慢性并發(fā)癥的處理-高波

血液透析常見(chánɡjiàn)慢性并發(fā)癥的處理蘇北人民(rénmín)醫(yī)院腎內(nèi)科

高波

第一頁，共二十一頁。整理課件腎性貧血心血管病變鈣磷代謝(dàixiè)紊亂與腎性骨病血液透析相關(guān)淀粉樣變營養(yǎng)不良感染性疾病第二頁，共二十一頁。整理課件腎性貧血發(fā)生機(jī)制腎臟EPO產(chǎn)生相對或絕對不足造血物質(zhì)(wùzhì)缺乏血液丟失存在紅細(xì)胞生長抑制因子紅細(xì)胞破壞增加鋁中毒繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

第三頁，共二十一頁。整理課件診斷與評估血紅蛋白（HB）紅細(xì)胞壓積（Hct）及RBC參數(shù)(cānshù)網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合率，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度iPTHCRP大便隱血檢查第四頁，共二十一頁。整理課件治療措施

1．人類重組紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）2．鐵劑治療：靜脈鐵在糾正鐵缺乏、改善紅細(xì)胞生成方面優(yōu)于口服鐵3．

充分透析：清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，增加患者食欲，改善全身營養(yǎng)狀況，減少紅細(xì)胞自溶，增加骨髓紅系對EPO的反應(yīng)性，改善凝血狀況及血小板功能4．輸血：重度貧血，Hb<59g/L并伴嚴(yán)重感染或心絞痛等癥狀的患者應(yīng)少量輸注紅細(xì)胞懸液來暫時緩解臨床癥狀5．補(bǔ)充(bǔchōng)葉酸及維生素6．雄激素治療：促進(jìn)內(nèi)源性EPO合成和分泌，增加紅細(xì)胞對外源性EPO的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。第五頁，共二十一頁。整理課件心血管病變包括冠狀動脈疾病、心肌病、心臟瓣膜病、腦血管疾病以及外周血管疾病，是MHD患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素1．高血壓2．高血脂3.糖尿病4.貧血5.高同型半胱氨酸血癥6.鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)7.其它危險(xiǎn)因素：吸煙活動量少存在心理疾病第六頁，共二十一頁。整理課件

高血壓的處理原則

1．血液透析患者血壓控制的目標(biāo)值：透前與透后血壓分別控制在<140/90mmHg和<130/80mmHg水平2．控制措施：要求透析間期體重增長不超過1Kg/d為宜；通過調(diào)整干體重來控制血壓3．透析患者治療高血壓藥物的選擇聯(lián)合(liánhé)用藥，首選控制RAS系統(tǒng)活性的藥物：ACEI和ARB最好夜間給予降壓藥物如血壓難以控制，考慮降壓藥物在透析過程中的清除，必要時透析后給予補(bǔ)充劑量可被透析清除的藥物包括多數(shù)ACEI和β受體阻斷劑，而鈣離子拮抗劑和α受體阻斷劑一般不被透析清除第七頁，共二十一頁。整理課件相關(guān)心血管并發(fā)癥通過普通心電圖、運(yùn)動或藥物負(fù)荷后的心電圖、超聲心動圖、同位素顯影、冠狀動脈造影等方法評估1．缺血性心臟病2．急性冠狀動脈綜合征3．慢性冠狀動脈疾病：依照普通慢性CAD患者的治療方案，阿司匹林、β受體阻斷劑、ACEI、ARB和CCB的治療，需特別關(guān)注：維持穩(wěn)定的干體重；維持穩(wěn)定的血紅蛋白水平；改變給藥方法以免心血管藥物對透析和超濾的不良反應(yīng)，可考慮夜間給藥；對有殘余腎功能的患者使用利尿劑可能是有利的4．心臟(xīnzàng)瓣膜病5．心肌病6．心律失常第八頁，共二十一頁。整理課件鈣磷代謝(dàixiè)紊亂與腎性骨病影響腎性骨病的因素甲狀旁腺功能亢進(jìn)(kàngjìn)酸中毒低維生素D水平（某些患者）甲狀旁腺活性抑制鋁蓄積（現(xiàn)已少見）老年患者骨質(zhì)疏松應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病或腎移植術(shù)后應(yīng)用引起的骨質(zhì)疏松第九頁，共二十一頁。整理課件高轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病，即甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病和纖維性骨炎低轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病，包括骨軟化癥和動力(dònglì)缺失性骨病混合性骨營養(yǎng)不良腎性骨病的類型(lèixíng)第十頁，共二十一頁。整理課件繼發(fā)性甲旁亢的治療：

注意監(jiān)測：血清磷、鈣：每1~3月；iPTH：每3~6月1．控制高磷血癥2．糾正低鈣血癥3．補(bǔ)充維生素D或類似物治療SHPT4．應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物如二磷酸鹽或生長激素治療骨病5．糾正酸中毒6．甲狀旁腺切除術(shù)：伴高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無效的嚴(yán)重SHPT患者，IPTH水平持續(xù)高于800pg/ml時考慮(kǎolǜ)行甲狀旁腺次全切除或甲狀旁腺全切加自體移植7．及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化第十一頁，共二十一頁。整理課件血液(xuèyè)透析相關(guān)淀粉樣變（DRA）主要成分是β2-MG，沉積主要發(fā)生于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍骨組織，導(dǎo)致腕管綜合征、侵蝕性或破壞性骨關(guān)節(jié)病及囊性骨損害(sǔnhài)等致殘性病變。大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5～10年之后，超過15年者100%發(fā)生。對于腕管綜合征患者主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。第十二頁，共二十一頁。整理課件為了防止DRA的發(fā)生，應(yīng)采用合理的血液透析方案

1、以生物(shēngwù)相容性好的高通量膜替代生物(shēngwù)相容性不佳的低通量膜，生物(shēngwù)相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細(xì)胞，增加β2-MG的生成2、血液透析濾過（HDF）能夠清除更多的β2-MG3、高通量血液透析能有效清除β2-MG在體內(nèi)潴留4、使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導(dǎo)β2-MG的生成和增加5、腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法第十三頁，共二十一頁。整理課件營養(yǎng)不良MHD患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀30%為輕到中度營養(yǎng)不良，6%~8%可達(dá)重度，透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率23%~76%

合并營養(yǎng)不良的MHD患者一般會出現(xiàn)免疫功能下降(xiàjiàng)，貧血加重，易于感染及出現(xiàn)心、腦血管疾病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和長期生存率。第十四頁，共二十一頁。整理課件營養(yǎng)不良的發(fā)生(fāshēng)原因營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)丟失(diūsī)過多透析不充分代謝性酸中毒內(nèi)分泌紊亂第十五頁，共二十一頁。整理課件營養(yǎng)不良的評估(pínɡɡū)飲食攝入情況體重改變尿毒癥癥狀人體測量學(xué)指標(biāo)：體重、身高、體重指數(shù)、上臂中段(zhōnɡduàn)臂圍、肱三頭肌皮褶厚度實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、透前腎功能、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白、磷、碳酸氫鹽等第十六頁，共二十一頁。整理課件營養(yǎng)不良的治療(zhìliáo)個體化治療正確的飲食治療和營養(yǎng)支持(zhīchí)合理充分的透析糾正酸中毒抗炎治療藥物促進(jìn)合成代謝：臨床應(yīng)用探索中第十七頁，共二十一頁。整理課件感染性疾病(jíbìng)發(fā)生原因：免疫功能異常；生理防御屏障破壞；營養(yǎng)不良；輸血影響；體溫調(diào)節(jié)異常；透析相關(guān)因素：透析液、血管(xuèguǎn)通路或供液管路污染其它因素：年齡糖尿病等第十八頁，共二十一頁。整理課件感染類型：透析患者的細(xì)菌(xìjūn)感染與血管通路有關(guān)的感染泌尿系感染肺部感染腹腔感染結(jié)核感染：發(fā)生率為普通人群的10倍病毒感染甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎

AIDS第十九頁，共二十一頁。整理課件Thanks！第二十頁，共二十一頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)血液透析常見慢性(mànxìng)并發(fā)癥的處理。血紅蛋白（HB）紅細(xì)胞壓積（Hct）及RBC參數(shù)。2