外科無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作

外科無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作一、外科無菌技術(shù)操作此項(xiàng)操作前，應(yīng)檢查手指甲是否剪好，著裝是否符合要求，否則不可進(jìn)入此項(xiàng)操作。著裝要求：換清潔洗手衣、褲、鞋，戴好口罩帽子。內(nèi)衣不外露，上衣袖口遮蓋上臂上1/3，頭發(fā)不外露。（一） 刷手.刷手的順序及范圍順序（碘伏洗手法）（1）用肥皂、清水按普通方法清洗手、臂一遍。⑵用無菌毛刷蘸醫(yī)用肥皂水按順序刷手：指尖-甲溝-指縫-手掌-手背-前臂-肘部-上臂范圍：刷洗至肘關(guān)節(jié)上（手、前臂、上臂三段交替）10cm。.刷手的重點(diǎn)部位指尖甲緣、甲溝、指縫、手掌.沖洗時(shí)順序及手臂的保護(hù)順序：手-前臂-肘-上臂保護(hù)：（1）刷完手后即保持手指朝上，肘朝下沖洗。（2）沖上臂時(shí)前臂彎向內(nèi)側(cè)，勿使水倒流到前臂與手。（3）如此洗刷兩遍，后一次高度不超過前次。4?用毛巾擦手臂的無菌操作用一塊無菌毛巾，先擦雙手，擦手臂時(shí)將毛巾對折繞臂旋轉(zhuǎn)上擦，一側(cè)一面。.刷手后是否接觸了有菌物品，接觸后的處理如有接觸；重新刷手。.刷手時(shí)間刷2遍，約5分鐘。手臂擦干后，用0.5%碘伏紗布涂擦手和前臂、上臂2遍，要領(lǐng)同上。（二） 穿衣.提衣動(dòng)作離開周圍人員、物品，取過無菌手術(shù)衣，找到衣領(lǐng)，提起衣領(lǐng)兩角輕輕抖開。兩臂向前，提著手術(shù)衣稍向上拋，迅速將兩臂插入袖筒，由巡回護(hù)士從肩上抓衣領(lǐng)向后牽拉，協(xié)助穿好。.遞送腰帶兩臂交叉將胸前腰帶向后遞，仍由巡回護(hù)士在身后接過系好。如穿背后有保護(hù)層的手術(shù)衣，在戴上干手套后解開右胸前的衣帶，由巡回護(hù)士用消毒卵圓鉗夾住衣帶長頭，從左面繞過身后一圈，再遞給手術(shù)者，用雙手在右胸前系好。手是否接觸有菌區(qū)精心整理.穿衣時(shí)手舉高度平伸插入袖筒，上舉不過肩。（三） 戴手套.提取手套以一手的手指捏住手套口翻折部取出。.戴手套時(shí)的無菌觀念先將手插入右手手套，再用戴好手套的右手指插入左手手套翻折的內(nèi)部幫助左手插人手套，原則是手套外面不可觸及手的皮膚。3?手套腕部外翻部位交替整理袖口，將手套翻轉(zhuǎn)部翻回蓋住袖口。手套口套扎手術(shù)衣袖口套扎后不使手腕外露（四） 消毒及鋪巾.消毒鉗持拿始終保持下端向下。.消毒順序和范圍順序：以手術(shù)區(qū)皮膚為中心，由內(nèi)向外，由上向下，臍部最后。肛門、會(huì)陰，或感染手術(shù)相反。范圍：至少包括手術(shù)切口周圍15cm.脫碘用2.5%碘酊消毒者需用70%酒精將碘酊擦凈2次，每次間隔1-2分鐘。.鋪巾順序未穿手術(shù)衣：下方一對側(cè)一上方一己側(cè)已穿手術(shù)衣：己側(cè)一下方一對側(cè)一上方5?手術(shù)巾鋪后有無移動(dòng)一旦鋪好不能隨便移動(dòng)，如需調(diào)整只能由內(nèi)向外移動(dòng)。6.消毒及鋪巾過程中的無菌觀念二、外科基本手術(shù)操作（一） 切開.切開操作（皮膚應(yīng)繃緊，刀應(yīng)垂直于組織，按層切開）.執(zhí)刀姿勢切開皮膚一般用執(zhí)弓式。.切開的深淺、大小力求一次切開皮膚與皮下組織。（二） 止血（鉗夾止血）.持鉗方法2?目標(biāo)準(zhǔn)確與否.鉗夾組織盡量少夾出血管以外組織。.止血打結(jié)時(shí)，松鉗時(shí)間掌握精心整理術(shù)者打完第1個(gè)單結(jié)將線拉緊后。（三） 打結(jié)（單手打方結(jié)）.打結(jié)時(shí)繞線.打結(jié)時(shí)拉線方向不要打成假結(jié)和滑結(jié).打二個(gè)結(jié)時(shí)，第一結(jié)是否松開，結(jié)扎是否牢靠（四） 剪線.持剪方式.剪線方法剪刀沿線下滑至線結(jié)，稍旋前端后剪斷。.留線長度絲線1-2mm，腸線5mm（五） 縫合.器材（針、鑷、線）選擇.持針器械.進(jìn)出針.縫合方法.結(jié)扎三、提問.何謂無菌觀念？答：所謂無菌觀念，就是能分清什么是無菌，什么是有菌，時(shí)時(shí)注意勿使無菌物品及無菌區(qū)被污染，養(yǎng)成習(xí)慣，自覺遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。.無菌術(shù)的內(nèi)容包括哪些？答：（1）滅菌:殺滅一切活的微生物一（2）消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。（3）操作規(guī)則及管理制度。.穿好無菌衣，戴好無菌手套后哪個(gè)范圍是無菌地帶？答：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸.選擇皮膚切口的原則是什么？答：（1）盡量按皮紋走向設(shè)計(jì)切口。（2） 四肢切口忌垂直通過肘窩、腋窩、腘窩等關(guān)節(jié)活動(dòng)部，指側(cè)切開不超過指橫紋。（3） 易達(dá)病所：通過最簡便的組織分離途徑即可顯露病變部位。外科基本技能操作規(guī)范一一換藥一、準(zhǔn)備.洗手穿工作服、戴帽子、口罩、修剪指甲后，用肥皂、清水按六步洗手法洗手。.傷口情況了解是無菌縫合傷口，還是感染傷口，是一般感染還是特異感染，傷口的部位、大小、深淺，需要什么引流物、藥物、器械。.敷料及器械準(zhǔn)備（換藥包）換藥包內(nèi)容：換藥碗、有齒鑷、無齒鑷、紗布另外準(zhǔn)備物品：剪刀、鹽水棉球、0.5%碘伏、棉球、引流條等。.持物鉗的使用持物鉗始終保持下端向下，待消毒液滴盡后再取物。.換藥器械及敷料放置先后有別：先用后取、后用先?。合雀珊鬂?、干濕分開：無菌、有菌分開。.換藥器具在病床前的放置安置好病人體位，換藥車上放置換藥包。.傷口的顯露更換敷料應(yīng)事先作好充分準(zhǔn)備，動(dòng)作迅速敏捷，以免傷口暴露時(shí)間太長，增加污染機(jī)會(huì)。8?外層傷口敷料（無菌、污染、感染傷口）移除撕膠布原則：由外向里，粘著毛發(fā)者可用剪刀剪，用松節(jié)油或乙醚浸潤后揭。創(chuàng)口敷料清潔者可用手移除，污染、感染者應(yīng)另用鑷子移除。―、消毒.換藥器械的正確使用換藥所需物品均用無菌持物鉗放于無菌碗內(nèi)，從碗內(nèi)已取出的物品不能再放回。.兩把換藥鑷的功能左手執(zhí)有齒鑷，用以從無菌換藥碗取物品遞給右手鑷子，右手執(zhí)無齒鑷接觸傷口。左手鑷子不能碰及右手鑷子，更不能接觸創(chuàng)面及一切污物，右手鑷子不能直接到換藥碗內(nèi)取物品。.消毒液的選擇消毒一般用0.5%碘伏。.消毒順序及范圍（部位、無菌傷口、污染傷口、化膿傷口有何不同）無菌傷口先用碘伏棉球沿創(chuàng)緣環(huán)形消毒，消毒范圍約距創(chuàng)緣5-8cm區(qū)域；感染創(chuàng)面則應(yīng)從距創(chuàng)緣8-l0cm處環(huán)形向里擦洗至創(chuàng)緣。三、更換敷料1.內(nèi)層敷料的取除取除最里層敷料要輕、慢，揭起時(shí)應(yīng)沿傷口長軸方向。敷料若粘貼于創(chuàng)面，應(yīng)先用生理鹽水或雙氧水將紗布浸透，再由已分離處輕輕揭起，疼痛敏感處傷口可先用1%-2%奴佛卡因溶液潤濕幾分鐘后再揭。粘貼在手指創(chuàng)口上的紗布，必要時(shí)可將手指浸入溫鹽水或奴佛卡因溶液，使敷料自動(dòng)脫落。2.傷口檢查、清洗、引流物等的處理傷口檢查：周圍組織情況，分泌物性質(zhì)，膿液的稠度、顏色、氣味、量的多少。放的什么引流物，引流是否通暢。創(chuàng)面肉芽組織情況。創(chuàng)面清洗：創(chuàng)面多用生理鹽水或0.5%碘伏棉球輕揉擦洗，然后用凡士林紗布敷料覆蓋或放置適當(dāng)引流物。嚴(yán)重感染或特異性感染傷□可用3%雙氧水擦洗。引流物的處理：引流物取出時(shí)間，須根據(jù)引流液體量的多少?zèng)Q定。引流物取出后，必要或可能時(shí)須作細(xì)菌培養(yǎng)。皮片引流一般手術(shù)后1-2天拔除，皮管引流視引精心整理流情況而定。腹腔內(nèi)煙卷引流須自手術(shù)后24-48h起，于更換敷料時(shí)逐日轉(zhuǎn)動(dòng)一次，以松動(dòng)周圍的粘連，并可拉出一部分(2-3cm)，將其剪短。.敷料、引流物的適當(dāng)選擇凡士林紗布引流條：多用于清潔創(chuàng)面，以保護(hù)新鮮肉芽及上皮細(xì)胞生長，化膿嚴(yán)重或滲出較多的傷口不宜應(yīng)用。紗布引流條：多用濕鹽水紗布引流條，易于吸膿。此外，還可用碘紡紗條殺菌，吸收創(chuàng)面滲液；用魚肝油紗條促進(jìn)肉芽生長；嚴(yán)重感染可用相應(yīng)抗生素液紗條:橡皮片引流條：用前先用無菌水沖洗，多放在深細(xì)而分泌物較多的傷口及手術(shù)后易滲血的傷口。煙卷引流：多用于切口小而深的膿腫或腹腔內(nèi)。⑸橡皮管引流：刺激性大，非必要時(shí)不宜使用，優(yōu)點(diǎn)是可以便于灌洗。4?外層敷料覆蓋、粘貼、固定、包扎外層覆蓋以干無菌紗布。膠布條粘貼方向應(yīng)與皮紋平行，陰莖、四肢等部位應(yīng)螺旋粘貼，皮膚有油垢時(shí)應(yīng)先擦凈涂安息酸酊再貼。特殊部位須加用繃帶、三角巾、丁字帶，胸腹帶或石膏繃帶包扎、固定。四、 污染、化膿敷料、器械處理方法.各種敷料的處理更換下來的敷料應(yīng)集中放于碗內(nèi)，倒入醫(yī)療廢物桶，集中于焚化爐內(nèi)燃燒。特殊感染傷□換下的敷料應(yīng)全部燒毀。.各類器械的處理各類器械、碗、盤等沖洗干凈后待重新消毒。特殊感染應(yīng)用的器械應(yīng)作特殊處理。五、 洗手、傷口情況的描述、記錄六、 提問.不同致病菌的膿液各有何特點(diǎn)？答：(1)葡萄球菌：稠厚、黃白、無臭，感染易局限。鏈球菌：稀薄、血水樣，厭氧性鏈球菌感染多有惡臭，并可產(chǎn)氣。大腸桿菌：常和其他細(xì)菌形成混合感染，膿稠厚、有惡臭。綠膿桿菌：淡綠，有特殊甜腥味，創(chuàng)面難愈合。變形桿菌：膿液有特殊惡臭味。必要時(shí)需做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。放線菌：膿液中含有硫磺樣顆粒。結(jié)核桿菌：膿液為黃白或黃綠色，內(nèi)有干酪樣物。氣性壞疽桿菌：多為血膿樣分泌物，有死鼠味，夾有氣泡排出。.換藥時(shí)如何辨認(rèn)肉芽組織并作出妥善處理?答：⑴良好肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅、顆粒細(xì)勻，生長平衡，周圍有表皮向內(nèi)生長。創(chuàng)面無須清洗，覆蓋凡士林紗布或生理鹽水紗布即可，必要時(shí)可植皮。(2)不良肉芽：水腫肉芽：水腫、色淡，無明顯顆粒，高出創(chuàng)面?？捎?%-10%氯化鈉紗布濕敷，高出皮面的肉芽可用剪刀、刮匙或刀片清除。潰瘍性肉芽：多見于有慢性感染經(jīng)以不愈的創(chuàng)面，色紫黑，常有壞死組織，創(chuàng)緣呈堤狀隆起。處理應(yīng)積極治療原發(fā)病，糾正全身營養(yǎng)，改善局部血液循環(huán)。以治不愈，應(yīng)行活體組織學(xué)檢查，明確病變性質(zhì)。急性肉芽炎：指肉芽組織發(fā)生急性炎癥，表面覆蓋一層灰白薄膜，局部水腫、疼痛?？扇響?yīng)用抗生素。弛緩性肉芽：暗紅、顆粒不明顯，生長不平衡；創(chuàng)緣堤狀隆起，肉芽面常蓋一層粘性豬油樣分泌物。處理：酌情除去上述分泌物，少刺激，增加層部營養(yǎng)(熱敷，敷魚肝油軟膏)必要時(shí)植皮。.病人常認(rèn)為多換幾次藥傷□好得快，傷□不上藥難愈合，你是如何解釋的？答：多換藥好得快的認(rèn)識是錯(cuò)誤的，換藥的次數(shù)應(yīng)因時(shí)制宜，具體對待。一般采用間斷更換，不必每日更換。若膿液多，有厭氧菌感染可疑時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。不上藥難愈合的觀點(diǎn)也不全面，現(xiàn)代外科創(chuàng)□處理著重于注意無菌術(shù)，促進(jìn)傷口的自然生理愈合，不主張?jiān)诰植總趹?yīng)用消毒劑，藥物對傷口的幫助也是很少的，關(guān)鍵是清除異物，引流通暢。只在嚴(yán)重或特殊感染時(shí)才考慮局部用藥。.換藥的目的、適應(yīng)證是什么？答：目的：(1)觀察傷□情況，便于及時(shí)處理。清洗傷口，去除異物、膿液。保護(hù)傷口。固定患部，使局部得到充分休息。適應(yīng)癥：(1)縫合傷口需拆線。傷口出血。傷口有膿液需清除。傷口有引流需要松動(dòng)或去除。傷口敷料被便溺污染。敷料移位、脫落。需要觀察，檢查局部情況。外科基本技能操作規(guī)范一一拆線一、準(zhǔn)備.洗手同換藥。.傷口情況了解評定傷口類、級。.器材及敷料準(zhǔn)備備拆線包：無菌碗、有及無齒鑷、線剪。敷料：紗布、棉球。.持物鉗使用同換藥。.拆線包在病床前的放置.傷口顯露、敷料取除同換藥二、具體操作精心整理1?內(nèi)層敷料取除同換藥。.傷口情況檢查有無針眼反應(yīng)，是否感染、化膿，有無延遲愈合。.消毒液的選擇與使用同換藥。.兩把鑷子的使用同換藥。.縫線頭端的牽引方向沿垂直向內(nèi)方向抽出。.剪線方法(單純縫合、褥式縫合)原則是不可使皮外部分縫線再從傷口內(nèi)通過。單純縫合：0.5%碘伏消毒后，左手持鑷子輕提線尾，剪刀插入縫線下，輕壓線結(jié)側(cè)皮膚，露出原來埋在皮下部分，剪斷。褥式縫合：剪兩次.抽線方法與傷口垂直，向切口內(nèi)側(cè)，不可使皮膚外部縫線從傷口內(nèi)通過。8.皮膚對合不良，局部血腫或積液，縫線反應(yīng)及感染等情況的處理(如無此類情況，可提相關(guān)問題)皮膚對合不良：拆線后可能裂開，可以蝶形膠布拉攏。局部血腫或積液：拆線、擴(kuò)開、清洗、清除異物(縫線)，以蝶形膠布拉攏?？p線反應(yīng)：僅有針眼發(fā)紅，涂碘伏即可，較小針眼膿皰可先以無菌干棉球壓出膿液后涂碘伏。注意抽線要從患側(cè)抽。傷口感染、化膿：拆線、擴(kuò)開、清洗、清除線頭、凡士林紗布填塞或置引流。9.傷口覆蓋、固定包孔同換藥。三、 拆線后敷料及器械的處理同換藥。四、 洗手、拆線經(jīng)過描述、記錄五、 提問1.評定以下切口類、級⑴(2)(⑴(2)(3)(4)(5)甲狀腺切除切口有血腫I/乙胃切除切口感染化膿II/丙化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后一期愈合III/甲甲狀腺切除后出血再次手術(shù)，切口一期愈合II甲2.無菌外科切口愈合過程分幾期？答：(1)隱匿期：3-5天內(nèi)完成。纖維組織形成期：10-14天完成。瘢痕收縮期：最長需1年才軟化。精心整理.怎樣掌握拆線時(shí)間？答：原則上應(yīng)較早拆除縫線：頭、面、頸部：4-5日胸、腹部：7-9日四肢：10-12日近關(guān)節(jié)縫線、減張縫線14日術(shù)后有嚴(yán)重腹脹、咳嗽、營養(yǎng)不良，嬰兒、老人、切口甚長者，酌情延長拆線時(shí)間。答：（1）在良好麻醉、腹壁松弛下縫合切口。（2） 及時(shí)處理腹脹，避免腹內(nèi)壓驟然增加。（3） 必要時(shí)加用全層腹壁減張縫合。（4） 手術(shù)前后注意全身營養(yǎng)維持。外科基本技能操作評分表評分標(biāo)準(zhǔn)分分分總計(jì)300—、無菌技術(shù)操作（-）菌術(shù)作分1.刷手10分(1)順序及范圍2(2)重點(diǎn)部位2(3)法洗順序、方2(4)擦手臂操作2(5)刷手后保護(hù)1(6)刷手時(shí)間12.穿衣4分(1)提衣動(dòng)作1(2)遞送腰帶1(3)手是否接觸有菌區(qū)1(4)手舉高度13.戴手套4分(1)提取手套1(2)無菌觀念1(3)手套腕部外翻部位1(4)手套口套扎袖口14.消毒及鋪巾12分(1)消毒鉗持拿2(2)消毒順序和范圍2(3)脫碘2(4)鋪巾順序2(5)鋪后有無移動(dòng)2(6)操作過程無菌觀念2(-外科董豐操作50分1.切開10分(1)執(zhí)刀姿勢3(2)切開操作4(3)切開深淺32.止血（鉗夾止血）8分(1)持鉗方法2(2)準(zhǔn)確與否2(3)鉗夾組織2(4)松鉗時(shí)間23.打結(jié)《單手打方結(jié)）12分(1)繞線4(2)拉線方向4(3)牢靠與否44.剪線10分(1)持剪方式3(2)剪線方法4(3)留線方式35.縫合10分(1)器材選擇2(2)持針器械2

(3)進(jìn)出針2(4)縫合方法2(5)結(jié)扎