腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

關(guān)于腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)麻醉前病情評估及處理主要生理功能：消化、吸收和物質(zhì)代謝病變必將導(dǎo)致相應(yīng)生理改變及內(nèi)環(huán)境紊亂出血及隔離液體特殊體位對呼吸、循環(huán)功能的影響腹內(nèi)壓對呼吸循環(huán)的影響急腹癥要求肌松神經(jīng)反射第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)體位(Patient’spositioninoperation）對生理功能的影響

截石位（Lithotomyposition）頭低位（Trendelenburgposition）第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

第二節(jié)

腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法局麻椎管內(nèi)麻醉全麻第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

第三節(jié)

常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、胃腸手術(shù)的麻醉（Anesthesiaforgastrointestinaloperations)第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）胃腸手術(shù)的病理生理特點

貧血和營養(yǎng)不良水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低蛋白血癥第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（二）胃腸手術(shù)的麻醉術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉選擇：硬膜外麻醉全身麻醉第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、膽道手術(shù)的麻醉(anesthesiaforoperationsonbiliarytract)第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）膽道疾病的病理生理第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三1、總膽管或肝管梗阻（1）.膽汁逆流入血：膽汁無法經(jīng)腸道排泄，逆流進(jìn)入血液，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，使機(jī)體出現(xiàn)一系列中毒癥狀。⑴皮膚瘙癢⑵心動過緩、血壓下降⑶抑郁疲倦，甚至昏迷（2）.膽汁淤積：累及肝臟，使其彌漫性增大，凝血機(jī)制障礙，低蛋白血癥（3）.膽道壓力增高：⑴神經(jīng)反射，心律失常，血壓下降⑵膽汁停止分泌，見于膽道壓力超過30mmH2O第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2、膽道感染及出血（1）.化膿性阻塞性膽管炎：可導(dǎo)致感染性休克（2）.膽囊或膽道穿孔：膽汁進(jìn)入腹腔可造成化學(xué)性或感染性腹膜炎（3）.失血量大，可發(fā)生低血容量性休克。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三(二)膽道手術(shù)的麻醉術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇：全身麻醉硬膜外麻醉注意事項膽心反射異常出血輸血

第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、胰腺手術(shù)的麻醉（Anesthesiaforpancreassurgery)第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

胰腺手術(shù)麻醉胰頭或壺腹周圍癌手術(shù)術(shù)前支持治療維生素K治療以全身麻醉為主胰島腫瘤以硬膜外麻醉為主低血糖的防治第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、肝手術(shù)的麻醉(Anesthesiaforliversurgery)第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三麻醉處理評估和保護(hù)肝功能肝臟手術(shù)中肝血流的維護(hù)麻醉方法的選擇和用藥⑴椎管內(nèi)麻醉⑵全身麻醉出血和輸血肝包囊蟲手術(shù)時過敏性休克的預(yù)防和處理第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、門脈高壓和脾切除術(shù)的麻醉（Anesthesiaforportalhypertensionandsplenectomy)第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

門脈高壓的病理生理第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

㈠肝硬變及肝損害㈡高動力型血流動力學(xué)改變⑴容量負(fù)荷和心臟負(fù)荷增加⑵動靜脈氧分壓差降低：肺內(nèi)動靜脈短路和門、肺靜脈間分流⑶出凝血機(jī)制改變⑷低蛋白血癥⑸脾功能亢進(jìn)⑹氮質(zhì)血癥㈢食道胃底靜脈曲張破裂出血，可出現(xiàn)休克。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備1.黃疸指數(shù)大于40u；血清膽紅素大于20.5μmol/L；血漿總蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗大于15%；吲哚氰綠（ICG）消失率小于0.08。則麻醉的危險系數(shù)明顯增高。糖耐量試驗中，如90~120分鐘值高于60分鐘值，提示肝細(xì)胞儲備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高。2.增加肝糖原，修復(fù)肝功能，減少蛋白代謝：給高糖、高熱量、適量蛋白質(zhì)及低脂肪飲食，必要時可靜滴葡萄糖胰島素溶液。第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三3.有出血傾向者，給予維生素K治療，以糾正出凝血時間和凝血酶原時間。如系肝細(xì)胞合成第Ⅴ因子功能低下，麻醉前應(yīng)輸新鮮血或血漿。4.大量腹水，應(yīng)在糾正低蛋白血癥的基礎(chǔ)上，采用利尿、補(bǔ)鉀措施第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三門脈高壓癥和脾切除術(shù)的麻醉麻醉選擇硬膜外麻醉或全身麻醉用藥選擇術(shù)中管理避免肝缺血，缺氧輸血

第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三六、腎、輸尿管手術(shù)的麻醉（Anesthesiaforrenalanduretersurgery)第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三腎輸尿管手術(shù)的麻醉側(cè)臥位以硬膜外麻醉為主麻醉用藥應(yīng)注意對腎功能的影響第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)麻醉第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethralresectionofprostateTUR-P）㈠概念：系指用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)。㈡優(yōu)缺點1.優(yōu)點：安全性大，侵襲性小，出血少，性機(jī)能減退發(fā)生率低及恢復(fù)快。適合全身情況較差的病人。2.缺點：需較長時間地顯露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生TUR-P綜合癥。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、麻醉方法

首選連續(xù)硬膜外麻醉，也可選用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。當(dāng)不能實施椎管內(nèi)麻醉時，選擇全麻。第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、麻醉管理㈠監(jiān)測1.ECG2.CVP3.體溫4.電解質(zhì)5.血漿滲透濃度6.膀胱測壓第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三㈡并發(fā)癥及處理第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三1.水中毒⑴灌注壓手術(shù)過程中水的吸收量與灌注壓成正比（吸收10~30ml/min），一般術(shù)中維持灌注壓在30~50cmH2O⑵灌注液

a.菌蒸餾水低滲易溶血

b.1.2%氨基乙酸低滲

c.Cytal灌洗液（100ml蒸餾水中加脫水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等滲非溶血性液體，有利尿作用。

d.5%糖水⑶癥狀與體征BP、CVP升高，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動及意識恍惚，重者可出現(xiàn)肺及腦水腫⑷處理利尿、補(bǔ)充氯化鈉以及其他電解質(zhì)。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.膀胱穿孔病人有觸電樣感，大腿有不自主的抖動隨之出現(xiàn)下腹部疼痛。及時手術(shù)縫合。3.體溫過低及寒戰(zhàn)與大量溫度低的灌洗液有關(guān)?？深A(yù)熱至37℃，發(fā)生寒戰(zhàn)，靜注或肌注度冷丁。4.溶血大量低張灌洗液進(jìn)入循環(huán)所致?？稍诠嘞匆褐屑尤脒m量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿。5.血流動力學(xué)改變低血壓，必要時進(jìn)行循環(huán)支持。第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三七、盆腔手術(shù)麻醉（Anesthesiaforsurgeryinpelviccavity)第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

盆腔手術(shù)的麻醉一、術(shù)前準(zhǔn)備以子宮、卵巢、膀胱、直腸腫瘤（uterus,ovary,bladderandrectumtumour)多見，病人的全身情況相差懸殊，惡性腫瘤患者可有貧血、低蛋白血癥和胸腹水等術(shù)前應(yīng)評估、改善全身情況（evaluatepatients’generalconditionsanddecreasetheriskofanesthesiaandsurgery)第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

盆腔手術(shù)的麻醉二、麻醉選擇TwositesofepiduralanesthesiaCSEAGeneralanesthesia第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

盆腔手術(shù)的麻醉三、麻醉管理特點注意手術(shù)體位、胸腹水對呼吸循環(huán)的影響預(yù)防手術(shù)體位引起周圍神經(jīng)（Peripheralnerve)和肌肉壓迫損傷(muscularcompressioninjuries)注意防治術(shù)中搬出巨大腫瘤或快速放腹水(rapiddecompression)引起的循環(huán)波動盆腔內(nèi)組織粘連或術(shù)中損傷骶前靜脈叢，可發(fā)生大量出血，需注意維持有效循環(huán)血量和血細(xì)胞比容（hematocrit）PrecautionofTURPsyndrome第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡麻醉注意事項低血壓的預(yù)防飽胃的處理抗休克的綜合處理加強(qiáng)監(jiān)測第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急腹癥病人手術(shù)麻醉一、術(shù)前準(zhǔn)備常見的急腹癥有：消化道出血（digestivetracthemorrhage)、消化性潰瘍穿孔（pepticulcerperforation)、腹膜炎（peritonitis）、急性闌尾炎（acuteappendicitis)、急性膽囊炎（acutecholecystitis)、化膿性膽管炎（Suppurativecholangitis）、急性胰腺炎（Acutepancreatitis）、腸梗阻（intestinalobstruction)、肝、脾破裂(ruptureofliverandspleen)、宮外孕破裂（ruptureofectopicpregnancy)等。第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

急腹癥病人手術(shù)麻醉

此類病人的特點是起病急，病情危重或復(fù)雜，需緊急手術(shù)，無充分時間進(jìn)行全面檢查(overallcheck)和術(shù)前準(zhǔn)備，有時診斷不清（uncertaindiagnosis)或有誤診(misdiagnosis),伴隨癥未得到控制（concomitantillnessuncontrolled),并發(fā)癥發(fā)生率高（highincidenceofcomplications)第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

急腹癥病人手術(shù)麻醉二、麻醉選擇EpiduralanesthesiaGeneralanesthesia第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

急腹癥病人手術(shù)麻醉三、麻醉管理特點術(shù)中充分給氧，保證有效通氣量避免硬膜外麻醉平面過寬和全麻過深，引起循環(huán)抑制，全麻維持可選擇對循環(huán)影響輕微的靜脈麻醉藥、低濃度吸入麻醉藥和短效肌松藥。第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)中積極抗休克治療，維持重要臟器的功能。加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測手段外，可測定有創(chuàng)血壓（Invasivebloodpressure)、中心靜脈壓（CVP）、尿量（Urinevolume)、血細(xì)胞壓積（packed-cellvolume，PCV）、電解質(zhì)、血氣分析（Bloodgasanalysis)和胃粘膜PH值（gastricmucousmembranePH）第46頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

急腹癥病人手術(shù)麻醉飽胃的處理（Managementoffullstomach)

飽胃病人可出現(xiàn)嘔吐（Vomiting)，反流

(Regurgitation)，誤吸(Mistakenaspiration)，吸入性肺炎

(inhalationpneumonia)，甚至窒息(Apnea)

Vomitingisanactiveprocessthatoccursinthelighterplanesofanesthesia.Incontrast,regurgitationisapassiveprocessthatmayoccuratanytime,isoften‘silent’.第47頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)前應(yīng)放置胃管，抽吸胃內(nèi)容物。盡量選用椎管內(nèi)麻醉或清醒氣管插管，保留上呼吸道的保護(hù)性反射，進(jìn)行快誘導(dǎo)氣管插管時，避免面罩加壓給氧和