小兒血尿診斷思路-課件

小兒血尿診斷思路

1ppt課件發(fā)生率:血尿是兒科泌尿系統(tǒng)疾病常見表現(xiàn)

美國報道：1.2萬學齡兒童，2~3次尿檢RBC均>5個/hpf，男孩0.5%，女孩1.0%

每年新病例數(shù)男女均為0.4%日本報道：9.3萬學齡兒童，發(fā)病率0.15%國內(nèi)報道：0.42%2ppt課件血尿定義：正常：正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞血尿：10ml清潔新鮮中段尿1500轉/分，5分鐘，沉渣鏡檢，尿RBC>3個/hpf,三次以上有病理意義?；蚰虺猎ˋddi’s）計數(shù)12小時尿RBC>50萬或1小時>10萬鏡下血尿：尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定若尿液中含血量＞0.5ml/1000ml則尿液呈紅色或呈洗肉水色，稱肉眼血尿。3ppt課件病因：

腎小球性血尿非腎小球性血尿4ppt課件腎小球性血尿

血尿來源于腎小球原發(fā)性腎小球疾病：急、慢、遷延、急進性腎炎，腎病綜合征，IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾?。篠LE，紫癜性腎炎，乙型肝炎相關性腎炎遺傳性腎小球疾病：遺傳性腎炎(Alport綜合征),薄基底膜腎病(家族性良性血尿)劇烈運動后一過性血尿5ppt課件非腎小球性血尿血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)：感染、結核、結石、特發(fā)性高鈣尿癥左腎靜脈受壓或胡桃夾現(xiàn)象先天尿路畸形：腎囊腫、積水、膀胱息室先天或后天腎血管畸形：腎球門血管病、動靜脈瘺、 血管瘤藥物致腎、膀胱損傷：CTX、磺胺、慶大霉素腫瘤、外傷、異物腎靜脈血栓其它疾病引起出血：ITP、血友病等6ppt課件診斷步驟：小兒血尿可按以下步驟進行分析診斷 一、鑒別是否為真性血尿二、判斷血尿來源

三、結合病史及體檢綜合分析

四、其它實驗室檢查和特殊檢查的選擇

7ppt課件一、鑒別是否為真性血尿

假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗陰性。8ppt課件血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內(nèi)的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當濃度超過150——250mg/L時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術后、器官移植后的排異反應、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。血紅蛋白尿的特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性。9ppt課件肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。紫質尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。10ppt課件

表1：尿常規(guī)檢查

尿潛血鏡檢RBC紅色尿 - -血紅蛋白尿 + -非泌尿道出血 + +真性血尿 + +

血尿應以鏡檢為標準11ppt課件二、判斷血尿來源1·肉眼觀察

暗紅色尿多來自腎實質或腎盂

鮮紅色或帶有血塊常提示非G性疾患血塊較大可能來自膀胱出血

尿道口滴血可能來自尿道12ppt課件2·尿三杯試驗患兒持續(xù)排尿，收集初、中、終各段尿液非全程血尿：提示非腎小球性

初段血尿：尿道疾病

終末血尿：膀胱頸、三角區(qū)、后尿道、前列腺疾病全程血尿：提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病13ppt課件3·尿常規(guī)檢查

伴蛋白尿>++:病變在腎小球

伴管型(紅細胞管型):多為腎實質病變伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結晶:要除外高鈣尿癥、結石14ppt課件4·尿紅細胞形態(tài)檢查

相差顯微鏡及掃描電鏡觀察尿RBC形態(tài)此法鑒別血尿來源的符合率很高，敏感性93~95%，特異性95~100%15ppt課件

腎小球性：即變形的紅細胞為主 變形機理:穿過病變的GBM時被擠壓受損和/或通過腎小管時受到管腔內(nèi)滲透壓、PH值及代謝物質(脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等）作用,引起RBC大小不等、形態(tài)各異、血紅蛋白丟失非腎小球性:紅細胞形態(tài)基本正常均一 機理：該均一紅細胞血尿是尿路血管破裂出血造成16ppt課件評價標準:嚴重變形紅細胞（環(huán)狀、芽胞、穿孔）

>30%為腎小球性血尿

<15%為非腎小球性血尿注意:選擇有經(jīng)驗人員避免技術誤差尿中紅細胞<8000個/ml及尿比重<1.016(嬰幼兒、利尿劑應用)結果不可靠肉眼血尿發(fā)作時或某些腎小球疾病急期可呈假陰性17ppt課件尿中G-1細胞意義:

紅細胞呈面包圈伴1或更多個芽孢>5%為腎小球性血尿敏感性、特異性均達100%如:一組100例已知病因小兒血尿研究報道 腎小球性組G-1細胞19.4%

非腎小球性組G-1細胞0.6%18ppt課件5、尿紅細胞平均體積(MCV)腎小球性血尿低于75fl

正常血紅細胞MCV80~94fl

例數(shù) RBC體積 尿 血腎性血尿 44 47.03-9.34 86.40-3.87 非腎性血尿 33 88.32-3.92 86.44-4.37

檢驗醫(yī)學2004,19,172腎性血尿: 血尿MCV相差>16fl非腎性血尿:血尿MCV相差<16fl19ppt課件三、結合病史及體檢綜合分析1·年齡特點

新生兒期：新生兒自然出血癥、嚴重缺氧、窒息、腎靜脈血栓、膀胱插管等嬰幼兒期：泌尿系感染和先天尿路畸形，其次腎臟腫瘤、溶血尿毒綜合征、重癥遺傳性腎炎及部分家族性良性血尿等兒童期：急性腎炎、各類原發(fā)及繼發(fā)性腎炎，其次為泌尿系感染、家族性良性血尿、遺傳性腎炎、高鈣尿癥及左腎靜脈受壓等20ppt課件2·有關的病史有無前驅感染及時間關系 急鏈后：感染后10~14天出現(xiàn)血尿

IgA腎?。焊腥九c血尿幾乎同時，一般<3天近期有無用藥物史有無外傷史(有畸形,輕微外傷可致肉眼血尿)血尿前劇烈運動，24~48小時后血尿消失，為運動后一過性血尿21ppt課件有無與鼠類接觸史，對流行性出血熱診斷及為重要有紫癜、肝炎病史支持紫癜腎/肝炎相關性腎炎家族有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾者為遺傳性腎炎、家族性良性血尿提供線索家族結石史要除外高鈣尿及結石家族中出血史對血友病診斷有幫助22ppt課件3·伴隨癥狀尿路刺激癥狀：感染(但小嬰兒可僅有發(fā)熱、拒食、哭鬧及體重不增等)、腎結核累及下泌尿道、高鈣尿癥腎區(qū)絞痛：結石左側腹痛和腰痛、瘦長體型：胡桃夾腎區(qū)腫塊：腫瘤、多囊腎、腎積水等肝脾腫大、K-F環(huán)：肝豆狀核變性23ppt課件有全身多系統(tǒng)損害：考慮SLE伴不明原因發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血：疑為肺出血腎炎綜合征發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅，并逐漸出現(xiàn)皮膚出血點、低血壓、休克、少尿：考慮流行性出血熱有胃腸炎表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)溶貧、血小板減少：考慮溶血尿毒綜合征伴蛋白尿、水腫、高血壓：考慮腎小球疾病24ppt課件四、其它實驗室檢查和

特殊檢查的選擇1·確定為非腎小球血尿常規(guī)檢查B超：腎臟形態(tài)，有無結石、畸形、腫物、左腎靜脈受壓及腎靜脈血栓等中斷尿培養(yǎng)：尋找感染證據(jù)尿鈣/肌酐比值：>0.21，測定24小時尿鈣疑為全身出血性疾病:做相關血液檢查,如血小板、凝血酶原時間等疑為結核:做血沉、PPD及X線檢查 結明試驗(抗結核菌抗體)25ppt課件腹平片:觀察不透X光結石和鈣化灶IVP、排尿性膀胱造影及逆行尿路造影:根據(jù)需要選用CT:占位病變敏感性強，但小兒血尿因腫瘤引起者極少，費用高，故較少應用數(shù)字減影腎動靜脈造影:可明確有無動靜脈瘺、血管瘤及血栓等膀胱鏡:可直接觀察血尿來自腎臟哪一側或膀胱的出血部位、范圍和病變性質,取組織作病檢.創(chuàng)傷性，有嚴格指征26ppt課件2·確定為腎小球血尿者24小時尿蛋白定量:是否蛋白尿存在血白蛋白/球蛋白及血脂血ASO、C3、ANA、乙肝相關抗原：鑒別性質血BUN、Cr及Ccr：腎損