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社會(huì)保險(xiǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本信息機(jī)構(gòu)名稱:注冊(cè)地址:經(jīng)營范圍:法定代表人:聯(lián)系電話:電子郵件:申請(qǐng)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明請(qǐng)?zhí)峁┮韵沦Y質(zhì)證明:營業(yè)執(zhí)照副本(加蓋公章)組織機(jī)構(gòu)代碼證(加蓋公章)稅務(wù)登記證(加蓋公章)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(加蓋公章)醫(yī)療器械經(jīng)營許可證(醫(yī)療器械經(jīng)營單位需提供,加蓋公章)從業(yè)人員資格證書(醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師等相關(guān)證書,加蓋公章)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況請(qǐng)描述以下機(jī)構(gòu)基本情況(包括但不限于):機(jī)構(gòu)規(guī)模:機(jī)構(gòu)設(shè)備:機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象:機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容:機(jī)構(gòu)經(jīng)營理念:機(jī)構(gòu)發(fā)展計(jì)劃:康復(fù)治療能力請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療能力,包括但不限于以下類型:物理治療言語治療職業(yè)治療心理治療康復(fù)治療設(shè)備請(qǐng)列出機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療設(shè)備,并標(biāo)明設(shè)備是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定??祻?fù)治療人員請(qǐng)列出機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療人員,并標(biāo)明從業(yè)人員資格證書、職稱、從業(yè)年限等信息。申請(qǐng)?jiān)蛘?qǐng)簡要說明申請(qǐng)開設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的原因。業(yè)務(wù)開展計(jì)劃請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)開展計(jì)劃,包括但不限于以下內(nèi)容:服務(wù)范圍:服務(wù)標(biāo)準(zhǔn):服務(wù)流程:安全防范措施:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施請(qǐng)針對(duì)以下可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,并提出防范措施:服務(wù)對(duì)象的健康狀況康復(fù)治療設(shè)備的使用安全康復(fù)治療人員的專業(yè)技能和責(zé)任意識(shí)承諾與保證本機(jī)構(gòu)承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,并愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任;本機(jī)構(gòu)承諾開展的業(yè)務(wù)符合國家法律法規(guī)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),確保服務(wù)質(zhì)量;我們將保護(hù)用戶隱私,嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)。申請(qǐng)單位聲明本單位已完全了解社會(huì)保險(xiǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的開辦條件和標(biāo)準(zhǔn),并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備申請(qǐng)材料,保證所提供信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。同時(shí),本單位也將認(rèn)真履行社會(huì)保險(xiǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)
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