抗癲癇藥物小結(jié)

抗癲癇藥物小結(jié)結(jié)綜合二臨床藥師劉林夕抗癲癇藥的治療監(jiān)護(hù)（一）用藥原則癲癇病是一種反復(fù)性突然發(fā)作的腦功能短暫異常的疾病。癲癇治療的最終目標(biāo)是完全控制發(fā)作而沒有不良反應(yīng)，達(dá)到最理想的生活質(zhì)量。但是，必須在療效和不良反應(yīng)之間取得平衡，因?yàn)榻?jīng)典的抗癲癇藥完全控制發(fā)作不足50%。治療原則：1.單藥治療及多藥治療相比，首選單藥治療，逐漸增加劑量直到控制發(fā)作或藥物的副作用無法耐受2.如第一種藥治療失敗，傾向于選擇第二種一線抗癲癇藥作為替代，而不是加用新的藥物。換藥要謹(jǐn)慎，增量和減量都需緩慢，當(dāng)新藥增加到一定劑量后才可將原藥停掉。（▲一種藥物失敗，選擇第二種替代，不是合用；增量和減量均需緩慢進(jìn)行）3.遇到難治性癲癇需要多藥聯(lián)合治療時(shí)，在可能的情況下應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類和地西泮。4.聯(lián)合治療應(yīng)選擇作用機(jī)制和模式不同的藥物，以降低副作用疊加的風(fēng)險(xiǎn)。5.許多抗癲癇藥通過復(fù)雜的機(jī)制產(chǎn)生相互作用，因此在聯(lián)合用藥時(shí)要調(diào)整劑量使各藥物達(dá)到有效血藥濃度；多藥聯(lián)合治療需要做血藥濃度監(jiān)測。6.如聯(lián)合用藥仍不能產(chǎn)生滿意療效，則應(yīng)權(quán)衡控制發(fā)作和藥物副作用，選擇是二者達(dá)到最佳平衡的治療方案繼續(xù)用藥。7.抗癲癇藥物治療要針對不同的癲癇類型確定首選藥物，同時(shí)要在不同藥物的不良反1/8抗癲癇藥物小結(jié)應(yīng)和患者具體情況（如兒童、妊娠期婦女或老年人）之間權(quán)衡利弊?？拱d癇藥物治療的效果是這些因素互相作用的最終結(jié)果。不同類型癲癇的藥物選擇癲癇類型 一線藥物 替代藥物部分發(fā)作 卡馬西平 加巴噴丁苯妥英鈉 耗吡酯拉莫三嗪 左乙拉西坦丙戊酸鈉 唑尼沙胺奧卡西平 噻加賓撲米酮、苯巴比妥全身發(fā)作失神 丙戊酸鈉、乙琥胺肌陣攣 丙戊酸鈉、氯硝西泮

拉莫三嗪、左乙拉西坦拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西強(qiáng)直陣攣 苯妥英納、卡馬西平 拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、撲米酮、奧卡西平、丙戊酸鈉、左乙拉西坦部分發(fā)作——僅限于一側(cè)大腦；全身發(fā)作——兩側(cè)大腦同時(shí)受▲總結(jié)不同類型癲癇的藥物選擇①失神性小發(fā)作（以意識障礙為主，也可能伴肌肉張力改變）——首選丙戊酸鈉、乙琥胺②強(qiáng)直陣攣性大發(fā)作——首選苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉③復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，意識障礙，對別人言語無反應(yīng)，無意識動(dòng)作）2/8抗癲癇藥物小結(jié)——首選卡馬西平（二）治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.抗癲癇藥的選擇和轉(zhuǎn)換苯妥英鈉和苯巴比妥卡馬西平治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作和部分發(fā)作，對失神發(fā)作無效，甚至可能加重癲癇發(fā)作。失神發(fā)作最好的治療藥物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺可能也有效，而加巴噴丁和噻加賓則無效。丙戊酸一般認(rèn)為是治療失張力發(fā)作和青少年肌陣攣發(fā)作的首選用藥，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺則可作為替代者。傳統(tǒng)的治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作的藥物是苯妥英或苯巴比妥，而卡馬西平和丙戊酸由于和前兩者效果相當(dāng)且不良反應(yīng)更少而使用得越來越多。▲總結(jié)：①失神性小發(fā)作（以意識障礙為主，也可能伴肌肉張力改變）——首選丙戊酸鈉、乙琥胺強(qiáng)直陣攣性大發(fā)作——首選苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉③復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，意識障礙，對別人言語無反應(yīng)，無意識動(dòng)作）——首選卡馬西平2.監(jiān)測常見的不良反應(yīng)抗癲癇藥的不良反應(yīng)可分為急性和慢性兩類。急性反應(yīng)可能及劑量或血藥濃度相關(guān)，也可能為特異質(zhì)反應(yīng)。常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、頭暈、視物模糊或復(fù)視、注意力集中困難以及共濟(jì)失調(diào)等，很多情況下可以通過減少藥物劑量緩解。潛在的長期的不良反應(yīng)是骨軟化癥和骨質(zhì)疏松。所以進(jìn)行藥物治療的患者至少應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣3/8抗癲癇藥物小結(jié)量濃度有關(guān)；長期不良反應(yīng)是骨軟化和骨質(zhì)疏松，需補(bǔ)充維生素D和鈣）3.妊娠期婦女服藥問題（歸納法記憶）癲癇婦女的妊娠問題是被關(guān)注的問題，絕大多數(shù)服用抗癲癇藥的孕婦能生育正常的后代但孕期服藥婦女后代的致畸率為未服藥者的2～3倍藥的致畸性，最好在妊娠初始個(gè)月停用，若不能停用，則應(yīng)盡量單藥治療；堅(jiān)持使用最低有效劑量加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測始3個(gè)月應(yīng)加用葉（5mg／d；服用如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥可導(dǎo)致維生素K的缺乏，妊娠期婦女在妊期最后1個(gè)月應(yīng)口服維生素K以免引起新生兒出血（①懷孕婦女能不用就不用則盡量單一用藥，最小有效劑量，監(jiān)測血藥濃度，前3個(gè)月加用葉酸；②苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平可致維生素K缺乏，妊娠最后1個(gè)月藥口服維生素K防止出血）4.重視藥物相互作用（歸納法記憶）常見的藥物相互作用有以下幾種：（1）肝酶誘導(dǎo)作用——有肝酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥包括卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等，聯(lián)合用藥時(shí)會(huì)使血藥濃度降低，療效下降，也可誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝血藥代謝，降低其血藥濃度而影響療效。（2）肝酶抑制作用——丙戊酸鈉具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在毒性增加。（3）蛋白結(jié)合置換作用——高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競爭低蛋白結(jié)合率藥物的結(jié)合位點(diǎn)，使后者從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為游離狀態(tài)，血漿濃度升高。最常見的是丙戊酸鈉及苯妥英鈉聯(lián)合應(yīng)用，前者蛋白結(jié)合能力強(qiáng)，苯妥英鈉可被置換為游離形式，在較低劑量時(shí)也會(huì)出現(xiàn)療效和毒性反應(yīng)。（4）藥效學(xué)的相互作用——作用是雙向的，如拉莫三嗪及卡馬西平作用于電壓依賴性4/8抗癲癇藥物小結(jié)鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加，如頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等（藥酶誘導(dǎo)——卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥；藥酶抑制——丙戊酸鈉；丙戊酸鈉蛋白結(jié)合能力強(qiáng)，及苯妥英鈉合用，應(yīng)減少苯妥英鈉的劑量5.血藥濃度監(jiān)測通過血藥濃度的測定，醫(yī)師可以依據(jù)患者個(gè)體情況利用藥動(dòng)學(xué)原理和方法，調(diào)整藥物劑量，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療。這不僅提高藥物治療效果，也可避免或減少可能產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)（知道抗癲癇藥需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測即可）6.對患者依從性及宣教評估依從性不好是抗癲癇藥治療失敗最常見的原因，規(guī)范化治療很有必要。故及患者及查R法等方面進(jìn)行宣教很有必要。抗癲癇藥中毒濃度藥品名稱 中毒血濃度苯妥英納 >20μg/ml卡馬西平 >12μg/ml撲米酮 50～80μg/ml丙戊酸鈉 >200μg/ml乙胱胺 >150μg/ml

致死血濃度100μg/ml100μg/ml中毒濃度：①苯妥英鈉——20ug/mL（20～40——急性中毒，眼球震顫、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等；大于40——神經(jīng)紊亂；大于50——嚴(yán)重昏迷）②卡馬西平——12ug/ml5/8抗癲癇藥物小結(jié)③丙戊酸鈉——200ug/ml一、苯妥英鈉1.中毒癥狀苯妥英鈉輕度中毒表現(xiàn)為眩暈頭痛身乏力失眠手顫當(dāng)血藥濃度達(dá)20～4ugml于40ug/ml時(shí)可致神經(jīng)紊亂；超過50ug/ml則可發(fā)生嚴(yán)重的昏睡以至昏迷狀態(tài)。慢性中毒可致小腦萎縮（表現(xiàn)為眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、震顫、言語障礙、暈眩、復(fù)視、肌張力低等，神經(jīng)障礙（性欲減退、嗜睡、失眠、幻覺、反應(yīng)遲鈍等2.中毒解救（遵循一般解毒原則）或%～%鞣酸溶液洗胃。用硫酸鎂導(dǎo)瀉。靜脈滴注10%葡萄糖注射液。（2射g10～15min后可重復(fù)注射，總量不應(yīng)超過40m。（3）如有▲心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯可用阿托品治療，血壓下降應(yīng)用升壓藥。（4）如有▲造血系統(tǒng)障礙現(xiàn)象，可選用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子和腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療。（5）其他對癥療法。二、卡馬西平1.中毒癥狀（1后1～h由嚴(yán)重至昏迷、狂躁，尤其是幼兒，表現(xiàn)有動(dòng)作不安、肌肉痙攣、震顫、窒息、眩暈、角弓反張、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔放大、眼球震顫，先是反射亢進(jìn)，后反射遲鈍（及苯妥英6/8抗癲癇藥物小結(jié)鈉基本相同）（2）惡心、嘔吐、呼吸不規(guī)則、呼吸抑制、無尿或少尿、尿潴留。（3）心律失常、高血壓或低血壓、休克或房室傳導(dǎo)紊亂。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞減少、糖尿和豆?fàn)詈俗冃圆。?0-25mg酸性尿、心電圖顯示出心律失常等。（5）合并中毒及乙醇、巴比妥類藥、三環(huán)類抗抑郁藥、馬普替林、阿米替林合用時(shí)，會(huì)加重中毒癥狀。2.中毒解救（遵循一般解毒原則）（1）催吐、洗胃（只適用清醒患者（2）本品無特殊的解救藥，應(yīng)用利尿劑促進(jìn)排泄。透析治療只適用于那些腎衰的嚴(yán)重中毒患者。（3）保持呼吸通暢，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸和輸氧，防止呼吸抑制?！绫憩F(xiàn)為躁狂，可使用地西泮或巴比妥類藥。但是地西泮或巴比妥類藥能加重呼吸抑制（尤其對兒童、低血壓和昏迷。（4）應(yīng)進(jìn)行呼吸、心臟、腎臟、膀胱等功能以及