急性腦出血的急救原則

(一）治療1.急性腦出血的急救原則①防止進(jìn)一步出血②降低顱內(nèi);并癥：（1高動(dòng)床3~4右暢的內(nèi)于命關(guān)要于者根容阻呼吸道起息證吸通暢:松解領(lǐng)下側(cè)位頭后于腔物行出時(shí)除腔嘔物一旦息盡清干口腔進(jìn)行工吸（3）理用靜對(duì)躁者或癲癇者應(yīng)用靜止痙和藥(4)調(diào)控血壓：對(duì)血壓較高的腦出血可慎用小劑量緩和降壓劑神志清楚的給予口服降壓藥物(5)少搬動(dòng):如果患在狹場(chǎng)所病要盡快設(shè)法到寬的地原則盡量要震頭部持頭水平位運(yùn)以堵住吸道(6)內(nèi)科療血小無顯內(nèi)增基上內(nèi)基治為有可期加善血環(huán)的藥物多用活祛的藥劑發(fā)水顱壓高患則積合的水法(7）外治：血大線構(gòu)位顯大須時(shí)術(shù)時(shí)了救重患則緊手術(shù)有學(xué)認(rèn)在理害起動(dòng)關(guān)作的血其起缺水體可倍血故張?jiān)缡中g(shù)甚在病6h內(nèi)的早期手術(shù)可最大限度地減輕繼發(fā)性損害提高搶救成功率降低致殘率因而獲得較好的療效（8）止血藥物：常用酚磺乙(止血敏）氨甲苯(抗纖溶芳)維生素K等止血用量可大種類不多(9強(qiáng)理保持呼道暢時(shí)身拍背防止肺炎褥瘡重點(diǎn)態(tài)察命征包括意瞳血壓脈呼每小測(cè)1次平可2～4h測(cè)1次并錄(10）及時(shí)搶救：意識(shí)障礙重或躁動(dòng)安雙瞳孔不等大對(duì)光反應(yīng)遲鈍搏緩慢血升高說明有腦疝發(fā)生應(yīng)即進(jìn)行搶救2.急性期一般治療（1)保持呼吸道通暢昏患者可取頭側(cè)位不宜仰臥位以防舌后墜而堵塞氣道及時(shí)翻身拍背部以利痰液咳出同時(shí)勤吸痰液也可霧化吸入以利于痰液的濕化有呼吸道阻塞的征象時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開以免缺氧而加重腦水腫可以吸混合5%二氧化碳的氧氣以間歇吸入為宜盡量避免吸入純氧過久因純氧可導(dǎo)致腦血管痙攣甚至發(fā)生氧中毒(2維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡通常在起病的第1～2天內(nèi)食為每天輸量以1500～2000ml為宜并記錄出入量應(yīng)用大劑量的脫水劑一定注意鉀的補(bǔ)充另外要注意防止和糾正酸中毒非酮癥糖尿病高滲性昏迷昏迷或不能進(jìn)食者第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)適當(dāng)限制液體入量一般每天不宜超過2500ml如有高熱嘔吐多汗利尿過多等可酌情增加避免使用高糖液體必要時(shí)給脂肪乳劑注射（脂肪)人血白蛋白氨基酸或能量合劑等(3）加強(qiáng)護(hù):腦出血者病急病情危重病死高因此急期護(hù)至重要①嚴(yán)觀病情:包括意狀瞳變嘔情監(jiān)血及溫化②預(yù)并癥響性血病療預(yù)的要因素是發(fā)的防防路染防褥是理點(diǎn)3。調(diào)血壓高血壓性腦出患的期壓療原是：（1)慎重掌握降壓治療指征一般認(rèn)為在收縮血壓超過2～26.66kPa（180～20mH)時(shí)可適當(dāng)?shù)氐蛪侯A(yù)進(jìn)步血對(duì)壓大患則慎壓（2）血壓要控制平穩(wěn)使2h的“波峰”和“波谷”接樣血血害可防過致不不求壓反至多種強(qiáng)壓如制服或藥擴(kuò)藥或不用對(duì)完時(shí)內(nèi)的高（3)降壓不要過快比較可行的辦法是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在20～233/1～3150～16/0～10mH)左右最好持比者有壓高水平(4使脫水利尿藥進(jìn)降壓抗腦腫療同時(shí)必須密察壓周圍及水電解質(zhì)平）腫驟視（5時(shí)應(yīng)化時(shí)約30～°血正常時(shí)頭壓低應(yīng)用維平4.控制腦水腫降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)腦出血后腦水腫逐漸加重常在6h開始出現(xiàn)水腫3～4天內(nèi)達(dá)高峰半個(gè)月后逐漸消退腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高甚至導(dǎo)致腦疝發(fā)生因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵應(yīng)及時(shí)采取積極措施控制腦水腫臨床上有指征使用脫水劑時(shí)一般采用靜脈或肌內(nèi)注射除非患者清醒顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重又無嘔吐可選用口服藥在靜脈注射或口服困難時(shí)也可考慮直腸滴注可用20%甘油或0醇4～60ml可達(dá)到腦組織脫水而對(duì)全身影響較少同時(shí)必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時(shí)須用強(qiáng)脫水劑通常應(yīng)選2～3種交替使用如20%甘醇（速尿)甘油劑有或不常使米尿）膠液如20％或2%的人血蛋可防止血量少免血壓急性應(yīng)腎腺質(zhì)素助減腦腫上皮激中地松腦腫用強(qiáng)別對(duì)血管性水常量10～15mg加入葡萄糖液中甘露醇中脈點(diǎn)滴1~2周內(nèi)減量至停激素的用比較緩慢于腦出的昏者多易并消道出血肺部染可能用腎上皮質(zhì)素而加或掩病情加上激素低顱內(nèi)作用慢不能速抗水腫故主張規(guī)使用其是有尿病高血壓潰瘍病者慎用或禁用因易誘發(fā)應(yīng)性胃血應(yīng)同用胃膜保護(hù)藥5止藥的應(yīng)腦出的患者否應(yīng)止血藥今看法一各止血藥要能止腦實(shí)毛細(xì)血出血或滲對(duì)于動(dòng)破裂致的出的作不能肯定盲目應(yīng)止血藥有動(dòng)粥樣硬的患有可能加患血性腦管病心梗死腎動(dòng)脈栓的險(xiǎn)所以有反對(duì)用血藥有消化出血可用止藥但經(jīng)常檢凝血功在有化驗(yàn)指的監(jiān)下短期用藥對(duì)腦出血入腦或蛛網(wǎng)下隙可考慮用適的止血物治療預(yù)防出血6.人工冬眠降溫療法人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率減少耗氧量使腦對(duì)缺氧的耐受力增高從而改善腦缺氧狀態(tài)減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓對(duì)腦組織有保護(hù)作用也可減少或避免發(fā)生再出血(1)病6h內(nèi)給予超過~h腦護(hù)較差降溫間過48h若并高可延長間（2降方法:目前降方很多設(shè)置先的溫有要如條件限可采頭冰帽+大脈敷+藥物的法(3）逐復(fù)原：停藥再冰最撤冰即在8～1h成;這種短期溫少有并發(fā)癥分出肌和煩可用予曲庫銨(卡肌寧)25mg定g7。手術(shù)治療由于CT在床廣應(yīng)用已使血腦血診得速確著微立定向術(shù)技的展術(shù)性高腦織創(chuàng)已減少高血壓出的術(shù)應(yīng)斷寬一認(rèn)血在病后6h內(nèi)形成出血后8～24h水腫達(dá)高峰在這之前清除血腫可能獲得較好的功能恢復(fù)早期手術(shù)不但可以及時(shí)清除血腫解決顱內(nèi)高壓而且減輕血液分解物對(duì)腦組織的破壞對(duì)降低病死率和病殘率具有重要意義(1手術(shù)適應(yīng):外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為患者年齡不是特別大重要臟器功能較好沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥如深昏迷消化道出血去皮質(zhì)強(qiáng)直雙瞳孔縮小及中樞性高熱等并且符合在l者②丘腦基核區(qū)腫③破入腦者如響腦循應(yīng)盡行腦室刺引同腰穿1次/d每次放腦脊液10～20ml直至病情平穩(wěn)在嚴(yán)格無菌操作下引流管保持1周左右④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)⑤術(shù)前血壓過高者可先降血壓⑥血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂者應(yīng)慎重⑦小腦半球出血量在20ml左右者⑧內(nèi)科保治療見好轉(zhuǎn)病情漸加或出腦疝兆(2）手術(shù)機(jī)的擇：往人認(rèn)為出血者早病情重術(shù)危性大再出的危手術(shù)在24h后進(jìn)行近年來研究表血性血一在半時(shí)血腫3h內(nèi)腫周水腫未形成6～7h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫緊靠血腫的腦組織壞死出現(xiàn)不可逆損害12h達(dá)到中度水腫4h達(dá)重度水腫隨著究的深大多學(xué)者主早期超早期術(shù)即病6～8h即行手術(shù)趕在血腫圍腦組織生水腫前這樣可緩解血對(duì)腦組的壓迫又避免腦水的發(fā)生打出血后血胞分解腦織水腫等系列繼發(fā)性改所致的惡循環(huán)提生存率和存質(zhì)量一以出血后3內(nèi)手術(shù)宜對(duì)出血后過20天者是否采用穿刺應(yīng)根據(jù)具體情況而定（3骨④CT導(dǎo)體向吸治療;⑤腦引血溶術(shù)8出的復(fù)治恢治的的促癱肢語障的能復(fù)善能少遺癥及防發(fā)復(fù)療機(jī)在部變本定腫內(nèi)壓臨癥消損腦能漸恢時(shí)期了有內(nèi)療重應(yīng)改腦循促營代方應(yīng)意選擴(kuò)腦管的物物用緩開低量漸加治量由種漸加物類復(fù)的一要的療施康治尤偏失癥神功缺重患應(yīng)早始步進(jìn)行才能獲得較的果著少殘(1)防止出：發(fā)腦血腦管病存中亡致的要因一內(nèi)德等道再發(fā)性出的隔間在3～5的)首次后1內(nèi)者37.9％2年內(nèi)再發(fā)者75.8%3發(fā)者93％即絕大多數(shù)患者在3年內(nèi)再發(fā)關(guān)于再出血的誘因Passeros等用聯(lián)合變量分析表明再發(fā)性腦血管病的危險(xiǎn)因素與年齡性別高脂血癥吸煙重度飲酒及糖尿病沒有明顯關(guān)系而關(guān)鍵是未能控制的高血壓和血管淀粉樣變國內(nèi)宋德根等研究結(jié)果認(rèn)為：再發(fā)出血的誘因多為高血壓其次為情緒改變?nèi)缂?dòng)悲傷糖尿病老年人再出血往往有A或史注律療秘轉(zhuǎn)道58例以治療好轉(zhuǎn)29例死亡29例占數(shù)的50％（2)藥物治療：①鈣通道拮抗:腦出血后血腫周圍腦組織缺血缺氧病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞處于鈣超載狀態(tài)應(yīng)用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡改善腦微循環(huán)增加腦血流供應(yīng)常用的藥物有尼莫地(尼達(dá))0～40g3次/d;）g3次d嗪)g3/d低血壓腦水腫明顱內(nèi)增高者慎用②腦代謝賦活劑可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物康)堿(）解）γ—氨酪泛酮(輔酶Q10)維生素B族素E等也可活化瘀益氣絡(luò)劑（3)飲食控制：①應(yīng)供給營養(yǎng)豐富和易于消化的食品滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)維生素?zé)o機(jī)鹽和總熱能的需求②多飲水及常吃半流質(zhì)食物由于癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理這對(duì)患者是不利的日常膳食中也應(yīng)有飯有湯尤以常食粥為宜也可適當(dāng)吃點(diǎn)咸菜以便多飲些水對(duì)少數(shù)不愿飲水者可適當(dāng)吃一些多汁的新鮮瓜果以預(yù)防便秘及泌尿系感染性疾病發(fā)生③注意膳食中纖維素供給食物不可過于精細(xì)以預(yù)防便秘的發(fā)生忌濃茶酒類咖啡和辛辣刺激性食物④應(yīng)控制食鹽膽固醇攝入增加富含B族維生素的食品(4）康復(fù)治療：①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩當(dāng)患者肢體沒有肌力時(shí)應(yīng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主動(dòng)作要輕巧緩和逐個(gè)關(guān)節(jié)有節(jié)奏地進(jìn)行保證所有關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)每天應(yīng)作2次每次3遍以維持關(guān)節(jié)和軟組織的運(yùn)動(dòng)功能防止由于攣縮使運(yùn)動(dòng)范圍受限同時(shí)關(guān)節(jié)攣縮會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙加重康復(fù)的難度當(dāng)患者肢體出現(xiàn)功能后逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展外旋活動(dòng)防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛②主動(dòng)運(yùn):患者肢體有肌力后應(yīng)及時(shí)開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上主動(dòng)活動(dòng)及起坐訓(xùn)練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個(gè)肢體的癱瘓而不僅僅是一側(cè)癱瘓感到全身完全無力克服這種感覺的方法首先是幫助患者學(xué)會(huì)運(yùn)用健側(cè)肢體在床上移動(dòng)身體同時(shí)可作仰臥位的肢體伸屈動(dòng)作患者是在清醒狀態(tài)應(yīng)當(dāng)及早抬高床頭對(duì)此耐受較好時(shí)坐在床上作肢體功能鍛煉如拉繩拉物練習(xí)仰臥起坐仰臥伸手抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉以增加活動(dòng)范圍床邊鍛煉：應(yīng)逐漸使患者學(xué)著在床邊坐起來方法是患者可蜷縮其健側(cè)而后用健側(cè)下肢置于患側(cè)下肢之下使患肢從床邊往下放用健側(cè)上肢支撐著坐起來此時(shí)患者是利用視覺傳入和健側(cè)上肢的本體感覺傳入進(jìn)行充分地學(xué)習(xí)和訓(xùn)練坐位平衡學(xué)會(huì)坐位平衡后進(jìn)行站立平衡的學(xué)習(xí)就容易多了站立鍛煉：能在床邊鍛煉后及時(shí)創(chuàng)造條件達(dá)到扶人拐自立或靠墻自立繼而離床在室內(nèi)外活動(dòng)③物理療法和針灸治療④醫(yī)療體育療法：機(jī)體的協(xié)調(diào)是由于頻繁而多次重復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的當(dāng)肢體癱瘓后就會(huì)使協(xié)調(diào)喪失所以每完成一個(gè)復(fù)雜的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)之前必須具有執(zhí)行每個(gè)簡單分解動(dòng)作的能力只有從簡單到復(fù)雜循序漸進(jìn)持久的重復(fù)訓(xùn)練才能使這些肌肉成為正?；顒?dòng)的一部分對(duì)癱瘓的肌群通過主—輔助主動(dòng)主動(dòng)抗重力及抗阻力等運(yùn)動(dòng)而使每一組肌肉得到進(jìn)步由簡單到復(fù)雜通過多次的重復(fù)體育鍛煉會(huì)使肢體的功能逐漸協(xié)調(diào)9。腦血管病的卒中單元治療模式（1）什么是卒中單元：卒中單元srkent）是種中療理式指卒病提相的系性物療體復(fù)言練理復(fù)健教中元核工人包臨醫(yī)生專業(yè)護(hù)士物理療職治師言練和會(huì)作者從上念以卒單的點(diǎn)括為:①對(duì)院卒病人因此不急的色道也不卒全管理只是人院間管理②中元是種法而是種房理統(tǒng)在這系并包新治方法③個(gè)的房理系該一多醫(yī)模式(muliiclnrycressm）也就多科密切合作④病除接藥治療還應(yīng)該受復(fù)健教但卒單并于物療康治它是一整醫(yī)療(inertder)或組織醫(yī)療(oraiedae)的特類型⑤卒中單元體現(xiàn)了對(duì)病人的人文關(guān)懷體現(xiàn)了以人為本它把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)而不像傳統(tǒng)病房的治療只強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善(2)卒中單元可分為以下4種基本類型：①急性卒中單元acutestrokeunit)：收治急期的病通常是病1內(nèi)的人在這卒中元中強(qiáng)調(diào)監(jiān)病人住數(shù)天一般不超過1周②康復(fù)中單（ralantkent收病1周人病定康人住院周甚至月③卒元（cbedaendrbitnrei):也稱完單元(coenvesoeit）聯(lián)急復(fù)同收期但數(shù)需要可延數(shù)月④卒元(bereit:（eem）此種模中有固定的病病收治不病一個(gè)學(xué)醫(yī)療組查和制醫(yī)方因此有定的理伍有作者認(rèn)為種式不于中元只卒小組(strkeeam）（3)所有卒中病人都應(yīng)該接受卒中單元治療：卒中單元是卒中醫(yī)療的常見方式建立卒中單元不是一件困難的事情因此有必要強(qiáng)調(diào)所有的病人都必須收治到卒中單元進(jìn)行治療為了推行卒中單元各個(gè)國家的卒中指南都強(qiáng)調(diào)了急性期病人應(yīng)該收入卒中單元其中近年出版的英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)指南2000)歐洲卒中進(jìn)指南(2000)美國卒協(xié)指南（2003)尤其強(qiáng)調(diào)收治如卒單元康復(fù)早期介多元醫(yī)小組)的必要性2002年我國啟動(dòng)的北京組織化卒中醫(yī)療工(BeijingorganizedstrokecaresystemBOCS）項(xiàng)目的運(yùn)行將會(huì)極大促進(jìn)我國卒中醫(yī)療水平的提高和向國際體系靠近（)預(yù)后出血量較少且部位較淺者一般1周后血腫開始自然溶解血塊逐漸被吸收腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕患者意識(shí)也逐漸清醒最終少數(shù)患者康復(fù)較好多數(shù)患者則遺留不同程度的偏癱和失語等1.預(yù)后較差的因素(1）血腫較大嚴(yán)重腦組織破壞已引起持續(xù)顱內(nèi)壓增高（2)意識(shí)障礙明顯（3)上消化道出血（4）腦疝形成(5）中樞性高熱（6）去皮質(zhì)強(qiáng)直(7)70歲以上高齡患者(8)有呼吸道或泌尿道感染的并發(fā)癥(9)復(fù)發(fā)性腦出血（10）血壓過高或過低心能全這患或體意礙2.高血?jiǎng)用}硬性腦出血者病死率的影響因素(1)一般年齡大病死率高因此對(duì)于老年腦出血的治療應(yīng)采取積極慎重態(tài)度(2基礎(chǔ)疾病重和有合并癥的病死率高既往有動(dòng)脈硬化糖尿病冠心病肺氣等其重要臟器儲(chǔ)備功能差應(yīng)激和防御能力下降容易發(fā)生多器官功能衰竭病死率高在治療及發(fā)病過程中并發(fā)感染電解質(zhì)酸堿失衡低血容量狀態(tài)及醫(yī)源性因素等嚴(yán)重影響了各主要臟器的正常代謝使其功能下降（3)感染是多器官功能衰竭及導(dǎo)致死亡的主要原因之一因此合理應(yīng)用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的關(guān)鍵(4）合并上消化道大出血是病情兇險(xiǎn)的重要標(biāo)志合并上消化道出血患者病死率增高對(duì)于有胃病史尤其是血腫破入腦室者后者可能是導(dǎo)致上消化道出血最危險(xiǎn)的因素(5)導(dǎo)致腦出血患者死亡與出血部位出血量大小腦室積血情況明顯相關(guān)出血量越大對(duì)周圍腦組織壓迫越嚴(yán)重腦水腫及顱內(nèi)壓升高越明顯容易造成中線結(jié)構(gòu)偏移腦干受壓導(dǎo)致腦疝形成而死亡(6）第三四腦室積血較多者會(huì)引起中腦導(dǎo)水管阻塞引發(fā)急性梗阻性腦積水加劇顱高壓和腦水腫同時(shí)血性腦脊液還可直接刺激丘腦下部引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導(dǎo)致高熱上消