法醫(yī)學(xué)課件：第二章 死亡與尸體現(xiàn)象

教學(xué)目的要求

掌握：法醫(yī)學(xué)的死亡分類，假死，常見(jiàn)的死后變化（尸冷、尸斑、尸僵、皮革樣化、角膜混濁、肌肉松馳、腐敗、浸軟）及法醫(yī)學(xué)意義。

了解：死亡的概念、過(guò)程及腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)、假死診斷方法、非自然的死后變化、死亡時(shí)間的推測(cè)。

第二章死亡與死后變化

第一節(jié)死亡

一、概念

呼吸、心搏和腦功能的停止是人體死亡的標(biāo)志。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和司法實(shí)踐以心跳、呼吸停止作為死亡的標(biāo)志。腦死亡在西方已成為輔助的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

死亡分類（一）心臟死（cardiacdeath）指心跳先于呼吸停止所引起的死亡；例冠心病、心肌、心瓣膜病。（二）呼吸性死亡（respiratorydeath）指呼吸先于心跳停止所引起的死亡；機(jī)械性窒息、肺水腫、實(shí)變。（三）腦死亡（braindeath）

1、腦死亡的定義是指大腦、小腦和腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆的永久性喪失，也稱為全腦死亡（totalbraindeath）。

原發(fā)性（primarybraindeath)、繼發(fā)性(secondarybraindeath)2、腦死亡原因腦組織的損傷、出血、炎癥、腫瘤3、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1968年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院）（1）不可逆的深度昏迷（2）無(wú)自主呼吸（3）腦干反射消失（4）腦電波消失（平波或等電位腦電圖）（5）腦循環(huán)停止

4、腦死亡的檢查方法

①阿托品試驗(yàn)②腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）③經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）④頸內(nèi)動(dòng)、靜脈氧差⑤其他腦超聲波檢查

5、腦死亡、植物狀態(tài)與安樂(lè)死

根本區(qū)別在于植物狀態(tài)有自主呼吸，而腦死亡則無(wú)。

6、判斷腦死亡的重要意義

腦死亡與器官移植

二、死亡的過(guò)程與假死

（一）死亡過(guò)程

1、瀕死期（agonalstage）又稱臨終狀態(tài)。特點(diǎn)：主要生命器官功能極度衰弱逐漸向停止時(shí)期，意識(shí)模糊或消失，各種反射減弱或遲鈍，心跳減弱，血壓下降。

2、臨床死亡期（clinicaldeath)

又稱軀體死亡。特點(diǎn)：傳統(tǒng)的死亡概念是指心跳、呼吸停止。

3、生物學(xué)死亡（biologicaldeath）

特點(diǎn)：全體死亡、細(xì)胞死亡或分子死亡，尸斑、尸僵等早期尸體現(xiàn)象出現(xiàn)。概念：是指人的循環(huán)、呼吸和腦的功能活動(dòng)高度抑制，生命活動(dòng)極其微弱，用一般臨床檢查方法查不出生命指征，以致被誤認(rèn)為死亡，這種狀態(tài)稱假死（apparentdeath）。

1、假死的原因

Asphyxia

Electricity

Injury（brain）

Opium（鴉片）

（二）假死2、假死的檢查

1）線扎指頭

2）微弱呼吸檢查

3）微弱心跳檢查

4）各種神經(jīng)反射及腦電圖檢查

5）眼部檢查

三、法醫(yī)學(xué)的死亡分類（一）暴力死（violentdeath）

1、自殺死（suicidaldeath）

2、他殺死（homicidaldeath）

3、意外死（accidentaldeath）（二）非暴力死（non-violentdeath）

1、生理性死亡(physiologicaldeath)也稱老衰死

2、病理性死亡(pathologicaldeath)

安樂(lè)死（euthanasia）猝死（suddendeath)

陜西漢中“安樂(lè)死”案例

1986年6月23日，夏××（女，59歲）因“肝硬變晚期，伴有肝性腦病、肝功能失代償”住漢中傳染病醫(yī)院，疼痛難以忍受、終日慘叫。29日，兒子王××和妹妹找到主管醫(yī)生蒲××

，予以“復(fù)方冬眠靈100mg／肌肉注射”的處方，并注明“家屬要求‘安樂(lè)死’”，不知情的夏××接受了注射并在深度安眠中死去。為爭(zhēng)奪留下金耳環(huán)，兩個(gè)姐姐要求追究殺害母親的“兇手”。兩月后，王××及妹妹、蒲××及另一名相關(guān)醫(yī)生被收容審查。翌年9月，蒲××

、王××被以故意殺人罪被捕。經(jīng)過(guò)各媒體廣泛關(guān)注、民意調(diào)查，大部分人贊同。被告人的三名辯護(hù)律師認(rèn)為夏的真正死因是疾病。

1991年5月7日，漢中法院作出裁決：被告王××在其母親病危情況下要求醫(yī)生為其母親注射藥物，行為明顯屬于剝奪其母生命權(quán)利的故意行為。但情節(jié)顯著輕微，危害不大，不構(gòu)成犯罪。蒲××對(duì)夏的死亡起了一定的促進(jìn)作用，但用藥量屬于正常范圍，不是直接造成死亡的原因，其行為亦屬剝奪公民生命權(quán)利的故意行為，但情節(jié)顯著輕微，不構(gòu)成犯罪，故宣判兩名被告無(wú)罪。漢中市檢察院對(duì)此判決進(jìn)行抗訴，堅(jiān)持以“故意殺人罪”起訴。但未能改變結(jié)局。1992年6月25日，漢中市中級(jí)法院駁回市檢察院的抗訴，維持原判。四、死亡原因與死亡方式的法醫(yī)學(xué)鑒定（一）死亡原因（causeofdeath）

是指引起死亡的暴力或疾病。

1.根本死因（primarycauseofdeath）

2.直接死因（directcauseofdeath）有感染、出血、栓塞、中毒、全身衰竭。

3.輔助死因（contributorycauseofdeath）

4.誘因（inducingcauseofdeath）

5.聯(lián)合死因（combinedcauseofdeath）（二）死亡方式

1.自殺死（suicidaldeath）

2.他殺死（bomicidaldeath）（1）非法他殺死（deathofmurder）（2）合法他殺死（deathfromjustifibalehomicide）（3）過(guò)失傷害死（manslaughter）

3.意外死（accidentaldeath）

一、概念人體死后受物理、化學(xué)以及生物學(xué)等各種內(nèi)外因素的作用，在尸體上發(fā)生的各種變化稱為尸體變化（postmortemchanges）;這些變化使尸體表面和內(nèi)部器官組織呈現(xiàn)與活體不同的征象，稱之為尸體現(xiàn)象（postmortemphenomena）

。

第二節(jié)死后變化

（一）肌肉松弛（muscularflaccidity）

1、肌肉松弛的表現(xiàn)

2、法醫(yī)學(xué)意義

（二）皮革樣化（parchment-liketransformation)

二、早期死后變化定義：尸體皮膚較薄的部分或因表皮破損導(dǎo)致水分迅速蒸發(fā)，干燥變硬，而呈蠟黃色、黃褐色或深褐色，也稱尸體的局部干燥（localdesiccation）

1.常見(jiàn)部位表皮較薄、濕潤(rùn)、柔軟的部位，如：口唇、陰囊、大小陰唇以及皮膚皺褶等處。

2.法醫(yī)學(xué)意義生前損傷、索溝、表皮剝脫更明顯。腰部皮膚皮革樣化雙側(cè)陰囊皮革樣化（外傷）陰囊皮革樣化

陰囊皮革樣化

1.影響因素

角膜混濁與其粘多糖和水分的含量有關(guān)。

2.形態(tài)學(xué)變化角膜外觀呈水腫狀、灰白色、明顯增厚，表面有小皺褶。

3.法醫(yī)學(xué)意義推測(cè)死亡時(shí)間的參考（三）角膜混濁（postmortemturbidityofcornea）

角膜混濁（中度）角膜混濁（重度）

Larecher斑

（鞏膜黑斑）鞏膜皮革樣化（四）尸冷（algormortis）

人死后因新陳代謝停止無(wú)法產(chǎn)生熱量，尸體原有熱量不斷散發(fā)，使尸溫逐漸下降至環(huán)境溫度。

1、影響因素①周圍環(huán)境；②空氣流通快慢；③尸體衣著和被蓋；④尸體胖瘦；⑤年齡和死前狀況

2、測(cè)量方法

①直腸測(cè)量法：多用

②內(nèi)臟測(cè)量法

③延腦池測(cè)量法

下降規(guī)律：﹤10h1℃/h，﹥10h0.5℃/h

3、法醫(yī)學(xué)意義：推斷死亡時(shí)間

（五）尸斑（livormortis）

1.形成機(jī)制死后血液循環(huán)停止，心血管血液因其本身的重力，而墜積于尸體低下部位未受壓迫的皮膚血管內(nèi)，并透過(guò)該處皮膚顯示出邊緣不清的斑痕，稱尸斑。初為云霧狀、團(tuán)塊狀，逐漸融和成片狀。

2.尸斑的分布

仰臥位：

俯臥位：

3、尸斑的發(fā)展

（1）沉降期：12h內(nèi)兩側(cè)性尸斑（2）擴(kuò)散期：12～24h

（3）浸潤(rùn)期：

4、尸斑的顏色：紫（紅）色特殊尸斑

5、影響尸斑發(fā)展的因素

6、法醫(yī)學(xué)意義正常尸斑CO中毒尸斑-1CO中毒尸斑-2急性酒精中毒尸斑

窒息死者尸斑尸斑顏色暗紫紅色墜積期尸斑組織學(xué)改變枕部頭皮真皮層的血管顯著擴(kuò)張，充滿聚集成團(tuán)的紅細(xì)胞（HE×100)尸斑與皮下出血的鑒別

尸斑皮下出血發(fā)生部位尸體低下未受壓處身體任何部位表皮剝脫無(wú)可有局部腫脹無(wú)有邊界不清楚清楚手指壓迫褪色（浸潤(rùn)期前）

不褪色切開(kāi)局部無(wú)凝血塊可擦洗掉有凝血塊擦洗不掉組織鏡檢無(wú)血管外紅細(xì)胞紅細(xì)胞浸潤(rùn)于組織間隙范圍大較小（局限）尸斑與皮下出血（標(biāo)尺處）切開(kāi)后創(chuàng)口鑒別

3.尸斑的法醫(yī)學(xué)意義（1）死亡確證（2）估計(jì)死亡時(shí)間（3）分析死因的參考（4）死后有無(wú)變動(dòng)（六）尸僵

概念：人死以后個(gè)肌群發(fā)生僵硬將關(guān)節(jié)固定而使尸體呈強(qiáng)直狀態(tài)。

1.發(fā)生和緩解時(shí)間死后1-3小時(shí)開(kāi)始，4-6小時(shí)到全身，12-15小時(shí)大道高峰，24-48小時(shí)開(kāi)始緩解，3-7天完全緩解。

2.發(fā)生順序上行型下行型

3.發(fā)生機(jī)制ATP耗竭有關(guān)

4.影響尸僵的因素年齡、體型、死因

5.法醫(yī)學(xué)意義

尸僵

（七）尸體痙攣（cadavericspasm）

將死亡發(fā)生時(shí)刻的姿勢(shì)和動(dòng)作（未經(jīng)松弛階段）直接進(jìn)入尸體僵硬狀態(tài)，稱為尸體痙攣。

1.發(fā)生機(jī)制死前有劇烈的肌肉運(yùn)動(dòng)，或精神處于高度興奮或緊張狀態(tài)。

2.法醫(yī)學(xué)意義尸體痙攣（自殺）一自刎者死時(shí)手中緊握刀柄尸體痙攣-1尸體痙攣-2尸體痙攣-3（八）自溶和自家消化（autolysisandautodigestion）

1.自溶機(jī)制死后組織細(xì)胞失去生活功能，胞漿的溶酶體膜破裂，釋放出所含的各種酶，使組織變軟和液化。

2.形態(tài)學(xué)變化①自溶的形態(tài)學(xué)變化：肉眼觀器官變軟、混濁，切面上組織結(jié)構(gòu)不清。鏡下可見(jiàn)自溶的細(xì)胞腫脹，胞漿內(nèi)固有的特征性結(jié)構(gòu)消失。

3.各器官的自溶順序：胃、胰、腎、肝、心肌。

4.自家消化

5.影響自溶的因素

6.法醫(yī)學(xué)意義

死后自溶須與變性、壞死等生前病變相鑒別。胰腺自溶的組織學(xué)改變胰腺腺泡結(jié)構(gòu)解體，腺上皮細(xì)胞孤立，胞漿偏堿，胞核濃縮或消失，間質(zhì)紅細(xì)胞自溶HE×100)自溶－胃穿孔自溶－胸壁腐蝕自溶－肺腐蝕

胰腺死后灶性自溶（HE×100)胰腺實(shí)質(zhì)分布的自溶腺上皮細(xì)胞的核已溶解消失，胞質(zhì)渾濁，周圍的腺上皮細(xì)胞核深染，但無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及脂肪壞死死后腎自溶（一）毀壞型晚期死后變化

1、腐?。╠ecomposition）死后機(jī)體組織蛋白質(zhì)因腐敗細(xì)菌的作用而分解的過(guò)程。

（1）發(fā)展和形態(tài)學(xué)變化

1）尸臭（odorofputrefaction）硫化氫和氨

2）尸綠（greenishdiscolorationoncadaver）

硫化氫與血紅蛋白生成硫化血紅蛋白

三、晚期死后變化

3）腐敗氣泡和水泡

4）“泡沫器官”（foamingorgan)

5）腐敗靜脈網(wǎng)（putrefactivenetworks）

6）“巨人觀”（bloatedcadaver）

7）死后嘔吐和口、鼻血性液體流出

8）肛門、子宮、陰道脫垂和死后分娩

9）死后“循環(huán)”（cadavericcirculation）腐敗水氣泡高度腐敗的尸體，表皮與真皮之間形成氣泡，富含污穢褐色的腐敗液體

胸腹部腹部水汽泡尸綠皮膚手套脫落高度腐敗的尸體，左手皮膚角質(zhì)層呈手套狀脫落腐敗靜脈網(wǎng)

腐敗巨人觀高度腐敗的尸體，頭部腫大，口唇外翻，舌伸出子宮膨出

死后分娩

（2）腐敗的順序：腸、胃、肺、腦、腎及骨骼肌等。（3）影響腐敗發(fā)展的因素

1）周圍環(huán)境

2）個(gè)體差異

3）死因（4）法醫(yī)學(xué)意義

2、霉尸（moldedcadaver）

（1）形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：潮濕的環(huán)境中，尸體裸露部位的皮膚形成的白色霉斑和菌絲。

（2）法醫(yī)學(xué)意義

①霉尸外貌有時(shí)難以辨認(rèn)，但仍可行個(gè)人識(shí)別；②注意勿將霉變誤為外傷或病變；③某些金屬毒物可從霉尸中進(jìn)行毒物分析。3、白骨化（skeletonizedremains）

霉尸-1霉尸-2

霉尸尸體頭面部及頸胸部長(zhǎng)友點(diǎn)、片狀白色霉斑和霉絲，以口、眼周圍為明顯血管霉菌菌落白骨化初夏，6歲女童，走失后7天被發(fā)現(xiàn)，已全部白骨化（二）保存型尸體變化

1、木乃伊（mummy）尸體因水分迅速蒸發(fā)而未發(fā)生腐敗，以干枯狀態(tài)保存下來(lái)。

2、尸蠟（adipocere）尸體長(zhǎng)期浸在空氣不足的水中或埋在空氣不足的濕土中，腐敗進(jìn)展很慢而停止，尸體的脂肪組織因皂化或氧化作用，形成污白色蠟樣物質(zhì)。

3、泥炭鞣尸（tannedcadaverinpeatbog）

4、浸軟（maceration）保存性尸體現(xiàn)象

木乃伊尸蠟?zāi)嗵亏肥?/p>

古尸江蘇連云港漢代濕尸地下掩埋8年形成全身尸蠟（湖北安陸非法拘禁致死）軀干、大腿尸蠟?zāi)嗵亏肥洠▓D1）浸軟（圖2）

（一）昆蟲(chóng)

蠅蛆、螞蟻、鼠類

夏季里數(shù)分鐘，蒼蠅可聚集到尸體上，1小時(shí)左右可在眼角、口角、外耳道、肛門、外陰等處產(chǎn)卵。春秋季，蛆0.1cm/日，大約10-12天變成蛹。夏季0.24-0.3cm/日，約4-5日后成熟。卵→蛆→蛹→幼蠅。春秋季4周；夏季2周。

（二）犬、鳥(niǎo)、水族動(dòng)物

四、昆蟲(chóng)、動(dòng)物對(duì)尸體的毀壞蒼蠅

老鼠老鼠狗（dog）狼狼五、死后人為因素對(duì)尸體的損傷

（一）搶救過(guò)程中的人為損傷

1、胸外心臟按摩和人工呼吸可造成肋骨或胸骨骨折、器官破裂。

2、頻死期急救或死后變動(dòng)體位可使胃內(nèi)容物反流和進(jìn)入呼吸道，常被誤診為胃內(nèi)容物吸入而窒息致死。

3、尸體檢驗(yàn)操作時(shí)也可致人為損害現(xiàn)象。（二）其他死后損傷

1.尸體在搬運(yùn)、停放、冷藏過(guò)程中可發(fā)生頭部、軀干、四肢的皮膚損傷。

2.水中的尸體在漂流的過(guò)程中，可與石頭、橋墩等水中物體碰撞，船螺旋槳碰撞形成嚴(yán)重的死后傷。

3.在公路、鐵路上發(fā)現(xiàn)尸體上的某些損傷，可以是死后偽裝交通意外損傷。動(dòng)物對(duì)尸體的破壞蠅蛆破壞老鼠撕咬胸外按壓致肋骨骨折死后人為顱底骨折第三節(jié)死亡時(shí)間的推斷

（estimationoftimesincedeath）一、死亡時(shí)間的概念

死亡時(shí)間（timeofdeath）死后經(jīng)歷時(shí)間，即發(fā)現(xiàn)、檢查尸體時(shí)距死亡發(fā)生時(shí)的時(shí)間間隔。死亡時(shí)間推斷即推測(cè)死亡至尸體檢驗(yàn)時(shí)經(jīng)歷或間隔的時(shí)間