上消化道出血的護理【內(nèi)科】課件

上消化道出血的護理

查房目標

N1掌握上消化道出血定義1

N1N2掌握病因及發(fā)病機制

2

N2N3掌握上消化道出血的急救護理

4

全員掌握臨床表現(xiàn)3查房步驟病史匯報及護理病程A查體B相關(guān)疾病知識介紹（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療要點）C護理問題及措施D護理新進展E簡要病史及護理病程簡要病史姓名：馬坤床號：27床住院號：201717460入院時間：2017年5月20日10：34主訴：“黑便伴嘔血10小時”現(xiàn)病史：患者10小時前飲3瓶啤酒后出現(xiàn)嘔吐1次，當時未看到嘔吐顏色、性質(zhì)及量，自覺嘔吐后口腔有血腥味，8小時前開始出現(xiàn)解黑色稀糊狀大便2次，量多，約為平時大便量的2-3倍，伴嘔吐咖啡樣液體1次，間有少量鮮紅色物，無血凝快，量約250ml，同時出現(xiàn)頭暈、乏力、出冷汗，無暈厥，無腹痛。簡要病史及護理病程簡要病史既往史：8年前闌尾手術(shù)、吸煙史2年（15支/日）T：36.4℃P:78次/分R：20次/分BP：110/80mmHg，神志清楚，查體合作，中上腹部壓痛（+）無反跳痛及肌緊張。治療上遵醫(yī)囑予以泮托抑酸、血凝酶止血、補液、擴容處理。予以一級護理.入院介紹、安全防護措施指導(dǎo)及相關(guān)知識宣教。自理能力評分：100分Brend評分：22分Morse評分：10分護理病程：

2017.05.22胃鏡示：噴門潰瘍A期淺表性胃炎（單純性）C14試驗（HP）陽性2017.05.2317:00分,患者因進食香蕉和混沌后出現(xiàn)頭暈、心悸乏力，T：36.4℃P:88次/分R：21次/分BP90/60mmHg，測隨機血糖5.5mmol/L，隨即解黑色糊狀大便一次，量約250g，立即送檢大便常規(guī)，結(jié)果示：隱血（+）。并立即予以氧氣2L/min吸入，心電監(jiān)護使用，指導(dǎo)患者禁食水，治療上遵醫(yī)囑予以抑酸、止血、擴容處理。下病重。一、簡要病史與護理病程

護理病程：

2017.05.2402:30分,患者因不習(xí)慣床上排便，遵醫(yī)囑予以導(dǎo)尿。一、簡要病史與護理病程

陽性指標日期項目名稱及結(jié)果參考值5.21總蛋白：52.1g/L白蛋白：33.7g/L球蛋白：18.4g/L總蛋白：60-82g/L白蛋白：35-55g/L球蛋白：20-35g/L5.23紅細胞：2.99×10∧12/L血紅蛋白：89g/L紅細胞壓積：24%紅細胞：3.8-5.1×10∧12/L血紅蛋白：110-160g/L紅細胞壓積：35-45%5.25紅細胞：2.58×10∧12/L血紅蛋白：73g/L紅細胞壓積：22.3%5.30紅細胞：2.66×10∧12/L血紅蛋白：77g/L紅細胞壓積：22.9%護理查體及操作

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。（一）病因：

1、胃十二指腸潰瘍

2、急性糜爛出血性胃炎

3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂

4、胃癌

5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。病因及發(fā)病機制（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。（三）胃腸道鄰近器官或組織的疾病1．膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死等。2．胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。

3．其他

主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；（三）輔助檢查1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。注意事項下列情況可誤診為上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血.失血量估計失血量估計出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止

（五）治療要點：1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、一般護理措施1、心理護理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb等。1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血3、止血止血藥物一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；護理診斷及護理措施護理診斷排便異常貧血有體液不足的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量導(dǎo)管滑脫的危險窒息的危險疾病飲食相關(guān)知識缺乏

P：排便異常：I：護理措施1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生O：2017.6.1大便隱血試驗（-）P：貧血：I：護理措施1、指導(dǎo)患者進食含鐵豐富食物如紅豆、紅棗等食物2、遵醫(yī)囑予以貧血藥物處理3、指導(dǎo)患者低溫半流質(zhì)飲食4、定期復(fù)查血常規(guī)5、做好口腔護理及皮膚護理O：.2017.5.30紅細胞：2.66×10∧12/L血紅蛋白：77g/L紅細胞壓積：22.9%P:有液體不足的危險：I1、遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏O2017.6.3患者出院，至今未發(fā)生體液不足。P:營養(yǎng)失調(diào)：I1:補液支持治療。能進食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。2指導(dǎo)患者少食多餐。3監(jiān)測并記錄病人進食量。4按醫(yī)囑使用促進患者食欲的食物或藥物。5提供良好的就餐環(huán)境O2017.P:窒息的危險I1保持呼吸道通暢2去枕平臥，頭偏向一側(cè)3必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物O2017.6.3患者今日出院，至今未發(fā)生窒息。P:疾病飲食相關(guān)疾病知識缺乏I23O2017.5.27現(xiàn)患者對該疾病知識較前了解。上消化道出血飲食護理進展上消化道出血的病因很多，常見的有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌[1]。飲食不當、勞累、腹壓增高、情緒激動是導(dǎo)致上消化道出血的主要誘因，而飲食不當是第一誘因[2]。賴桂鳳[3]對56例消化道大出血患者的護理調(diào)查中發(fā)現(xiàn),15例患者是由飲食不當引起的出血,占26%,居各種出血誘因的首位。蘆慶云等[4]對103例肝硬化合并上消化道出血的住院患者進行了調(diào)查，由于飲食不當導(dǎo)致出血的有26例，占25%，也居各種出血誘因的首位。因此做好上消化道出血的飲食護理,對于止血、促進康復(fù)、減輕出血均有重要作用。上消化道出血飲食護理進展飲食護理應(yīng)掌握以下幾點：①定時進食，少量多餐：這不僅能減輕胃的負擔，避免不利因素，還可有規(guī)律地使胃內(nèi)經(jīng)常保持食物的存在，起到稀釋胃液，利于潰瘍面的愈合。②多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，這樣可增加唾液分泌，利于消化吸收。③食物溫軟，易于消化：避免攝人過冷過熱或粗糙食物，以減少對潰瘍面的物理性刺激。上消化道出血飲食護理進展④富于營養(yǎng)，保證熱卡：飲食中應(yīng)以蛋白質(zhì)與脂肪為主。以攝入牛奶為宜，在補充熱卡的同時，可減少胃酸分泌和抑制胃蠕動，有利于潰瘍愈合。同時要注意補充豐富的B族維生素及維生素C。⑤避免刺激性飲食，減少胃酸分泌：如酒類、濃茶、咖啡、辣椒、醋及油炸食物等?；颊咴谠簝?nèi)獲得良好的護理后，出院我們還應(yīng)給予院外的飲食指導(dǎo)，具體如下：上消化道出血飲食護理進展1、消化性潰瘍引起的上消化道出血的飲食護理消化性潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，潰破血管時引起出血。消化性潰瘍患者大多有飲食不節(jié)、饑飽失常、冷熱不調(diào)或過食肥甘、辛辣食物的病史。長期飲食不當，會影響胃的功能，損害胃黏膜的防御屏障，使胃黏膜產(chǎn)生病變。中醫(yī)認為，飲食不節(jié)、饑飽失時、冷熱不調(diào)均能使脾胃受傷、運化失常，從而使燥熱內(nèi)生、灼傷血絡(luò)，引起嘔血、便血之癥。李會榮等[5]認為分階段飲食可減少胃腸刺激、減輕胃腸負擔、恢復(fù)胃腸功能。第一階段是急性發(fā)作期，用于嚴重出血伴惡心、嘔吐者需24～72h。飲食原則:禁食。此期需控制對出血面進行機械和化學(xué)性的直接刺激，降低胃腸蠕動。可通過靜脈補充營養(yǎng)，以保證足夠的血液及電解質(zhì)，貧血者可輸入新鮮血液。上消化道出血飲食護理進展第二階段用于少量出血且無嘔吐，或出血基本控制后的患者。約需24～72h。飲食原則:流質(zhì)飲食。此期可給予牛奶、藕粉、果汁、胡蘿卜汁、橘子汁、蔬菜汁等，每日6～7餐，每餐100～200mL，總熱量計每日3.35～4.19KJ，并補充足夠的液體和電解質(zhì)。第三階段用于出血停止后的患者,約5～7d。飲食原則:流質(zhì)飲食基礎(chǔ)上給予少量無渣飲食。此期流質(zhì)同上，量為每餐200～300mL，每日6餐，每餐分別添加少許餅干、面包、蛋糕等。也可進食易溶性蛋黃油(蛋黃油是把煮熟的雞蛋黃放在小鍋內(nèi)用微火熬，使之出油即可食用)，每日1個?？偀崃棵咳?.71KJ，并根據(jù)病情給予少量液體和電解質(zhì)。第四階段用于出血停止、病情較穩(wěn)定以及恢復(fù)期的患者，約需15～20d。飲食原則:半流質(zhì)飲食。上消化道出血飲食護理進展此期大便潛血陰性、疼痛停止、食欲恢復(fù)，宜給予安全無刺激、少渣的食物，限制對胃黏膜有機械或化學(xué)冷、熱刺激的食物。如給予蘋果泥、蔬菜汁、蒸肉丸、蒸魚丸、汽水、優(yōu)質(zhì)蜂蜜等，并適當增加食鹽和蛋白質(zhì)量，每日4～5餐。第五階段為鞏固療效期,用于上消化道出血已康復(fù)的患者。飲食原則:軟食。此期給予易消化、無刺激、富有營養(yǎng)的飲食?？捎谜?、煮、燴、炒等，如饅頭、面包、米粥、面條、冬瓜、西紅柿、去皮茄子、胡蘿卜、水果、牛奶等，每日3餐。忌煎、炸、辛、辣等刺激性食物，不宜食用動物內(nèi)臟，不宜過飽。王冰等[6]認為出血初期，如初發(fā)、出血量不多、年紀又較輕、無穿孔等急腹癥,不存在手術(shù)指征,一般可不必禁食。急性期以流質(zhì)為主,可選用鮮牛奶、米粉、白糖、麥乳精、豆?jié){等為主要食物。進餐4～5次/天,2～3h1次,每次量不超過150mL。上消化道出血飲食護理進展出血停止后選用一些加糖牛奶、雞蛋、藕粉、菜汁、豆?jié){等飲食,量可以增加至250mL左右。在飲食中適當搭配一點咸食?？祻?fù)期:病情穩(wěn)定后,在上述飲食的基礎(chǔ)上適當加用稀飯、面條、碎肉、菜泥、豬肝等,同時增加一些纖維素少、維生素豐富的水果和蔬菜,一日三餐之間加一些輔食。根據(jù)各人的實際條件、飲食習(xí)慣和口味不同,早餐可選用面糊蛋花、肉泥面糊、粥、饅頭等，9：00可食用豆腐花、牛奶、面包等，午餐可食用肉泥細面、稠粥、軟飯、肉糜;15：00可食用藕粉、咸餅干，晚餐可食軟飯、餛飩、雞蛋粥，睡前可吃點牛奶、餅干、蒸蛋等。在食用一段時間后,可逐步過渡到正常飲食。飲食禁忌:發(fā)生過潰瘍病出血的患者,平時應(yīng)格外注意飲食有節(jié),吃東西不要過飽,做到定時、定量，應(yīng)忌食生冷、煎炸、過硬和太熱的東西，避免食用有刺激性食物,如辣椒、生姜、咖啡、酸菜及過量的食鹽、香料等，酒類、濃茶、香煙應(yīng)忌食用。陳淑英等[7]認為潰瘍患者可分為4號飲食。(1)潰瘍病1號飲食:適用于大量出血伴惡心、嘔吐者，應(yīng)給予禁食。從靜脈中補充適量液體及電解質(zhì)，以補充人體的營養(yǎng)需要，目的是不使出血面受食物的直接刺激，使胃蠕動減慢，減少胃酸對潰瘍面的刺激。(2)潰瘍病2號飲食:適用于少量或中等出血、無嘔吐者。采用溫涼的流質(zhì)飲食，主要為牛奶、藕粉、米湯、豆?jié){等堿性食物，每天5～6餐，每餐100～150mL。此飲食可以減少胃的收縮運動，收斂黏膜，促進止血，并且食物能稀釋和中和胃酸，降低胃液的酸度，起到保護胃黏膜作用。(3)潰瘍病3號飲食:適用于出血停止后的患者。采用溫?zé)岬陌肓髻|(zhì)或稀軟飲食，主要為牛奶、稀粥、面條、面包等，每天5～6餐，每餐100～150mL。餐間應(yīng)避免咖啡、濃茶、濃肉湯等刺激性食物。此食物可以防止再度出血。(4)潰瘍病4號飲食:適用于消化性潰瘍康復(fù)期的患者。采用軟食，其主要為易消化、無刺激、富有營養(yǎng)的高纖維素飲食，每天3～4餐，每餐適量，不宜過飽，以避免胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的分泌。食物要無刺激性，烹調(diào)時必須切碎、煮軟，不能食用油炸、油煎食物。食用時必須細嚼慢咽，避免暴飲暴食，避免生冷粗硬、辛辣食物，以防止引起上消化道再度出血，而高纖維素飲食也能起保護胃黏膜作用。2、肝硬化引起的上消化道出血的飲食護理門靜脈高壓一方面使食管、胃底靜脈充盈、擴張、扭曲，另一方面胃腸淤血,容易產(chǎn)生潰瘍、糜爛;加上肝功能減退時,肝臟制造凝血因子能力下降、血小板破壞增多、產(chǎn)生出血傾向。肝硬化失代償期由于門靜脈壓力增高,來自消化器官和脾臟的回心血液流經(jīng)肝臟受阻,使門腔靜脈交通支充盈擴張,血流量增加,建立起側(cè)支循環(huán),臨床上最重要的側(cè)支循環(huán)是食管下段和胃底靜脈曲張。因此門靜脈高壓是食管、胃底靜脈曲張破裂出血的根本原因，常?？梢驉盒?、嘔吐、咳嗽、負重等使腹內(nèi)壓突然升高或因粗糙食物機械損傷、胃酸反流腐蝕損傷時,導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血[8]。為了減少胃酸分泌、減慢胃蠕動、避免食物刺激而加重出血，出血期間需禁食[9]。出血停止后，可逐漸添加飲食，從全流到半流到軟食，逐漸恢復(fù)。李海紅[10]認為確定出血停止24h后予少量無渣流質(zhì),如米湯、果汁、菜湯等,少量多餐,逐漸增加。郭潔[2]認為出血停止24h后可進少量涼流質(zhì),如米湯、牛奶、糊狀面、豆?jié){等堿性食物,少食多餐,患者無飽脹感再逐漸增加量,病情穩(wěn)定后逐漸過渡到流質(zhì)、軟食,避免堅硬粗糙刺激性食物,如濃茶、咖啡等,同時限制鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝入,以防加重腹水或誘發(fā)肝性腦病,禁煙酒。蘆慶云等[4]認為在出血停止48h或腸蠕動恢復(fù)后按醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,以后逐步向半流食及普通軟食過渡，避免進食粗糙、堅硬食物及辛辣刺激性食物,注意營養(yǎng)，注意飲食的溫度,進食的速度及量,過熱的食物可引起血管擴張導(dǎo)致再出血,進食速度過快和量過多可使門脈分流，血容量增加誘發(fā)再出血。陳惜遂[11]認為在出血停止48h或腸蠕動恢復(fù)后可給予冷流質(zhì)飲食,注意飲食控制,食管胃底靜脈曲張破裂出血易反復(fù),因此在出血控制后,不能認為危險期已過,產(chǎn)生忪懈情緒,仍應(yīng)密切觀察有無再出血。王建飛[12]認為出血停止1～2d可給少量流食,如米湯、藕粉等,并酌情控制高蛋白飲食及鈉鹽的攝入量