婦科個(gè)案查房-課件

妊娠期宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護(hù)理——個(gè)案查房1婦科個(gè)案查房流程一相關(guān)知識二責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情三查看病人四提問五王主任分解六點(diǎn)評2婦科個(gè)案查房

一、相關(guān)知識

宮頸位于子宮與陰道之間，在非孕期其長度約為25～30mm。在懷孕期間，它主要作用是在胎兒外部形成一個(gè)屏障，其長度是一個(gè)動態(tài)變化的過程，妊娠最后三個(gè)月以前，長度相對穩(wěn)定，孕14～22周官頸長度約為35～40mm，孕24～28周時(shí)平均縮短到35mm，而到孕32周以后，宮頸的長度約為30mm。

宮頸機(jī)能不全也叫宮頸內(nèi)口松弛癥，是導(dǎo)致妊娠晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要病因之一，發(fā)生率為0.1%-0.2%。

3婦科個(gè)案查房宮頸機(jī)能不全的原因及診斷：

宮頸機(jī)能不全常見的原因：陰道分娩造成的宮頸裂傷；人工流產(chǎn)或刮宮時(shí)宮頸擴(kuò)張過快；宮頸錐切術(shù)后，先天性宮頸發(fā)育不良、過小；以及孕婦本人在胚胎期的雌激素暴露等

宮頸機(jī)能不全診斷：1）既往妊娠史：有流產(chǎn)尤其是妊娠中期(20—22周)流產(chǎn)史。無明顯的宮縮而宮口開大、羊膜囊膨出而發(fā)生流產(chǎn)。（2）陰道檢查：典型的病例是妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，尤其是軟化更為重要。（3）B超檢查：B超檢查對早期診斷宮頸機(jī)能不全非常重要。妊娠中期在無宮縮的情況下：a、宮頸管縮短，一般認(rèn)為與正常妊娠相比縮短30％以上；b、宮頸管管狀擴(kuò)大，自外口到內(nèi)口的頸管腔1．0cm以上開大；c、宮頸內(nèi)口開大，呈楔形或漏斗形，羊膜囊膨出，殘留宮頸管長3．0cm以下。4婦科個(gè)案查房手術(shù)方式1shirodkar法：2Mc—Donald環(huán)扎法：此法比較簡便。在宮頸與陰道交界處，縫針穿過粘膜及肌層，然后又穿出粘膜，環(huán)繞宮頸縫4—5針，注意避開兩側(cè)血管，然后打結(jié)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，容易拆線。

3Lash法：5婦科個(gè)案查房宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥1、宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)證(1)宮頸機(jī)能不全高風(fēng)險(xiǎn)的婦女可以作預(yù)防性的環(huán)扎術(shù)。(2)在那些宮頸開始變短時(shí)(如：超聲監(jiān)測下)預(yù)防性的環(huán)扎術(shù)可能有阻止宮頸進(jìn)一步地變短的作用。(3)在宮頸已經(jīng)擴(kuò)張、在官頸外口可以見到胎膜膨出的孕婦可以作緊急性官頸環(huán)扎術(shù)。2、宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證：嚴(yán)重的胎兒畸形，宮內(nèi)感染，活動性出血，早產(chǎn)已發(fā)動，早產(chǎn)胎膜早破甚至死胎。3、宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥有：出血、感染、可能增加子宮收縮的風(fēng)險(xiǎn)、宮頸創(chuàng)傷、胎膜早破和縫線異位，環(huán)扎物難以去除，甚至?xí)?dǎo)致胎兒或母親死亡。宮頸撕傷，瘢痕以及每次妊娠都需做環(huán)扎術(shù)是其遠(yuǎn)期并發(fā)癥。另外，如果作過環(huán)扎術(shù)后孕中期胚胎停止發(fā)育或死亡，此時(shí)宮頸又較緊，不能通過擴(kuò)張宮頸來完成清官術(shù)，則必須行子宮切開。6婦科個(gè)案查房臨床資料

1.資料我院1996年1月一2009年1月采用宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全患者32例，年齡22-39歲,均在孕4-6月流產(chǎn),26人第一次妊娠流產(chǎn)，2人有人流史，3人有足月分娩史。

2.方法入院后臥床休息，常規(guī)予黃體酮肌注，硫酸鎂靜滴治療1-3天，無明顯流產(chǎn)跡象者均采用McDonald法，硬膜外麻醉，用大號三角針10號絲線或雙股7號線，逆時(shí)針間斷環(huán)繞宮頸黏膜縫合3針于前穹隆打結(jié)，留線2-3cm便于分娩時(shí)拆線，打結(jié)后子宮頸容指尖為度，術(shù)后臥床休息,繼續(xù)抑宮縮預(yù)防感染治療3-5天,宮縮明顯時(shí)加黃體酮肌注。經(jīng)監(jiān)測無宮縮后，停用抑制宮縮的藥物。若觀察仍無宮縮后1一3d出院。

2.結(jié)果32例患者中，28例孕足月經(jīng)陰道分娩；1例超過預(yù)產(chǎn)期因巨大兒行剖宮產(chǎn)；2例孕35周因胎膜早破早產(chǎn)；1例為雙胎妊娠行宮頸環(huán)扎術(shù)，6月余因羊水過多子宮張力過大突然破膜流產(chǎn)。7婦科個(gè)案查房護(hù)理（二）、術(shù)前護(hù)理（三）、術(shù)后護(hù)理（四）、出院指導(dǎo)（一）、心理護(hù)理8婦科個(gè)案查房（一）、心理護(hù)理

多數(shù)宮頸機(jī)能不全的孕婦曾有過自然流產(chǎn)及早產(chǎn)史，希望通過手術(shù)能保住胎兒，同時(shí)又擔(dān)心手術(shù)失敗導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，表現(xiàn)出不同程度的心理緊張，如經(jīng)常反復(fù)詢間手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)等，因此，護(hù)士在治療和護(hù)理過程中應(yīng)耐心、詳細(xì)地向患者講解各項(xiàng)護(hù)理操作的目的，指導(dǎo)患者聽音樂、看雜志等分散注意力的方法，介紹成功病例.盡可能多接近患者，并向患者講解手術(shù)過程和手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等相關(guān)知識，使其樹立手術(shù)成功的信心，以最佳的心理狀態(tài)配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。9婦科個(gè)案查房（二）、術(shù)前護(hù)理

1.完善檢查。術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，凝血功能，做好會陰備皮，保持外陰清潔衛(wèi)生。

2.生活護(hù)理。由于多數(shù)患者需要絕對臥床休息，生活上不能完全自理，應(yīng)經(jīng)常巡視病房，協(xié)助做好生活護(hù)理。向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食水6h，禁灌腸，術(shù)中留置尿管。指導(dǎo)訓(xùn)練床上排便的方法及保證充足的睡眠。

3.藥物應(yīng)用。術(shù)前如合并流產(chǎn)或早產(chǎn)出現(xiàn)宮縮，應(yīng)根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑給藥，常用25%硫酸鎂7.5g加人5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率、膝腱反射、尿量等情況，孕婦無明顯宮縮后遵醫(yī)囑送手術(shù)室，在硬膜外麻醉下行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。10婦科個(gè)案查房（三）、術(shù)后護(hù)理

1.生活護(hù)理?？p合術(shù)后需去枕平臥6小時(shí)，由于大多數(shù)孕婦需臥床保胎，應(yīng)加強(qiáng)巡視，關(guān)心體貼患者，協(xié)助做好生活護(hù)理。向患者講解過早下床活動易引起縫合創(chuàng)面出血，協(xié)助患者床上排便，避免患者因不習(xí)慣床上排便而發(fā)生便秘或尿潞留，并使患者意識到便秘或尿儲留均可擠壓子宮從而誘發(fā)宮縮。指導(dǎo)孕婦及家屬定時(shí)活動和按摩下肢，防止下肢靜脈血栓，對長期臥床的孕婦需指導(dǎo)定時(shí)按摩下肢以便預(yù)防下肢肌肉萎縮。如停用宮縮抑制劑一天后無宮縮或陰道出血，可床旁或下床活動，但應(yīng)循序漸進(jìn)地增加活動量，避免中度以上的體力活動。

2.病情觀察。孕婦術(shù)畢回病房后應(yīng)觀察生命休征。測血壓1次/h連續(xù)8h平穩(wěn)后停止。護(hù)理中應(yīng)重視傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察宮縮情況，多數(shù)孕婦常無明顯腹痛，僅感腹部發(fā)緊或發(fā)脹，因此，應(yīng)向孕婦講解何謂宮縮，以及有效宮縮和無效宮縮的區(qū)別，同時(shí)教會孕婦如何區(qū)分宮縮痛與宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)導(dǎo)致的不適，以便消除患者緊張情緒，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予處理。由于宮頸縫扎留線相當(dāng)于陰道異物，可出現(xiàn)陰道流液，應(yīng)與胎膜早破現(xiàn)象進(jìn)行區(qū)分;且因?qū)m頸環(huán)扎手術(shù)，術(shù)后常有少量陰道出血，應(yīng)注意觀察出血量和性狀，通常血性分泌物可持續(xù)3一5d，血量逐漸減少，性狀由暗紅色粘稠狀血性分泌物逐漸變?yōu)榈凵珴{液性分泌物，最后無出血或分泌物。護(hù)理人員應(yīng)每日觀察陰道分泌物的色、量、味,指導(dǎo)孕婦如自覺宮縮、陰道流液、流血等情況，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，如宮縮較強(qiáng)，可遵醫(yī)囑抬高床尾，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生檢查宮頸的顏色和縫線有無脫落，避免宮頸淤血、損傷和壞死。11婦科個(gè)案查房3.用藥護(hù)理。術(shù)后子宮收縮強(qiáng)度是影響手術(shù)成功的重要因素，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抑制宮縮的藥物。常用的宮縮抑制劑如硫酸鎂，為確保硫酸鎂的有效維持劑量，應(yīng)根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑使用輸液泵控制滴注速度.使硫酸鎂勻速滴人體內(nèi)，術(shù)后常給予25%硫酸鎂7.5g加人5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持，根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硫酸鎂每小時(shí)的入量，并記錄硫酸鎂每日的實(shí)人量。若給藥速度過快或用量過大，可引起呼吸抑制及血壓驟降或心律失常等不良反應(yīng)。用藥過程中要嚴(yán)密觀察呼吸、尿量、膝腱反射的情況并記錄。由于膝腱反射消失常是最早出現(xiàn)的中毒體征，臨床護(hù)理過程中應(yīng)重視監(jiān)測膝腱反射是否存在.當(dāng)膝腱反射消失，呼吸<16次/min，尿量<500ml/天時(shí)，表示有鎂中毒，必須停用硫酸鎂，必要時(shí)予10%葡萄糖酸鈣10ml，立即靜脈推注，并監(jiān)測血鎂濃度。同時(shí)術(shù)后24h內(nèi)常給予口服緩解平滑肌痙攣的藥物，如硫酸舒喘靈，應(yīng)注意遵醫(yī)囑按時(shí)給藥。對于急診宮頸環(huán)扎術(shù)或術(shù)后宮縮抑制不理想者，如妊娠>28周，在使用宮縮抑制劑的同時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg肌肉注射2次/天，連用3d促胎肺成熟，以提高胎兒存活率。

4.胎兒監(jiān)測。住院期間密切觀察胎心、胎動情況。護(hù)士應(yīng)教會孕婦如何自數(shù)胎動，說明其意義所在，讓孕婦能做到很好的配合。囑孕婦多取向左側(cè)臥位，改善胎盤血供情況，利于胎兒發(fā)育。妊娠18周以上應(yīng)用多普勒聽胎心音3次/d，28周應(yīng)行胎心外監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)氧儲備能力。定期B超監(jiān)測宮頸長度、內(nèi)口的變化及胎兒大小。12婦科個(gè)案查房5預(yù)防感染。術(shù)后根據(jù)病情和遵醫(yī)囑給予對胎兒無害的抗生素，留置尿管期間應(yīng)注意保持外陰清潔，指導(dǎo)孕婦多飲水，并給0.02%碘伏棉球擦洗外陰2次/d，做好便后擦洗，拔除尿管后督促床上排便，防止因尿儲留或膨脹的膀胱壓迫子宮誘發(fā)宮縮。若陰道少量流血或有血性宮頸分泌物，應(yīng)會陰置消毒衛(wèi)生棉墊，預(yù)防逆行感染。術(shù)后3d內(nèi)測體溫3次/d如體溫超過37.5℃應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)及時(shí)追蹤血、尿常規(guī)和宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑監(jiān)測血C一反應(yīng)蛋白，了解有無宮內(nèi)感染。

6.飲食護(hù)理。術(shù)后6h可飲水，如無不適7一8h后可進(jìn)普食。手術(shù)后因臥床休息，腸蠕動減少，加上不敢用腹壓，易發(fā)生便秘。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者制訂合理的飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜、水果等纖維豐富的食物，以保持大便通暢，防止便秘。必要時(shí)可使用緩瀉劑如開塞露1/3或1/2支外用,嚴(yán)禁灌腸，因灌腸可刺激宮縮，引起流產(chǎn)。指導(dǎo)患者多飲水，每日2000一3000ml，大多數(shù)孕婦宮頸環(huán)扎后需靜脈滴注硫酸鎂，且妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)，多飲水可增加尿量，預(yù)防鎂中毒、靜脈血栓形成及泌尿系感染，向孕婦訓(xùn)解多飲水的好處以取得其配合。13婦科個(gè)案查房（四）、出院指導(dǎo)

根據(jù)病情囑患者臥床休息，避免重體力勞動及增加腹壓動作，如洗衣、拖地、大笑、提重物、咳嗽等，若無流產(chǎn)癥狀時(shí)，可做較輕閑的工作。指導(dǎo)患者避免過多刺激乳頭或經(jīng)常性按摩腹部等以免誘發(fā)宮縮。教會患者數(shù)胎動做好自我監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況。保持外陰清潔，每晚可用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)衣褲。禁止性生活，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，每2-4周產(chǎn)前門診復(fù)查.如陰道流血、流液及腹痛，及時(shí)到醫(yī)院就診，并告知向接診醫(yī)生說明病史，以便及時(shí)拆線，防止發(fā)生意外。若無異常情況發(fā)生，在妊娠37周時(shí)可拆除縫線等待臨產(chǎn)，如擇期手術(shù)者，可在剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)拆除縫線。14婦科個(gè)案查房總結(jié)

通過宮頸環(huán)扎術(shù)修復(fù)并建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法。做好手術(shù)前后的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障，其中重視患者的心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及用藥反應(yīng)，預(yù)防感染，做好臥床期間的生活護(hù)理和飲食排便指導(dǎo)，出院前給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，出院后的隨訪等有效的護(hù)理措施提高了手術(shù)治愈的成功率，并取得了良好的妊娠結(jié)局。15婦科個(gè)案查房二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情

19床彭月林女39歲因G5P1孕16W宮頸機(jī)能不全于02月19日15：30入院。入院后遵醫(yī)囑抑制宮縮藥物應(yīng)用,完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。協(xié)助臥床休息，給予心理護(hù)理囑其多食蔬菜、水果保持大便通暢。02月23日15時(shí)醫(yī)囑在硬麻下行宮頸環(huán)扎術(shù)，15：30術(shù)畢回室?，F(xiàn)在患者術(shù)后第三天，一般情況好，尿管在位通暢，醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息、抗感染治療。16婦科個(gè)案查房

患者存在的護(hù)理診斷如下：

1、焦慮與擔(dān)心手術(shù)失敗導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)有關(guān)

2、生活自理能力缺陷與疾病有關(guān)

3、潛在藥物中毒的可能與硫酸鎂治療有關(guān)

4、舒適狀態(tài)改變與被動體位有關(guān)

5、知識缺乏：缺乏術(shù)前術(shù)后配合及出院后康復(fù)知識

6、排尿模式改變與術(shù)后留置尿管有關(guān)

7、潛在感染與會陰部切口及留置尿管有關(guān)

8、潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

17婦科個(gè)案查房護(hù)理措施：

1.熱情接待病人，耐心為病人做好入院宣教：病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，相關(guān)規(guī)章制度等。

2.關(guān)心體貼病人，經(jīng)常與病人溝通，充分了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬陪伴，鼓勵(lì)病人與其他病友交流，讓其有安全感。

3.講解疾病知識及治療情況，讓病人了解手術(shù)的意義及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，為病人提供一個(gè)安靜、清潔舒適的休息環(huán)境。

5.加強(qiáng)病房巡視，協(xié)助滿足其基本需要。

6.將呼叫器置于可及處，及時(shí)滿足病人需求

7.嚴(yán)格控制硫酸鎂滴速，注意觀察硫酸鎂中毒反應(yīng);尿量＞25ml/h,呼吸＞16次/分，膝反射存在。如有異常及時(shí)處理。

8.備好10%葡萄糖酸鈣。

9.遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。做好會陰備皮，保持外陰清潔衛(wèi)生。向其講解術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)。

10.術(shù)后去枕平臥6小時(shí),六小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)按摩雙下肢,做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，六小時(shí)后協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)床上多活動。

18婦科個(gè)案查房14.遵醫(yī)囑抗感染、抑制宮縮藥物應(yīng)用。

15.指導(dǎo)病人出院后:以臥床休息為主，避免重體力勞動及增加腹壓動作，如洗衣、拖地、大笑、提重物、咳嗽等，若無流產(chǎn)癥狀時(shí)，可做較輕閑的工作。加強(qiáng)營養(yǎng)，多食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物。避免過多刺激乳頭或經(jīng)常性按摩腹部等以免誘發(fā)宮縮。教會患者數(shù)胎動做好自我監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況。保持外陰清潔，每晚可用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)衣褲。禁止性生活，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，每2-4周產(chǎn)前門診復(fù)查.如