急性顱腦損傷診療指南

.南顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部的損傷可分為顱和腦分損傷，顱部包括顱骨，腦部是泛指顱腔容物而言，即腦、。的損傷以同存，也發(fā)生。由頭1/8.急性顱腦損傷的現(xiàn)場急救處理（一）初步檢查.頭部傷情:有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、性出血、腦脊液腦組織溢出、顱折。2.生命體征：（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況（2）循環(huán)功能有無脈搏過緩或不齊低、休克等征象。3．其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部與肢體的損傷。（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法（GlasgowComaScale，GCS，將顱腦損傷分為3級。（三）現(xiàn)場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和與時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因與過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史與初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，與時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定。現(xiàn)場急救順序為：1．保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時就地氣管2/8.插管或氣管切開以保持呼吸道的通暢若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。2．制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷與顱靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。現(xiàn)場急救處理包括（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管（）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時再拆開（3）靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理（4）對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。3．維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此與時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。4．局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并與早應(yīng)用抗生素3/8.和破傷風(fēng)抗毒素。5．防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷與瞳孔不等大則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點滴（15-30分鐘）20%甘露醇0升同時用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉(zhuǎn)送（一）轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：1．強(qiáng)調(diào)“急”“快”“救”的原則特別是對成批傷員的情況。2．確保轉(zhuǎn)運途中搶救器材的齊全和功能完好性，與搶救藥品的足夠。3．轉(zhuǎn)送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識，和變化時的應(yīng)急措施。4．確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前。（二）在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵下原則：1．對有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救，待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送，切忌倉遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。2．轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)對確認(rèn)無頸椎骨折托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物。4/8.3．對于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。4．四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬擔(dān)架運送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運過程中加。5．陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏與意識的變化緊急時隨時停車搶救處理。6．到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向承受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時、初步的體檢與診斷、現(xiàn)場和途中的病情變化以與處理。急診室處理（一）原則：應(yīng)先救命后治病的原則，特在傷員集中送達(dá)時，應(yīng)分輕重緩急。（二）開通顱腦損傷綠色通道在患者到達(dá)急診科后20分鐘以需完成以下任務(wù)：1．接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時急診接診護(hù)士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時通知檢驗科、血庫、理發(fā)室等有關(guān)單位。2．神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)。3．護(hù)士在通知醫(yī)生與有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸與建立靜脈通道，在建立靜脈通留取足夠的血液標(biāo)本分別5/8.送檢驗科、血庫查血常規(guī)、血叉、電介質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時，應(yīng)盡靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度與中心靜脈壓靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜（15--20毫米）且不會因血容量不足而般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)約。4．檢驗科：當(dāng)接到標(biāo)本后結(jié)果并報告醫(yī)生。5．血庫：查出血型并交叉血源備用。6．理發(fā)員：5分鐘完成理發(fā)任務(wù)。7．護(hù)士遵醫(yī)囑對有顱高壓輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱壓通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備若系三無患家屬與親友，則應(yīng)通知醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)。（三）神經(jīng)外科急診醫(yī)生任務(wù)：神經(jīng)外科急診醫(yī)生應(yīng)為本科畢業(yè)三年以上且有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)，同時應(yīng)具備有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科室的基本知識，并能迅速完成氣管插管、胸腹腔與深等技術(shù)，在顱腦損傷的急診搶救中擔(dān)負(fù)者和領(lǐng)導(dǎo)者，其任務(wù)包括：1．、傷后的意識改變、瞳孔的變化吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。2．重點地體格檢查和損傷分級：（1）頭部外傷情況：有無活動性出骨折、腦脊液漏；6/8.（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸；（3）脊柱、四肢有無骨