肌松監(jiān)測(cè)肌松藥規(guī)范

關(guān)于肌松監(jiān)測(cè)肌松藥規(guī)范第1頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三人們都這么說(shuō)!現(xiàn)在的麻醉好上多了！第2頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板制造的矛盾

神經(jīng)-肌肉“傳導(dǎo)--阻滯--傳導(dǎo)”第3頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

殘余肌松作用

是麻醉恢復(fù)期的殺手

!

Tiret(法國(guó)）

20萬(wàn)例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。

Lunn(英國(guó)）

11例全麻后呼吸抑制6例與殘余肌松作用有關(guān)。

Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松作用拮抗不全

第4頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreversal,Nomonitor第5頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌松藥殘余作用

最近Nagui等分析1979年至2005年共24組資料、3375例病人。術(shù)中應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)823例，24.4%；應(yīng)用神經(jīng)刺激器543例。其它分析結(jié)果如下

參考文獻(xiàn)：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,2007,98(3):302-316.第6頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

在肌松監(jiān)測(cè)下新斯的明拮抗后殘余肌松作用

長(zhǎng)效肌松藥

TOF比值<0.74%—60%<0.953%—93%

中效肌松藥

TOF比值<0.70%—45%<0.912%—95%第7頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肌松監(jiān)測(cè)未減少肌松殘余作用發(fā)生率（對(duì)傳統(tǒng)觀念的否定）臨床估評(píng)法較肌松監(jiān)測(cè)法肌松殘余作用發(fā)生率高

神經(jīng)刺激器法肌松殘余作用發(fā)生率較上述兩種方法發(fā)生率低

結(jié)論第8頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床麻醉肌松藥規(guī)范應(yīng)用的重要性!第9頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

一、肌松藥的臨床應(yīng)用劑量第10頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

問(wèn)題一：在全麻誘導(dǎo)或維持時(shí)不論病人體重與其ED95，只大約應(yīng)用多少劑量。此種用法在無(wú)肌松監(jiān)測(cè)條件下，難以估測(cè)大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)控肌松藥用量

●與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調(diào)控所需肌松程度，即使無(wú)肌松監(jiān)測(cè)條件，個(gè)體差異大，亦能作出大體判斷第11頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三●無(wú)論全麻誘導(dǎo)或維持，均應(yīng)按體重—ED95計(jì)算肌松藥用量※全麻誘導(dǎo)、氣管插管、肌松藥用量為2～3個(gè)ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應(yīng)持續(xù)至臨床作用時(shí)間時(shí)追加1～

1.5個(gè)ED95/kg。第12頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

※維持用量持續(xù)靜脈注射為1～1.5個(gè)ED95/kg/hTCI維庫(kù)溴銨0.5μg/ml

羅庫(kù)溴銨2.0μg/mlTCI的不足此給藥方法均可滿足一般手術(shù)的肌松程度要求，包括無(wú)特殊要求的胸、腹部手術(shù)第13頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三問(wèn)題二：

①用量不足(懼怕過(guò)量或手術(shù)結(jié)束拮抗麻煩)

②淺全麻大劑量肌松藥

忽略傷害性刺激反應(yīng)

※標(biāo)準(zhǔn)化劑量第14頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、肌松藥的臨床作用時(shí)間第15頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三大部分麻醉學(xué)專業(yè)出版的專著所闡述的肌松藥作用時(shí)間包括兩個(gè)基本概念：

概念一：臨床作用時(shí)間系指靜注肌松藥起效后至TOF（四次成串）監(jiān)測(cè)中T1（TOF中的第一個(gè)顫搐反應(yīng)高度）達(dá)到25%以前的時(shí)間均為2×ED95/kg的臨床作用時(shí)間第16頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

概念二：?jiǎn)渭兗∷伤幍呐R床作用時(shí)間

長(zhǎng)效肌松藥約為45～55分鐘中效肌松藥約為28～35分鐘短效肌松約為10～20分鐘超短效10分鐘以內(nèi)第17頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床問(wèn)題

麻醉中基本不可能單獨(dú)使用肌松藥，必須與靜脈或吸入全麻藥聯(lián)合應(yīng)用，其臨床作用時(shí)間必定不同程度延長(zhǎng)，而臨床麻醉中卻易忽視，并由此導(dǎo)致肌松藥應(yīng)用不合理，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床重視。其原由之一系出版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時(shí)間

第18頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2×ED95/kg全憑靜脈全麻中

臨床作用應(yīng)用時(shí)間

長(zhǎng)時(shí)效肌松藥70分鐘中效肌松藥50分鐘短效肌松藥25～30分鐘第19頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2×ED95/kg吸入全麻中

臨床作用應(yīng)用時(shí)間

長(zhǎng)時(shí)效肌松藥為110分鐘中效肌松藥

60～70分鐘短效肌松藥30～40分鐘第20頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、判斷肌松程度所存在的誤區(qū)

第21頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床問(wèn)題

將病人是否存在或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥的指標(biāo)，容易使此類藥物應(yīng)用量過(guò)大，尤其存在肝、腎功能不全者。臨床常見(jiàn)的胸腹部手術(shù)所需肌松程度維持TOF中T1為10%左右，此指標(biāo)取自于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)第22頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床問(wèn)題

膈神經(jīng)-膈肌對(duì)肌松藥的敏感性雖存在個(gè)體、藥物種類的差異，但顯著甚至成倍弱于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌因而當(dāng)胸腹部肌松已滿足外科手術(shù)要求，膈肌松弛程度卻明顯不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術(shù)時(shí)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)均導(dǎo)致膈肌收縮，形成自主呼吸第23頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例分析一★此病例肌松藥給藥方法存在什么問(wèn)題？

★新斯的明拮抗時(shí)機(jī)與用藥劑量是否正確？第24頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、肝、腎功能不全

者肌松藥的應(yīng)用第25頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功能不全患者

阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨中、短效非去極化肌松藥或琥珀膽堿維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨

◆特點(diǎn)

第26頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功能不全患者

維庫(kù)溴銨

累積指數(shù)(cumulativeindex)為1.3

腎功能正常者為1.06

相應(yīng)恢復(fù)指數(shù)18.5與12.5。影響的大致范圍為30％左右。對(duì)羅庫(kù)溴銨藥效動(dòng)力學(xué)的影響則無(wú)維庫(kù)溴銨如此之大，甚至有報(bào)道認(rèn)為基本無(wú)影響第27頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝功能不全

※肌松藥不能代償性從腎臟代謝與排除，因而其作用時(shí)效延長(zhǎng)非常顯著，且肝功能損害程度不同，此藥臨床作用時(shí)效個(gè)體差異更大第28頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝、腎功能不全

◆對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響程度臨床難以預(yù)測(cè)◆選用中、短效肌松藥

◆首選阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨，其次選用羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨

◆應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀◆充分拮抗，防止再“箭毒化”第29頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例分析二

呼吸抑制原因分析

應(yīng)用肌松藥存在的問(wèn)題第30頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、不同種類、不同時(shí)效、

不同順序給藥原則◆去極化肌松藥與其后所給非去極化肌松藥阻滯效應(yīng)間的相互影響

◆預(yù)注非去極化肌松藥與其后所給去極化肌松藥間的相互影響第31頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆非去極化肌松藥與其后所給去極化肌松藥間的相互影響

◆不同非去極化肌松藥間的相互影響化學(xué)結(jié)構(gòu)同類非去極化肌松藥先后混用化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥先后混用化學(xué)結(jié)構(gòu)同類非去極化肌松藥同時(shí)混用化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥同時(shí)混用第32頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆原則

單一性簡(jiǎn)單化肌松監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估法結(jié)合

第33頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、新斯的明拮抗時(shí)機(jī)與劑量

新斯的明拮抗時(shí)機(jī)

T1出現(xiàn)并處于升高期最佳則為T1在10%左右肌松藥的作用時(shí)間＋臨床體征第34頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

新斯的明拮抗劑量

※臨床問(wèn)題

不按體重計(jì)算新斯明與阿托品用量，而是估計(jì)給予1mg或2mg；懼新斯的明用量過(guò)大，先用小劑量，如成人給予1mg，觀察一定時(shí)間后再次給藥，甚至第三次，人為發(fā)揮新斯的明類藥物的不良作用第35頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

新斯的明拮抗劑量

標(biāo)準(zhǔn)劑量

※

臨床判斷存在肌松藥的殘余作用，新斯的明與阿托品的用量分別為0.04mg/kg、0.02mg/kg，為減少分次給予新斯的明所致的復(fù)雜作用，相當(dāng)一部分學(xué)者將此標(biāo)準(zhǔn)劑量提高為0.05mg/kg與0.025mg/kg

※我科研究結(jié)果第36頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、重視部分靜脈全麻藥對(duì)氣道

保護(hù)功能的影響

異丙酚可特異性松弛下頜肌群，抑制吞咽反射；硫噴妥鈉、地西泮與咪唑安定等有中樞性肌松作用，均影響氣道保護(hù)功能，而對(duì)外周神經(jīng)肌肉傳遞功能則影響不大。尺神經(jīng)-拇內(nèi)受肌TR雖恢復(fù)至≥0.9，但因上述全麻藥的殘余作用，氣道保護(hù)功能并未恢復(fù)，應(yīng)正確把握拔除氣管導(dǎo)管時(shí)機(jī)，以減少并發(fā)癥第37頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

八、尺神經(jīng)-拇內(nèi)受肌TR

恢復(fù)至≥0.9，是否拮抗？第38頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三冰山理論第39頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三冰山理論根據(jù)

※根據(jù)臨床恢復(fù)指征

※氣道保護(hù)功能低下：老年、體質(zhì)衰弱等

※保護(hù)性用藥

※掌握劑量、冠心病病人用藥第40頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三九、肌松監(jiān)測(cè)第41頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌松監(jiān)測(cè)的概念

神經(jīng)肌肉傳遞功能(NMT)監(jiān)測(cè)：

靜脈與吸入全麻藥，局麻藥抗生素、抗癲癇藥、安定鎮(zhèn)靜劑、鈣通道阻滯劑等，對(duì)NMT產(chǎn)生多部位、多環(huán)節(jié)的影響。對(duì)此影響的性質(zhì)與程度進(jìn)行的評(píng)估肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)(簡(jiǎn)稱肌松監(jiān)測(cè)):

將監(jiān)測(cè)方法僅限于評(píng)價(jià)肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與效能第42頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肌松(自動(dòng))監(jiān)測(cè)儀

采用電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，致使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，檢測(cè)此反應(yīng)，通過(guò)換能器或前置放大器，再經(jīng)微電腦放大，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印記錄，由此系統(tǒng)設(shè)置所組成的監(jiān)測(cè)儀，且專一實(shí)施肌松藥阻滯效應(yīng)監(jiān)測(cè)第43頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌松(自動(dòng))監(jiān)測(cè)儀基本結(jié)構(gòu)第44頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肌松監(jiān)測(cè)方法盡可能全面，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)電腦化處理，智能化，準(zhǔn)確直觀

與輸液裝置連接，作閉環(huán)反饋控制自動(dòng)給肌松藥

向小型化發(fā)展，結(jié)構(gòu)、人機(jī)連接盡量簡(jiǎn)單、降低價(jià)格優(yōu)點(diǎn)第45頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)刺激器

刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，人為觀測(cè)其支配部位的肌肉收縮反應(yīng)

優(yōu)點(diǎn)

結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單精巧、可隨身攜帶、價(jià)格低廉，麻醉醫(yī)生可以人手一臺(tái)，可廣泛用于臨床第46頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肌松監(jiān)測(cè)儀分類

EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀MMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀動(dòng)作電位高度檢測(cè)法

動(dòng)作電位積分面積檢測(cè)法

力與方位傳感器型加速度傳感器型

壓電傳感器型

磁力刺激法等第47頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三EMG型肌松監(jiān)測(cè)儀優(yōu)缺點(diǎn)

①受檢測(cè)部位或肢端不需特殊固定、制動(dòng)，很少受位移影響

②人-機(jī)連接簡(jiǎn)單

③檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定精確，受干擾因素少

※主要缺點(diǎn)不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器的干擾第48頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三MMG型肌松監(jiān)測(cè)儀優(yōu)缺點(diǎn)

①可直接或間接反映肌肉的收縮力與肌松程度

②不易受高頻電器的干擾

※受檢部位需良好的固定制動(dòng)，且檢測(cè)結(jié)果波動(dòng)范圍較大，不夠穩(wěn)定第49頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肌松監(jiān)測(cè)方法單次刺激強(qiáng)直刺激

四次成串刺激TOF

強(qiáng)直后單爆發(fā)刺激PTB

強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)PTC肌松程度阻滯性質(zhì)雙重爆發(fā)刺激DBS

恢復(fù)程度第50頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

單次刺激(Single-TwitchStimulation)

基本方法：刺激頻率0.1～1.0Hz，超強(qiáng)刺激電流為40～65mA，刺激脈沖持續(xù)時(shí)間0.2ms，一般間隔10～20s

臨床應(yīng)用：粗略判斷去極化與非去極化阻滯程度，確定第一次給藥后的效果，多次給藥時(shí)機(jī)；判斷鑒別呼吸抑制引起的原因是中樞性或外周性

優(yōu)點(diǎn)：

簡(jiǎn)單、不適感輕或無(wú)，可做反復(fù)測(cè)試

缺點(diǎn)：①敏感性差，接頭后膜Ach受體被藥物占據(jù)75%以上方出現(xiàn)刺激反應(yīng)減弱；②只能監(jiān)測(cè)肌松程度，不能去辨別極化阻滯或非去極化阻滯第51頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三第52頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

各種刺激反應(yīng)與受體被藥物占領(lǐng)的關(guān)系受體占領(lǐng)單次刺激強(qiáng)直收縮保持情況TOF刺激反應(yīng)

(%)反應(yīng)(%)30Hz100Hz200Hz(%)臨床表現(xiàn)

1000衰減衰減衰減全部消失

900衰減衰減衰減T4肯定消失潮氣量正常

80低于90衰減衰減衰減T4可能消失肺活量減少

7590衰減衰減衰減TR<70肺活量正常,肌力減退

70100衰減衰減衰減TR≥70肌力基本正常

60100保持衰減衰減TR>70肌力基本正常

40100保持保持衰減TR>70肌力基本正常

30100保持保持保持TR>70肌力正常

第53頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直刺激(TetanicStimulation)

基本方法：刺激頻率為30、50、100或200Hz。50Hz所產(chǎn)生的收縮力相當(dāng)于自主收縮時(shí)的最大程度，超則屬非生理性，超強(qiáng)刺激電流為50～60mA，持續(xù)時(shí)間為5s

臨床意義：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放可超過(guò)正常需要量的4～5倍，不發(fā)生衰減。處于非去極化或琥珀膽堿的Ⅱ相阻滯可釋放的Ach減少，甚至耗竭，強(qiáng)直刺激反應(yīng)不能保持而發(fā)生衰減。停止強(qiáng)直刺激后，Ach的合成、動(dòng)員加快，肌肉顫搐反應(yīng)幅度超過(guò)強(qiáng)直前一倍，謂之強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，一般60s消失。去極化阻滯時(shí)，接頭前膜Ach釋放的正反饋效應(yīng)不被常用量的去極化肌松藥阻斷。強(qiáng)直刺激反應(yīng)可維持而不出現(xiàn)衰減。臨床上即根據(jù)有無(wú)衰減及強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，判斷去極化阻滯或非去極化阻滯第54頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直刺激(TetanicStimulation)

優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)直刺激除可區(qū)別兩類不同性質(zhì)的神經(jīng)肌肉阻滯外，監(jiān)測(cè)的敏感性高。

缺點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)直刺激可致較難忍受的疼痛，清醒或麻醉后蘇醒的病人不愿接受；②在神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)的中晚期，強(qiáng)直刺激可拮抗藥物所致的神經(jīng)肌肉阻滯，混淆掩蓋恢復(fù)速度；③強(qiáng)直刺激后NMT需一段時(shí)間恢復(fù)正常，每次強(qiáng)直刺激間至少間隔6～10分鐘，不宜做連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第55頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三第56頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

基本方法：頻率2Hz(每0.5s一次)的連續(xù)四次超強(qiáng)刺激組合成一組，每個(gè)刺激脈沖寬度0.2～0.3ms，每組刺激時(shí)間為2s，兩組刺激間間隔時(shí)間12s，以免影響四次顫搐刺激反應(yīng)高度。超強(qiáng)刺激電流40～60mA，每10s～30s重復(fù)一次。不出現(xiàn)衰減，即TR＝1.0第57頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)第58頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)臨床意義：當(dāng)非去極化與琥珀膽堿引起的Ⅱ相阻滯時(shí)，T4首先發(fā)生衰減，根據(jù)TR值判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與深度。阻滯程度進(jìn)一步加深，四次刺激反應(yīng)可按4、3、2、1的順序消失，如T4消失，TR值即等于零。較此更深的阻滯，TOF法不能用數(shù)字來(lái)表示確切的阻滯程度。當(dāng)T1低于參照值的10%～20%，無(wú)論T4是否消失(實(shí)際上多數(shù)T4已消失)，TR值均計(jì)算為零。因此，用該方法進(jìn)行非去極化阻滯的定量監(jiān)測(cè)時(shí)，無(wú)需與術(shù)前的參照值對(duì)比，深度阻滯時(shí)尚可免去計(jì)算的麻煩。當(dāng)應(yīng)用去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，四次刺激反應(yīng)高度同等降低，不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象第59頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

阻滯后恢復(fù)四次刺激反應(yīng)則按1、2、3、4的順序出現(xiàn)。TR值恢復(fù)至0.7時(shí)，潮氣量、肺活量、最大通氣容量、最大吸氣負(fù)壓可接近或達(dá)到正常值，能滿足機(jī)體的基本需要。但咳嗽、吞咽等氣道保護(hù)功能仍有不同程度的減弱。當(dāng)TR值達(dá)到0.9時(shí)，部分病人仍主訴眼瞼下垂、視力模糊、吞咽困難。而臨床以TR值0.7作為恢復(fù)的指標(biāo)或全麻后拔除氣管導(dǎo)管的指征，主要是指此時(shí)通氣功能可維持機(jī)體在靜息條件下的生理需要，而并非NMT的完全恢復(fù)，TR值達(dá)到0.9以上方拔除氣管導(dǎo)管，其理由為肌張力恢復(fù)不但滿足機(jī)體通氣功能的基本需要，且應(yīng)確保氣道保護(hù)功能的充分恢復(fù)。NMJ只需25%～30%的Ach受體即可維持正常的傳遞功能，而NMT阻滯藥物只有占據(jù)70%以上的受體方表現(xiàn)出肌肉松弛作用，即使TR恢復(fù)至1.0，仍存在藥物殘余作用第60頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

TOF反應(yīng)消失與阻滯深度的關(guān)系消失順序阻滯程度(%)波形

T4消失75～80T3消失80～90T2消失90以上

T1消失100

第61頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)優(yōu)點(diǎn)：TOF法可對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯進(jìn)行準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)性的定性定量監(jiān)測(cè)，且能持續(xù)反復(fù)進(jìn)行。清醒病人雖因超強(qiáng)刺激有不適感，但多數(shù)病人仍可耐受缺點(diǎn)：①不能監(jiān)測(cè)深度肌松，當(dāng)T4消失或T1低于參照值的10%～20%時(shí)，TR為零，更深的非去極化阻滯則不能進(jìn)一步用數(shù)字監(jiān)測(cè)表示；去極化阻滯的程度深于T1為零的水平亦不能定量表示

②監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉阻滯后的恢復(fù)過(guò)程的敏感性不夠

③TOF超強(qiáng)刺激可引起清醒病人不適與恐懼感第62頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)基本方法：在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯時(shí)，經(jīng)TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測(cè)為零，在此無(wú)反應(yīng)期，先給頻率1Hz的單次顫搐刺激60秒，繼之用50Hz強(qiáng)直刺激5秒，停頓3秒，再改用頻率1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強(qiáng)直刺激后單一顫搐反應(yīng)次數(shù)。PTC數(shù)目越小，表示阻滯程度越深，一PTC少于10次時(shí)TOF消失，PTC需每隔6分鐘檢測(cè)一次，以利于神經(jīng)肌肉接頭充分恢復(fù)及避免兩次PTC間相互影響第63頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)第64頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)臨床意義：用于深度非去極化阻滯下對(duì)單次顫搐與TOF刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)，監(jiān)測(cè)阻滯深度。當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)外科、顯微外科、眼科等精細(xì)手術(shù)時(shí)，為消除強(qiáng)烈刺激時(shí)的隔肌活動(dòng)，防止病人突然出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，阻滯深度需達(dá)PTC＝0。PTC＝5～10，可視為深度神經(jīng)肌肉阻滯。優(yōu)缺點(diǎn)：由于每次PTC間至少需間隔6分鐘，不能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)深度神經(jīng)肌肉阻滯的動(dòng)態(tài)過(guò)程，尤其是單次靜注中短效非去極化肌松藥應(yīng)用PTC監(jiān)測(cè)的時(shí)間較短，往往僅一次第65頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直后單爆發(fā)刺激

PostTetanicBurst；PTB

臨床意義：全麻誘導(dǎo)時(shí)為便于氣管插管，常需一次靜注大劑量中短效非去極化肌松藥，達(dá)很深的阻滯程度，即使PTC檢測(cè)等于零，仍有部分病人聲門開(kāi)放不完全。深部手術(shù)刺激仍出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)

方法：50Hz持續(xù)5秒，超強(qiáng)刺激電流為50mA，間隔3秒，給予單短爆發(fā)刺激，頻率為50Hz，超強(qiáng)刺激電流為50mA，由三個(gè)刺激脈沖組成，每個(gè)刺激脈沖寬度0.2ms，脈沖間隔20ms。在深度非去極化阻滯期，PTC檢測(cè)無(wú)反應(yīng)，即可行PTB監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)PTC測(cè)不出的深度非去極化阻滯

第66頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直后單爆發(fā)刺激

PostTetanicBurst；PTB第67頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三雙重爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

背景：◆TOF神經(jīng)刺激器刺激與目測(cè)或觸感法

◆TOF中第一與第四個(gè)顫搐刺激間的第二與第三個(gè)刺激干擾目測(cè)觸感法判斷衰減程度

◆強(qiáng)直刺激目測(cè)觸感法增加病人痛苦

◆

DBS目測(cè)觸感法，50Hz強(qiáng)直刺激能使肌肉對(duì)刺激發(fā)生融合反應(yīng)，每組2～4個(gè)脈沖能使肌肉收縮反應(yīng)像一個(gè)短暫?jiǎn)我坏某掷m(xù)收縮，兩組短暫的強(qiáng)直刺激間的間隔時(shí)間比TOF的脈沖所間隔的500ms更長(zhǎng)，能將兩組肌肉反應(yīng)清晰分開(kāi)，便于主觀感覺(jué)辨別第68頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三雙重爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)基本方法：由兩組短暫的強(qiáng)直刺激組成，組間間隔為750ms，各組中脈沖間隔20ms，刺激脈沖寬度0.2ms，超強(qiáng)刺激電流50mA，亞強(qiáng)刺激電流20～30mA。正常情況下，肌肉對(duì)DBS中兩組短強(qiáng)直刺激反應(yīng)強(qiáng)度相等，神經(jīng)肌肉存在非去極化阻滯時(shí)，第二組短強(qiáng)直刺激反應(yīng)出現(xiàn)衰減，依據(jù)衰減程度判斷殘余阻滯。根據(jù)兩組短暫強(qiáng)直刺激所含刺激脈沖數(shù)不同，分為不同的DBS。如兩組各含四個(gè)刺激脈沖稱為DBS4,4；各含三個(gè)刺激脈沖稱為DBS3,3；如此類推DBS3,2，DBS4,3。經(jīng)臨床證明：DBS3,3與TR的相關(guān)性最好，DBS3,2檢測(cè)殘余神經(jīng)肌肉阻滯的能力最強(qiáng)，臨床多用前者，其次為后者第69頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三雙重爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)第70頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三雙重爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)臨床意義：用于神經(jīng)肌肉非去極化阻滯后，經(jīng)TOF已不能檢測(cè)出衰減的恢復(fù)期，監(jiān)測(cè)殘余非去極化阻滯。當(dāng)TR恢復(fù)至0.4～0.7時(shí)，TOF目測(cè)觸感法已大部分判斷不出衰減，若此時(shí)采用DBS目測(cè)觸感法，則有72～83％的比例能判斷出存在衰減；TR恢復(fù)至0.95以上，DBS自動(dòng)檢測(cè)法仍有約95%能檢測(cè)出衰減。DBS顯著提高了殘余肌松的檢出率，經(jīng)DBS3,3、DBS3,2檢測(cè)無(wú)衰減，余下殘余阻滯無(wú)臨床意義第71頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三雙重爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

優(yōu)缺點(diǎn)：

DBS數(shù)倍縮短了強(qiáng)直刺激時(shí)間，肌肉疼痛較強(qiáng)直刺激大為減輕，清醒病人雖仍有不適感，且重于TOF，但仍可耐受；同時(shí)，DBS后NMT恢復(fù)正常時(shí)間亦較強(qiáng)直刺激大為縮短，兩次DBS之間只需間隔15～20s即可。因而與TOF一樣能進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)非去極化阻滯恢復(fù)過(guò)程。其缺點(diǎn)主要為對(duì)清醒病人所致的不適感重于TOF第72頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三

十、影響NMT監(jiān)測(cè)的因素

①人-機(jī)連接介面的影響

②參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響

③中心體溫與受檢部位溫度的影響

④恢復(fù)過(guò)程中T1、TR值過(guò)高或不能恢復(fù)至參照值的常見(jiàn)因素第73頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三人-機(jī)連接介面的影響電極連接時(shí)常見(jiàn)的影響因素

1.粘貼電極處的皮膚未處理干凈，阻抗增加，參照值自動(dòng)校準(zhǔn)時(shí)需很大增益與超強(qiáng)刺激電流，甚至校準(zhǔn)困難，得不到參照值

2.刺激電極未放置在神經(jīng)干走向的皮膚上，或兩個(gè)刺激電極間的距離超過(guò)2cm，超強(qiáng)刺激電流超過(guò)70mA亦未獲得參照值

3.應(yīng)用EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀時(shí)，參考電極與測(cè)拾電極間的距離<2cm，所檢測(cè)的數(shù)據(jù)易出現(xiàn)偽差第74頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三人-機(jī)連接介面的影響

導(dǎo)電膏應(yīng)用不當(dāng)?shù)挠绊?/p>

1.電極表面導(dǎo)電膏涂抹過(guò)多，電極間易形成短路，參照值校準(zhǔn)失真或無(wú)法校準(zhǔn)

2.長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)，導(dǎo)電膏導(dǎo)電性能下降，刺激電流與肌電信號(hào)或收縮力衰減增加，檢測(cè)結(jié)果失真及術(shù)畢不能恢復(fù)至參照值。第75頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三人-機(jī)連接介面的影響

受檢部位固定不當(dāng)?shù)挠绊?/p>

受檢部位均需良好的固定，既不易移位，且應(yīng)松緊合適，若固定不當(dāng)，所檢測(cè)的數(shù)據(jù)波動(dòng)過(guò)大，使檢測(cè)者難以置信。例如，加速度傳感器或力傳感器所需的指環(huán)連接在大拇指上，其余四指應(yīng)固定并與大拇指分開(kāi)一定距離，以免影響大拇指的運(yùn)動(dòng)速度或收縮力，但其余四指又不能拉扯過(guò)緊，過(guò)緊亦影響拇指運(yùn)動(dòng)第76頁(yè)，講稿共87頁(yè)，2023年5月2日，星期三參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)與靜脈、吸