腹主動(dòng)脈瘤講課

關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤講課第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

動(dòng)脈解剖右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈髂總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三定義動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出。腹主動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張直徑>正常50％可診斷第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)腹主動(dòng)脈瘤多發(fā)生于老年人，自50歲以后發(fā)病率逐漸上升，據(jù)報(bào)道為3～117/10萬之間。在普通人群中發(fā)病率低些，而在伴有其他動(dòng)脈硬化疾患的高齡人群中，發(fā)病率相對(duì)增高，腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈瘤是目前臨床上最常見的動(dòng)脈瘤，男女發(fā)病率之比為4∶1～6∶1。存在著多發(fā)傾向，約83%的腹主動(dòng)脈瘤患者同時(shí)伴有其他部位的動(dòng)脈瘤，如髂總動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈以及股動(dòng)脈等的動(dòng)脈瘤。第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：年齡：>65歲性別：男>女吸煙次要危險(xiǎn)因素：家族史冠心病吸煙高膽固醇血癥高血壓腦血管病第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三病因病因：退行性疾?。耗倚灾心乃?，主動(dòng)脈夾層遺傳性疾?。厚R方綜合征，主動(dòng)脈縮窄等動(dòng)脈粥樣硬化血管炎：大血管炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，SLE等創(chuàng)傷感染性因素：真菌，結(jié)核，葡萄球菌，沙門菌等第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三解剖分類：①腎動(dòng)脈開口水平以上的高位腹主動(dòng)脈瘤，也可稱為胸腹主動(dòng)脈瘤和腎上型腹主動(dòng)脈瘤，大多是胸主動(dòng)脈瘤向腹主動(dòng)脈的延伸所致。臨床上2%～5%的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生在腎動(dòng)脈開口上方，②動(dòng)脈瘤位于腎動(dòng)脈開口水平以下，稱為腹主動(dòng)脈瘤或腎下型腹主動(dòng)脈瘤。腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈是粥樣硬化最易發(fā)生的部位，也是動(dòng)脈瘤最易形成的部位，并常常延伸至主動(dòng)脈分叉處。第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三病理分類：

1.真性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈壁和主動(dòng)脈瘤壁全層均有病變性擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤。2.假性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。3.夾層動(dòng)脈瘤：又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

ABCA：真性動(dòng)脈瘤B：假性動(dòng)脈瘤C：夾層動(dòng)脈瘤第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三癥狀和體征：

不典型，多無癥狀，常為體檢發(fā)現(xiàn)

典型的腹主動(dòng)脈瘤是一個(gè)向側(cè)面和前后搏動(dòng)的膨脹性腫塊，半數(shù)患者伴有血管雜音。少數(shù)患者有壓迫癥狀，以上腹部飽脹不適為常見。

癥狀性腹主動(dòng)脈瘤多提示需要手術(shù)治療第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三疼痛（1）為破裂前的常見癥狀，其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛突然的劇烈腹痛往往是腹主動(dòng)脈瘤破裂或急性張的特征性表現(xiàn)，均為持續(xù)性，為劇烈的刀割樣疼痛，并且不因?yàn)轶w位變動(dòng)而緩解。第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三疼痛（2）疼痛是和手術(shù)適應(yīng)證緊密聯(lián)系在一起的，并且與手術(shù)的死亡率有關(guān)。一般無疼痛非破裂型腹主動(dòng)脈瘤病人擇期手術(shù)的死亡率為4.9%，而在有疼痛非破裂型其死亡率競(jìng)高達(dá)26.5%，有疼痛伴壓痛的患者，手術(shù)死亡率可高達(dá)單純腹痛患者的2

倍以上。第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三搏動(dòng)性包塊：最典型體征，常位于臍周壓迫癥狀：消化道梗阻，輸尿管梗阻、膽道梗阻等栓塞癥狀：腹主動(dòng)脈瘤的血栓，易脫落成為栓子，常見腸系膜血管栓塞、腎動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三破裂癥狀腹主動(dòng)脈瘤破裂是一種極其危險(xiǎn)的外科急癥。病死率高達(dá)50%～80%。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險(xiǎn)性越大。腹主動(dòng)脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內(nèi)者10%～15%，5cm以內(nèi)者20%，6cm者33%，7cm以上者為75%～95%。典型的腹主動(dòng)脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動(dòng)性的腹部腫塊。第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三破裂癥狀向腹腔內(nèi)的開放式破裂：多為瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難于救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡。向腹膜后破裂：多為動(dòng)脈瘤后側(cè)壁的破裂，進(jìn)入腹膜后間隙，形成腹膜后的血腫。限制性破裂：即破裂孔被血腫阻塞，其臨床表現(xiàn)與向腹膜后破裂表現(xiàn)相似。向腸腔內(nèi)破裂：形成原發(fā)的腹主動(dòng)脈腸瘺。臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、感染等癥狀。向下腔靜脈或髂靜脈破裂：形成主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺或主動(dòng)脈-髂靜脈瘺。其臨床發(fā)生率小于1%。多發(fā)生于巨大的腹主動(dòng)脈瘤。第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷在直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤患者，其血液的實(shí)驗(yàn)室檢查常出現(xiàn)消耗性凝血的改變。腹部平片：動(dòng)脈瘤壁鈣化（蛋殼征可確診）超聲：可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈的管腔增粗，清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法CTA:清晰地顯示腹主動(dòng)脈瘤的全貌及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動(dòng)脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。其診斷準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%。MRI、血管造影（作為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的評(píng)估手段）第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥破裂外周動(dòng)脈栓塞突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動(dòng)脈－腸瘺動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈瘤潰破入下腔靜脈）第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷1.腎絞痛腹痛、休克、腰背痛是腹主動(dòng)脈瘤破裂最常見的表現(xiàn),在休克癥狀缺如時(shí),劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常易誤診為尿路結(jié)石、腎絞痛。2.腹腔疾病腹主動(dòng)脈瘤破裂產(chǎn)生類似腸道出血及破裂、乙狀結(jié)腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等這些疾病的癥狀,可能與腹主動(dòng)脈消化道瘺、瘤體內(nèi)附壁血栓脫落、腸系膜下動(dòng)脈急性缺血等因素有關(guān)。腹膜后腫物可能將腹主動(dòng)脈向前方頂起，造成可疑腹主動(dòng)脈瘤，需通過腹部CT檢查鑒別。3.腹膜后腫物和胰腺腫瘤這兩種腫瘤可有矢狀向傳導(dǎo)的搏動(dòng)感，但沒有膨脹感，而腹主動(dòng)脈瘤有特殊的膨脹性搏動(dòng)感。B超、CT和MRI等檢查均有助于鑒別。第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三治療腹主動(dòng)脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)治療；手術(shù)治療為主要治療方式；隨著腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的進(jìn)步越來越多的腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三藥物治療控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動(dòng)脈瘤直徑的增加。β-阻滯藥的應(yīng)用已成為減少動(dòng)脈瘤破裂的重要治療，其可控制血壓和減低dp/dt（降低左室射血速度）。對(duì)直徑4cm大小的腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)定期隨訪，每3～6月檢查超聲、CT或MRI，對(duì)直徑進(jìn)行性膨大（每年≥0.5cm）者應(yīng)考慮手術(shù)治療。第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)征>5.5cm者建議手術(shù)，<5.5cm者建議定期B超復(fù)查瘤體繼續(xù)增大伴疼痛者動(dòng)脈瘤趨于破裂者瘤壁內(nèi)夾層血腫產(chǎn)生劇痛者動(dòng)脈瘤并發(fā)感染者瘤體增大壓迫鄰近重要組織或器官者動(dòng)脈瘤內(nèi)附壁血栓引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換術(shù)，目前仍是治療此病的經(jīng)典術(shù)式。第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三外科手術(shù)過程探查顯露、游離腹主動(dòng)脈瘤第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三切開腹主動(dòng)脈瘤第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三吻合人工血管第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三腔內(nèi)治療即在DSA

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，將一段適宜的人工血管內(nèi)支架經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入主動(dòng)脈內(nèi)，在腹主動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端用內(nèi)支架將人工血管固定在正常的動(dòng)脈內(nèi)壁上，在血管腔內(nèi)使動(dòng)脈瘤壁與血流隔絕，達(dá)到消除動(dòng)脈瘤壁承受血流沖擊并維持腹主動(dòng)脈血流通暢的目的。第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥：20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪腔內(nèi)治療血管內(nèi)移植物植入JVascSurg2005;42:1-10第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三EVAR利益微創(chuàng)降低死亡率避免在外科手術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重問題術(shù)后無需在ICU監(jiān)護(hù)康復(fù)快改善身體機(jī)能第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三腔內(nèi)治療適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：A.大部分適合傳統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)者；

B.對(duì)造影劑無過敏反應(yīng)；C.血清肌酐＜221μmol/L（2.5mg/dl）。②禁忌證：A.近端腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度＜1.5cm

和（或）直徑＞2.8cm；B.髂總動(dòng)脈直徑＞11.5mm；C.髂外動(dòng)脈直徑＜6mm；D.近端瘤頸角度＜60°；E.髂動(dòng)脈多處硬化或彎曲度＜90°，尤其伴有廣泛鈣化、狹窄和閉塞；F.腸系膜下動(dòng)脈是結(jié)腸的主要血供來源。第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥內(nèi)漏：I至V型移植物壽命：移植物潰爛，支架斷裂分支血栓形成移位第35頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后隨訪術(shù)后2周、3月、6月、1年行CTA隨訪，以后每年一次