急性和亞急性硬腦疾病研究報(bào)告

急性和亞急性硬腦疾病研究報(bào)告疾病別名：急性和亞急性硬腦膜下血腫所屬部位：頭部就診科室：腦外科病癥體征：腦疝，深昏迷，顱內(nèi)壓增高，昏迷，意識(shí)障礙，血腫形成疾病介紹：急性和亞急性硬腦膜下血腫是指外傷后出現(xiàn)的硬膜下血腫，呈急性(癥狀在傷后3天內(nèi)出現(xiàn))或亞急性發(fā)病者(癥狀在傷后4天至3周內(nèi)出現(xiàn))癥狀體征：急性者大多為復(fù)合型硬腦膜下血腫，故臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著，超過(guò)了一般腦損傷后腦水腫反應(yīng)的程度和速度。病人傷后意識(shí)障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進(jìn)行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過(guò)程略長(zhǎng)，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期，不過(guò)神志恢復(fù)的程度，不象硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。1顱內(nèi)壓增高癥狀：急性者，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出，同時(shí)，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象;亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)入昏迷。2局灶性體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等;若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重者，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。3.另外，對(duì)小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)：小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早、較重，有時(shí)腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差;老年人因血管硬化、腦萎縮、腦的活動(dòng)度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對(duì)沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不象青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，死亡率亦高?；?yàn)檢查：1主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫;在CT掃描上表現(xiàn)為高密度的、新月影。2顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒(méi)有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)理的參考;3磁共振成像(MRI)不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)處理CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果，因紅細(xì)胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2顯示高信號(hào)，故有其特殊優(yōu)勢(shì);4.此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對(duì)硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價(jià)值。鑒別診斷：1慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤。多數(shù)與外傷有關(guān)。與慢性硬膜下血腫極為相似。甚至有作者診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因(Y)。鑒別主要靠CT或MRI。否則術(shù)前難以區(qū)別。2大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤，腦膿腫及肉芽腫等占位病變。均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無(wú)頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT，MRI或腦血管造影。3正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似。均有智能下降及/或精神障礙。不過(guò)上述兩種病變均無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。且影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大，腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮。為其特征。4急性硬腦膜外血腫與急性硬腦膜下血腫鑒別：急性硬腦膜外血腫的著力點(diǎn)在著力同側(cè)，而急性硬腦膜下血腫的著力點(diǎn)在著力對(duì)側(cè)較多，同側(cè)少；急性硬腦膜外血腫的腦挫裂傷較輕，在沖擊部位多，而急性硬腦膜下血腫的腦挫裂傷較重，在對(duì)沖部位多；急性硬腦膜外血腫絕大多數(shù)均有顱骨骨折，而急性硬腦膜下血腫約半數(shù)有顱骨骨折；急性硬腦膜外血腫的血腫與骨折絕大多數(shù)在同側(cè)，而急性硬腦膜下血腫的血腫與骨折只有約半數(shù)在同側(cè)；急性硬腦膜外血腫的原發(fā)性意識(shí)障礙多較輕，而急性硬腦膜下血腫的原發(fā)性意識(shí)障礙多較重；急性硬腦膜外血腫的中間意識(shí)好轉(zhuǎn)較多，常能完全清醒，而急性硬腦膜下血腫的中間意識(shí)好轉(zhuǎn)較少，不易完全清醒；急性硬腦膜外血腫的蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，較輕，而急性硬腦膜下血腫的蛛網(wǎng)膜下腔出血的范圍較廣。并發(fā)癥：一側(cè)枕部著力恒于對(duì)側(cè)額、顳部前份發(fā)生復(fù)合型硬膜下血腫，甚至同時(shí)并發(fā)腦內(nèi)血腫。治療用藥：急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%～80，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動(dòng)態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過(guò)程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)治療，任何觀望，猶豫都是十分危險(xiǎn)的。1）手術(shù)治療：手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：①鉆孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術(shù)前來(lái)不及定位的緊急鉆孔探查，則應(yīng)按致傷機(jī)理及著力點(diǎn)，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。若屬對(duì)沖性損傷應(yīng)首先在顳前部鉆孔，其次額部，然后頂部；若系直接沖擊傷，則先在著力部，繼而于對(duì)沖部位鉆孔探查。發(fā)現(xiàn)血腫后，應(yīng)將鉆孔稍加擴(kuò)大，以方便沖洗和清除血腫。如為液狀血腫，又無(wú)活躍性出血時(shí)，可于血腫較厚的部位再多作1～2個(gè)鉆孔，然后經(jīng)各孔間插管沖洗常可將血腫大部排出。此時(shí)，若顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動(dòng)良好，即可終止手術(shù)。于低位留置引流管一根，持續(xù)引流24～48小時(shí)，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經(jīng)前囪側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。②骨窗或骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人；經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者；于鉆孔沖洗引流過(guò)程中有鮮血不斷流出者；或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復(fù)升高者。均應(yīng)立即擴(kuò)大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎，糜爛的腦組織，妥善止血。必要時(shí)應(yīng)行腦穿刺排除腦內(nèi)血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術(shù)畢，如?？p合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時(shí)。若在清除血腫后，顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，旋又增高時(shí)，應(yīng)于可能存在顱內(nèi)多發(fā)性血腫的部位，試行鉆孔及探查。特別是額，顳底部及腦內(nèi)深部，必要時(shí)應(yīng)借助于術(shù)中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在確定無(wú)其他血腫后，可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)，并應(yīng)作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開，腦基底池引流。仍有懷疑時(shí)，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發(fā)血腫的可能。③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時(shí)，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時(shí)尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。顳肌下減壓：顳肌下減壓術(shù)是一個(gè)傳統(tǒng)的術(shù)式，作為急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除后的減壓手術(shù)，減壓的范圍已有所擴(kuò)大，可達(dá)8～10CM直徑但以不超過(guò)顳肌覆蓋面為度。將顳肌自顱骨表面充分剝離后，咬除顳骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然后星狀剪開硬腦膜達(dá)骨窗邊緣，止血后間繼縫合顳肌，顳肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。去骨瓣減壓術(shù)：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達(dá)到減壓的要求。實(shí)際上，是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平，向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，裨使顳葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對(duì)腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強(qiáng)調(diào)，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位，變形及腦實(shí)質(zhì)水分大幅流向（BULKFLOW）紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重，腦結(jié)構(gòu)變形，扭曲，增加神經(jīng)缺損，后期尚可導(dǎo)致腦軟化，萎縮，積液，穿通畸形，腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及/或腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無(wú)其他殘留血腫時(shí)；彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無(wú)局限性大血腫要予排除術(shù)；術(shù)前雙瞳散大，去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢(shì)者。急性硬腦膜下血腫若屬老年人對(duì)沖性特急血腫，雙瞳散大光反應(yīng)消失，血腫小而病情重，則預(yù)后極差。2）非手術(shù)治療：急性，亞急性硬腦膜下血腫無(wú)論手術(shù)無(wú)否，均須進(jìn)行及時(shí)，合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個(gè)別急性硬腦膜下血腫可以