無論損傷輕重，都應由專業(yè)業(yè)務人員檢查，以免誤診。5：普及急救知識在意外事故發(fā)生時，能進行簡單的急救或自救第37頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三相關用藥—頭孢地嗪鈉適應癥：用于敏感細菌引起的感染，如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染等禁忌癥：對頭孢菌素類過敏者禁用，妊娠期和哺乳期婦女不宜使用。注意事項（1）本品溶解后應盡早使用，室溫下保存不超過6小時，2～8℃冰箱中不得超過24小時。2）在葡萄糖溶液中不能長期保持穩(wěn)定，應立即注射。3）不易溶于乳酸鈉溶液中。4）不能與其它抗生素在同一溶液內混合。5）發(fā)生過敏性休克時，應立即停止注射。第38頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三相關用藥—頭孢地嗪鈉過敏反應：可能出現(xiàn)皮膚過敏反應（蕁麻疹）、藥物熱和可能危及生命的嚴重急性過敏反應。

對胃腸道的影響：惡心、嘔吐和腹瀉。在治療過程中及治療后最初幾周內，如出現(xiàn)嚴重的持續(xù)性腹瀉，應考慮有偽膜性腸炎的可能。

對肝功能的影響：血清肝酶（AST、ALT、γ-GT、ALP、LDH）及膽紅素升高。

血液成份的改變：可能發(fā)生血小板計數(shù)減少，嗜酸粒細胞計數(shù)增加，極少見溶血性貧血，療程超過10天時應監(jiān)測血象。

腎臟：少數(shù)情況下，可見血清肌酐和尿素氮的暫時性升高。

局部反應：注射部位可能出現(xiàn)炎癥反應和疼痛。藥物相互作用：丙磺舒可延遲本品的排泄。本品可加強具有潛在腎毒性藥物的毒性作用，如與氨基甙類、兩性霉素B、環(huán)孢素、順鉑、萬古霉素、多粘菌素B或粘菌素同時或先后使用時，應密切監(jiān)測腎功能。本品可加強具有潛在腎毒性藥物的毒性作用，如與氨基甙類、兩性霉素B、環(huán)孢素、順鉑、萬古霉素、多粘菌素B或粘菌素同時或先后使用時，應密切監(jiān)測腎功能。第39頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三相關用藥—蔗糖鐵注射液適應癥：本品用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人，如：—口服鐵劑不能耐受的病人—口服鐵劑吸收不好的病人禁忌癥：非缺鐵性貧血

，鐵過量或鐵利用障礙；已知對單糖或二糖鐵復和物過敏者規(guī)格：5ml：100mg(鐵)

第40頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三相關用藥—蔗糖鐵注射液不良反應：罕見過敏