常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

專業(yè)資料一． 風(fēng)估1．巴塞爾評(píng)表目 全立1．進(jìn)食 102．洗澡 53．修飾 54．穿衣 105便106．控小便107．入廁 108．床轉(zhuǎn)移159．平行走151梯10

需分幫助 需大幫助 全賴5 0 -0 - -0 - -5 0 -5 0 -5 0 -5 0 -10 5 010 5 05 0 -2．自理能力分圍能級(jí)重度賴 度賴 度賴 需賴ahl范小于或等于0 1-9 0-9 10圍護(hù)度完全不能自理，全部需他人照護(hù)

部分不能自極少部分不能完全能自理，理，大部分需自理，部分需需護(hù)人護(hù) 人護(hù)3．Barthel指表則1．進(jìn)、）2．洗澡（含進(jìn)出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）3．修飾（包括洗臉/刷牙、梳頭、刮臉、化妝等）4穿、穿/脫）5．控1）6.控制大便次天7.出整理衣等）8.床）

10=可獨(dú)=需部分幫（菜等0人5=準(zhǔn)備好洗澡水后可自己獨(dú)立完成；0=在洗澡過程他助5=己0助10=可獨(dú)=需部分幫（鞋；）10=可;5=0全禁10=可控制小5=完導(dǎo)尿患者能完全獨(dú)立管理尿管也給10）10=可獨(dú)=需部分幫（理衣等0極全）15=可獨(dú)立完10部分幫（1人助；5極2人；=完全不）D式 下輯專業(yè)資料9.走 15=平地上行走＞45米（用或不用無輪子的輔助工具；10=需部分幫助（他人攙扶或口頭教導(dǎo)下行走＞45米；5=需極大幫助（不能行=完全賴他人10下）4.床/分險(xiǎn)子最近1年歷識(shí)礙視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視）障肢癱年齡65歲）體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時(shí)間臥或倚）壓服用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物，散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、陣攣抗顛藥、麻醉止痛藥無人伴5.床/類

10=可獨(dú)下1具；5=0助完依他人分?jǐn)?shù)111313211別 征嚴(yán)重度1度 不需要或只需稍微治療與觀察害程度嚴(yán)重度2級(jí) 需冰敷板

例擦膚撕傷傷撕皮療理置察膚撕裂、小挫傷等害度嚴(yán)重度3級(jí)n評(píng)簡表

需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度

骨折體狀改變等項(xiàng)目 1分 2分感覺 全限 常限潮濕 續(xù)濕 潮濕動(dòng)力 床起 限倚動(dòng)力 無動(dòng) 重限營養(yǎng) 常差 能足擦和切力已成為問題 有在問題

3分 4分度限 受限時(shí)濕 少濕爾走 常走度限 受限足夠 常好無顯問題D式 下輯專業(yè)資料7n）素1分 2分 3分 4分 分分1..感覺 全限 常限 度限 受限機(jī)體對(duì)壓力對(duì)疼痛刺激只對(duì)疼痛刺所引起的不有（沒能適感的反應(yīng)呻退縮通過呻吟和能力或緊握者煩躁的方式絕大部分機(jī)表達(dá)機(jī)體不體對(duì)疼痛的適或體覺限一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感障礙2.濕 續(xù)濕 常濕皮膚處于潮由于出小皮膚經(jīng)常但

對(duì)其講話有對(duì)其對(duì)話有是反對(duì)所有時(shí)間都疼痛或者不能用言語表適的感覺未或缺失機(jī)的2個(gè)機(jī)體對(duì)疼痛或不適感覺礙爾濕 少濕每天大概需通常皮膚是濕狀態(tài)的程便等原因皮不是總處于要額外換2干的按度膚一直處于床次單常規(guī)換床單每單位每班至 可當(dāng)移動(dòng)患者少換1次翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮是濕的3.力 床起 限倚 爾走 常走軀體活動(dòng)的限在床上行走能力嚴(yán)白天子啊幫每天至少2力 重受限或沒助或無需幫次外，走；助的情況下白天醒著的不能承受自偶爾可以走時(shí)候至少每2身的重量和一天小時(shí)行走2助大部分時(shí)間次下坐倚或輪在床上或倚椅 上過4.力 完全無法移嚴(yán)受限 度限 受限動(dòng)改變/控制軀在沒有幫助偶爾能輕微體位置的能的情況下不地移動(dòng)軀體力能完成輕微或肢不的軀體或四能獨(dú)立完成肢的位置變經(jīng)常的或顯動(dòng)著的軀體位變動(dòng)

能經(jīng)常獨(dú)立能獨(dú)立完成地改變軀體經(jīng)常性的大或四肢的位幅度的體位動(dòng)幅改變不大D式 下輯專業(yè)資料5.養(yǎng) 常差 能足 足夠 非常好從來不能吃很少吃完一可攝入供給每餐能攝入很只量的一半以絕大部分食平常的食物少能攝入所能攝入所給上天4份物拒入式給食物量的食物量的肉者絕食常3天攝2每蛋白乳制品；偶吃4份或更入2或2份攝入量是3 爾會(huì)拒絕食多的肉類和以下的蛋白份肉或者乳物如供給乳品餐乳制品能食物通常會(huì)爾，制品；很少攝入規(guī)定食管不需要其他沒可飼或全胃腸補(bǔ)充物有攝入流質(zhì)攝入略低于道外營養(yǎng)禁理想量的流清者管流質(zhì)或靜脈飼輸入＞5天6.摩擦力和已成為問題有在問題剪切力移動(dòng)時(shí)需要軀體移動(dòng)乏中等量到大力或要不在可能做到完移中，全抬空而不皮膚在一定在程度上會(huì)碰床上或者椅到單子子上時(shí)經(jīng)常約束帶或其在他施床大力幫助下上或椅子上擺；可保持相對(duì)或偶躁動(dòng)不安通爾會(huì)滑落下常會(huì)導(dǎo)致摩來擦

（TPN）能達(dá)到絕大部分的養(yǎng)所需無顯問題能獨(dú)立在床上或椅子上足夠的肌肉力動(dòng)時(shí)能完全抬空上或椅子上總能保持良好位備注：1數(shù)23~6：181~1410~292.(1)2分壓患。D式 下輯專業(yè)資料7美國壓瘡顧問（P）期的組傷

床現(xiàn)1. 局部皮膚完整但可出色紫或紅致的水皰；與周圍組織比較受軟組織可能有疼痛、硬潮冰；2. 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快；3. 足跟部是常見的發(fā)生部位4. 給可下組織暴露。Ⅰ級(jí) 1. 在骨隆突出的皮膚完整但伴有壓之不褪色的局部紅；2. 與周圍相鄰組比，疼、表變、發(fā)熱或冰；3. 此期表示處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”Ⅱ級(jí)D式

1.開傷下輯專業(yè)資料口床的或破裂的血清性水皰。2. 肉傷級(jí) 骨組織缺失度確級(jí) 1. 全層皮膚組織缺有肌或肌肉外口床的某些部位有腐肉或潛行竇道；2. 有可能造成骨髓以直接看見或觸及骨頭/肌腱可期 1. 全層皮膚組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉；2. 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確分；3. 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人學(xué)除9.瘡施1.理2.動(dòng)

(1)性/溫和的清潔(2)使用乳液維持皮膚滋潤（3）使用皮膚保護(hù)保、平整（5）使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，及時(shí)更換（6）正確擺放管道，預(yù)防管道壓迫(1)少qh)建立翻身3每15-30一3.品4.料D式

30°（0°；（6導(dǎo)/動(dòng)運(yùn)動(dòng)（1）骨突部位予防護(hù)（2）足部避免受壓；（3（）使用輔助器具（移者（1）使用水膠敷料，如潰瘍貼、安普貼等；下輯專業(yè)資料（2（品5.患者及家屬健育 （1翻意養(yǎng)入10警分3呼吸頻率≥36次）2(﹪)＜85體（℃）

2 11-5 1-05-9 2≥9 38-8.9

00≥939

135-5.9

2 334-34.9 ≤339收縮壓 20 10-199 8-9 9 ≤9（mmHg）心率(次/ ≥130 10-29 10-09 5-9 4-9 3-9 ≤9分)識(shí)應(yīng)（） 常 對(duì)聲音對(duì)疼痛應(yīng)應(yīng)應(yīng)：A＝；音；對(duì)疼痛有反應(yīng)；U應(yīng)創(chuàng)估1.CS法目環(huán)吸胸腹部動(dòng)言D式

度 分壓2＞1mg縮1壓力為85-100mg血再壓0＜85mmg常呼費(fèi)力＞35次分無主呼吸無痛 2腹痛 1痂穿0傷常 2痛有大1直痛無腦0直切）2錯(cuò)語次1下輯專業(yè)資料發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音 05個(gè)項(xiàng)目的得分相0）區(qū)別創(chuàng)傷輕7分為≥7分為輕傷。2.（）吸（次計(jì)分 收縮壓計(jì)分 昏迷評(píng)分)計(jì)分/分R） (mHg)SP) （GC）0-9 4 ＞9 4 1-5 4＞9 3 9 3 9-2 39 2