咳嗽的診斷與治療(阿斯美)課件

咳嗽的診斷與治療浙江大學(xué)呼吸疾病研究所

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉進(jìn)一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ)咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀咳嗽的解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)？咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）受體聲門、橫膈及其他呼吸?、俑黝惔碳あ芸人郧宄趥魅擘蹅鞒觯看碳獾朗荏w延髓孤束核咳嗽中樞疑核喉聲帶肌支氣管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖機(jī)制傳入舌咽N迷走N三叉N傳入

迷走N傳出傳出傳出

膈N傳出傳出傳出傳出傳出咳嗽反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽感受器喉部和氣管支氣管,橫膈，胸膜,食管快適應(yīng)感受器,無(wú)髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入纖維于脊髓整合,傳導(dǎo)至大腦延髓咳嗽效應(yīng)器呼氣肌,橫膈,喉,支氣管平滑肌傳入沖動(dòng)

同側(cè)交感神經(jīng)

舌神經(jīng)喉神經(jīng),膈神經(jīng)

支氣管粘膜下腺體傳出沖動(dòng)膈&脊髓神經(jīng)喉返神經(jīng)

迷走神經(jīng)至支氣管樹咳嗽過(guò)程圖示聲音千/秒空氣體積聲門下壓力氣流流速吸氣相聲門關(guān)閉呼氣相(咳嗽發(fā)生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O咳嗽的保護(hù)性作用反射性保護(hù)作用清除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴(kuò)散病理性咳嗽發(fā)病機(jī)制咳嗽感受器受到過(guò)強(qiáng)機(jī)械、物理或化學(xué)刺激咳嗽感受器敏感性增加傳道神經(jīng)興奮性增高咳嗽中樞反應(yīng)性增強(qiáng)大腦皮層的控制性失衡（？）

部位病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神性（心因性）Gillesdelatourette綜合征咳嗽感受器外源性刺激吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過(guò)敏原、異物、感染后高反應(yīng)性內(nèi)源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、懸雍垂過(guò)大、扁桃體增大、腫瘤氣道和肺哮喘*、過(guò)敏性肺炎、氣管支氣管炎、COPD、肺炎、細(xì)支氣管炎*

藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常見病因

咳嗽病因的解剖學(xué)分類咳嗽并發(fā)癥劇烈咳嗽產(chǎn)生：

300mmHg以上的胸內(nèi)壓，

高達(dá)28000cm/s或500里/小時(shí)（85％聲速）的氣流速率；

收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時(shí)為75mmHg）；

能量可達(dá)1-25焦耳。以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥?；颊叱３Ｒ?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽與不適二、咳嗽的咳嗽的分類及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間≥3周，無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。急性＜3周、亞急性3~8周、慢性＞8周。成人急性咳嗽的病因常見原因少見原因普通感冒肺炎急性氣管-支氣管炎充血性心衰急性細(xì)菌性鼻竇炎誤吸綜合癥百日咳肺栓塞COPD惡化哮喘急性發(fā)作變應(yīng)性鼻炎環(huán)境刺激性鼻炎慢性咳嗽(頑咳)的定義咳嗽癥狀持續(xù)3周以上咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀無(wú)咯血，少痰或無(wú)痰胸部放射影象無(wú)異常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽美國(guó)(1991年)有2400萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師平均每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查成人慢性咳嗽的病因支氣管哮喘（CVA）和感染后支氣管高反應(yīng) 33%后鼻道分泌物下滴綜合癥（PNDS

）28%嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)

10%~20%

慢性支氣管炎及COPD 12%胃食管返流性疾病有癥狀（GERD

） 10%

無(wú)癥狀性（GERD

）25%支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌(EBTB)彌漫性間質(zhì)性肺病免疫性或血管炎性疾病藥物誘導(dǎo)性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%單一病因占72%，二種病因占23%，三種病因占3%慢性咳嗽最常見的病因1981年Irwin慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%廣州呼研所鐘南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER

慢性咳嗽常見病因分類

(胸片正常和未服ACEI藥者）202534Mor?

212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期PNDs慢性咳嗽的病理機(jī)制

氣道炎癥的作用GER致敏咳嗽感受器As/CVA氣道粘膜炎癥EB咳嗽誘發(fā)刺激軸索反射三、咳嗽的診斷與治療Irwin1977：

通過(guò)動(dòng)物組織學(xué)及人體的臨床觀察報(bào)告前瞻性流行病學(xué)研究制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制來(lái)診斷處理慢性咳嗽的方法

（解剖學(xué)定位）系統(tǒng)評(píng)價(jià)慢性咳嗽，提供一個(gè)框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與肺外的潛在性原因（病因?qū)W治療）

咳嗽的診斷咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學(xué)診斷程序是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定70%~95%的咳嗽病因病因診斷及針對(duì)病因治療有效率達(dá)到84%～98%診斷程序由幾個(gè)部分組成①詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位，考慮引起慢性咳嗽的常見原因；②胸部X線檢查，為進(jìn)一步檢查提供線索；③如果患者吸煙或服用ACEI，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察

4周；④根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查：一切正常：肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示PNDs：鼻竇平片和過(guò)敏評(píng)價(jià)還未確定病因：食道鋇餐透視和/或24小時(shí)食道PH值測(cè)定最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵入性心臟檢查了解患者：一般情況性別：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人年齡：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者了解患者：既往疾病史呼吸系統(tǒng)疾病：慢支、肺氣腫、哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒乃?、二尖瓣狹窄等消化系統(tǒng)疾?。焊窝?、潰瘍病泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎等其它疾?。呵喙庋鄣炔∈吩儐?wèn)（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，可對(duì)80％左右的咳嗽作出病因診斷。在詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)主要方面：咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色咳嗽的節(jié)律咳嗽的時(shí)間發(fā)作性特征及誘發(fā)因素體位影響伴隨癥狀及全身狀態(tài)咳嗽時(shí)常常會(huì)伴有痰液，痰液的量、色、氣味、性質(zhì)及粘稠度也會(huì)對(duì)診斷有提示作用痰液的性狀（漿液性、粘液性、膿性、血性等）痰液的量痰液的顏色痰液的氣味肉眼可見的異常物質(zhì)（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等）病史詢問(wèn)（2）檢查思維（1）可疑性呼吸系統(tǒng)疾病，可做以下檢查，以明確是否有感染、結(jié)核和腫瘤：胸片血象、紅細(xì)胞沉降率試驗(yàn)痰涂片支氣管鏡肺活檢可作出初步鑒別診斷正常異常PNDSAs/CVAGER支擴(kuò)間質(zhì)肺炎結(jié)節(jié)病EB對(duì)所有患者進(jìn)行X線胸片鼻竇攝片皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)呼氣峰流速(PEF)日夜監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張/激發(fā)試驗(yàn)纖維支氣管鏡檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查食道鋇劑造影/食道下端24hpH測(cè)定非侵入性心臟檢查根據(jù)初步評(píng)估的結(jié)果可考慮以下進(jìn)一步檢查檢查思維（2）可疑心臟病可做以下檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查可疑鼻后滴流綜合征：癥狀、體征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下檢查：胃鏡、食管pH監(jiān)測(cè)咳嗽病因的診斷將咳嗽的問(wèn)診、癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果與咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合，對(duì)患者的咳嗽的病因作出正確診斷。慢性咳嗽病因診斷程序

(廣州呼吸疾病研究所2004)詢問(wèn)病史體格檢查X線胸片通氣功能+BHR誘導(dǎo)痰CVA可疑診斷R/S其它EB鼻竇片鼻咽鏡食道PH值纖支鏡CT其它無(wú)效特異性治療有效選擇性檢查明確診斷無(wú)效或部分緩解特異性治療有效R/SGERAC其它病因診斷應(yīng)遵循的原則重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因；治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查 。

合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！鼻后滴漏綜合征

(PostNasalDripSyndrome)①

慢性咳嗽②鼻炎、鼻竇炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感④檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況⑤鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇腔模糊，不清⑥治療后（鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素），咳嗽明顯減輕哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制

1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時(shí)

PEF下降＞預(yù)計(jì)值20%即可發(fā)生咳嗽

2激動(dòng)劑可緩解咳嗽2.炎癥介質(zhì):

氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.氣道高反應(yīng)： 氣道上皮損傷，脫落，使無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽，軸索反射對(duì)刺激異常敏感。以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘時(shí)咳嗽感受器敏感性增加的模式圖NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常氣道氣道炎癥咳嗽變異性哮喘（CVA）在兒童慢性咳嗽病因中占第一位是一隱匿性哮喘，又稱過(guò)敏性咳嗽,唯一的癥狀就是發(fā)作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨,或者遇到冷空氣、運(yùn)動(dòng)和過(guò)敏原刺激就發(fā)作無(wú)任何感染征象、無(wú)任何體征、用抗生素?zé)o效肺功能正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)（＋）診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型支氣管哮喘易誤診、漏診典型哮喘與CVA的區(qū)別哮喘CVA臨床癥狀咳嗽、喘息、呼吸困難咳嗽體征哮鳴音（－）PC20更低低喘息閾值低高氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)濃度高低胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶)③24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)：咳嗽癥狀相關(guān)概率

(SAP≥95％)

或/和Demeestes

總積分

≥14.72④積極抗返流治療有效

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）咳嗽伴有以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥肺功能正常無(wú)氣流受阻改變發(fā)生率13％吸入糖皮質(zhì)激素有效

EB患者氣道炎癥特點(diǎn)以Eos浸潤(rùn)為主，多種炎癥細(xì)胞參與Eos活化標(biāo)志物

——

ECP↑重要的炎前因子

——

IL-8↑EB與哮喘的區(qū)別組胺PGD2高低炎癥介質(zhì)濃度及釋放量＋－氣道激發(fā)試驗(yàn)有無(wú)可逆性氣流受阻可有哮鳴音正常體征咳嗽喘息呼吸困難頑固性咳嗽臨床癥狀哮喘EBEB

的診斷慢性咳嗽通氣功能正常痰中嗜酸粒細(xì)胞>2.5%（3）糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好排除其他嗜酸性細(xì)胞的可能。EB與CVA、哮喘的區(qū)別EB：咳嗽CVA：咳嗽+AHR哮喘：咳嗽+AHR+發(fā)作性喘息EB的鑒別診斷寄生蟲感染肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥（嗜酸粒細(xì)胞性肺病）等臨床特點(diǎn)為：胸片異常單純吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效

變應(yīng)性咳嗽

有的人，一次感冒以后就老咳，做什么檢查都正常，女性多見。有過(guò)敏物質(zhì)接觸史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽。這個(gè)未被國(guó)際上承認(rèn)，我看指標(biāo)，有70%是嗜酸性。但我們臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，確實(shí)有一部分是這個(gè)病人的。首先要重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查；檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見病，后少見??；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。計(jì)劃推出中國(guó)慢性咳嗽診斷程序，使大家對(duì)這一疾病有個(gè)比較正規(guī)系統(tǒng)的診療程序?？人缘闹委煂?duì)因治療針對(duì)某一特殊疾病的病因或病理機(jī)制進(jìn)行治療對(duì)癥治療若經(jīng)對(duì)因治療后咳嗽未減輕，則須采用藥物治療針對(duì)咳嗽時(shí)痰液的量、粘稠度等采用相應(yīng)的祛痰藥治療咳嗽的治療包括兩類：

鎮(zhèn)咳療法：控制和消除咳嗽

祛痰止咳療法：化痰止咳鎮(zhèn)咳療法特異性止咳：依據(jù)病因采取的止咳措施。非特異性止咳：改變粘液纖毛清除功能增高傳入沖動(dòng)的閾值；提高咳嗽中樞的閾值；提高傳出沖動(dòng)的閾值；降低呼吸肌收縮強(qiáng)度。鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位普通感冒流感急性氣管-支氣管炎病因各類病毒，已知病毒多達(dá)200種流感病毒病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體癥狀全身癥狀：較輕局部癥狀：咳嗽、鼻塞流涕癥狀明顯全身癥狀：明顯，有高熱局部癥狀：咳嗽和咽痛，常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間全身癥狀：較輕局部癥狀：持久的刺激性咳嗽，伴不同程度的咯痰治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療必要時(shí)使用抗生素對(duì)癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療

鎮(zhèn)咳藥物的應(yīng)用指征存在咳嗽的并發(fā)癥，或潛在高度危險(xiǎn)嚴(yán)重咯血陣發(fā)性劇烈干咳，影響休息和睡眠“精神性”咳嗽，阻斷咳嗽同期以減輕氣道水腫和炎癥等待特異治療發(fā)揮作用期間減少某些特殊操作（氣管鏡、氣管插管）或外科手術(shù)的危險(xiǎn)腦水腫頻繁咳嗽對(duì)抗呼吸機(jī)鎮(zhèn)咳藥的分類鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：通過(guò)抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如那可丁非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是嗎啡類生物堿及其衍生物，其發(fā)現(xiàn)早、鎮(zhèn)咳效果好，但有依賴性、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯，因此目前臨床應(yīng)用較少。非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是在分析嗎啡類生物堿構(gòu)效關(guān)系的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改構(gòu)或合成所得，沒(méi)有依賴性和抑制呼吸中樞的作用，而且不良反應(yīng)少見，如右美沙芬是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)咳藥物。外周性鎮(zhèn)咳藥通過(guò)抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如那可丁常用的鎮(zhèn)咳藥成份藥物名稱作用機(jī)制鎮(zhèn)咳效果不良反應(yīng)可待因抑制咳嗽中樞強(qiáng)大長(zhǎng)期用，有成癮性、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)便秘、右美沙芬抑制咳嗽中樞與可待因相當(dāng)或略強(qiáng)不良反應(yīng)少，無(wú)成癮性噴托維林（咳必清）抑制咳嗽中樞約為可待因的1/3具有阿托品樣作用，胃腸道反應(yīng)苯佐那酯（退咳）外周鎮(zhèn)咳藥弱于可待因起效慢惡心、嗜睡、皮疹等常用的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥（1）藥物名稱藥物組成(每10ml含量)作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)惠菲寧氫溴酸右美沙芬20mg鹽酸偽麻黃堿60mg馬來(lái)酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳減充血?jiǎng)┛菇M胺作用用于緩解感冒及過(guò)敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打噴嚏等癥狀偶有頭暈及胃腸道反應(yīng)，適合兒童和老年人復(fù)方磷酸可待因溶液（聯(lián)邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黃堿8mg馬來(lái)酸氯苯那敏2mg氯化銨220mg鎮(zhèn)咳減充血?jiǎng)┛菇M胺作用稀釋痰液用于無(wú)痰咳嗽及劇烈頻繁的咳嗽長(zhǎng)期使用有成癮性兒童和老人慎用復(fù)方右美沙芬糖漿（美可糖漿）氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚50mg鹽酸偽麻黃堿10mg馬來(lái)酸氯苯那敏1mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血?jiǎng)┛菇M胺作用用于過(guò)敏性咳嗽及支氣管充血性咳嗽嗜睡、頭暈等常用的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥（2）藥物名稱藥物組成(每10ml含量)作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露）磷酸可待因9mg愈創(chuàng)木酚甘油醚200mg麻黃堿10mg馬來(lái)酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血?jiǎng)┛菇M胺作用流感、上呼吸道感染、咽喉及支氣管刺激所引起的咳嗽長(zhǎng)期使用有成癮性，兒童和老人慎用聯(lián)邦泰洛琪磷酸可待因10mg愈創(chuàng)木酚磺酸鉀140mg鹽酸麻黃堿14mg鹽酸吡咯吡胺1400ug鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血?jiǎng)┛菇M胺作用感冒和上呼吸道感染引起的各種痰、咳、喘及過(guò)敏綜合癥狀

長(zhǎng)期用有成癮性，兒童和老人慎用祛痰藥的分類祛痰藥物粘液分泌促進(jìn)藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：如桉葉油惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚祛痰藥的分類（1）祛痰藥的分類作用機(jī)制代表藥物粘液分泌促進(jìn)藥惡心性祛痰藥刺激胃粘膜感受器，通過(guò)胃－肺迷走反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰液，易于咳出氯化銨愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激性祛痰藥主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，對(duì)呼吸道產(chǎn)生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，易于咳出桉葉油、薄荷腦等按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類：

粘液分泌促進(jìn)藥

粘痰溶解藥?kù)钐邓幍姆诸悾?）祛痰藥的分類作用機(jī)制代表藥物粘痰溶解藥使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦通過(guò)本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸膿性痰中的DNA分解，從而使其粘度迅速下降脫氧核糖核酸酶能降低黏痰對(duì)粘膜的吸附力和粘附力；或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力，使痰液易于咳出四丁酚醛，碳酸氫鈉，二甲硅油等藥物名稱作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)氯化銨刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度呼吸道感染時(shí)痰少而粘稠不易咳出的患者對(duì)胃腸道有刺激。肝腎功能不全、潰瘍性疾病的患者慎用愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度還具有輕度鎮(zhèn)咳作用和防腐作用，減少痰液惡臭味支氣管炎、慢性化膿性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張的患者不良反應(yīng)少，偶有惡心、嘔吐，胃腸反應(yīng)氨溴索（沐舒坦）促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，促進(jìn)粘痰溶解，降低痰粘度急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等咳痰困難的患者胃腸道反應(yīng)，偶見皮疹等過(guò)敏反應(yīng)碳酸氫鈉溶液（濃度2％～7.5％）霧化吸入后，使呼吸道成堿性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。一般是2％溶液霧化吸入低濃度溶液不良反應(yīng)較少高濃度（5％～7.5％）溶液對(duì)呼吸道具有刺激作用，甚至引起支氣管痙攣常用的祛痰藥成份常用的復(fù)方祛痰藥藥物名稱藥物組成（每片）作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)惠菲宣氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚100mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液用于上呼吸道感染、急性支氣管炎等引起的咳嗽、咳痰偶有頭暈及胃腸道反應(yīng)適合兒童和老年人沐舒坦鹽酸氨溴索30mg促進(jìn)痰液溶解，降低痰液粘度用于急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等咳痰困難的患者胃腸不適貝萊鹽酸氨溴索30mg促進(jìn)痰液溶解，降低痰液粘度用于急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等咳痰困難的患者胃腸不適阿斯美藥理作用氨茶堿（磷酸二酯酶抑制劑）應(yīng)用緩解支氣管平滑肌痙攣減輕支氣管粘膜腫脹減輕哮喘發(fā)作時(shí)的咳嗽使痰易咯出作用機(jī)理通過(guò)抑制磷酸二脂酶水解，擴(kuò)張支氣管抑制炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用抑制腺苷受體，減少黏膜水腫和分泌，改善黏膜纖毛清除率那可丁(阿片生物堿)應(yīng)用鎮(zhèn)咳，用于刺激性干咳作用機(jī)理外周鎮(zhèn)咳藥作用與罌粟堿相似，能緩解支氣管平滑肌解痙，抑制肺牽張反射引起的咳嗽鎮(zhèn)咳效力與可待因相當(dāng)，藥效可維持4小時(shí)鹽酸甲氧那明（受體激動(dòng)劑）應(yīng)用抑制支氣管平滑肌痙攣，減輕哮喘發(fā)作癥狀作用激動(dòng)腎上腺素能受體，解除支氣管平滑肌痙攣血管收縮作用是麻黃堿的1/8，平喘作用比麻黃堿強(qiáng)口服易吸收馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）應(yīng)用減輕上呼吸道炎癥引起的咳嗽作用機(jī)理組胺H1受體拮抗劑抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放抑制血管滲出，減輕組織水腫對(duì)癥治療的首選右美沙芬等溴已新等支氣管擴(kuò)張劑止咳祛痰平喘阿斯美一個(gè)簡(jiǎn)單的治療方案阿斯美單藥劑量低于常規(guī)

治療劑量，安全性好阿斯美全面控制咳嗽、咳痰、

喘息等呼吸道癥狀Simple簡(jiǎn)單一個(gè)簡(jiǎn)單的治療方案，避免同時(shí)服用多種藥物Strength有效協(xié)同作用，全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀無(wú)可逾越的20年臨床使用經(jīng)驗(yàn)Safe安全單藥劑量小于常規(guī)治療劑量，安全性好Small小巧5號(hào)小膠囊，服用方便慢性咳嗽治療要點(diǎn)

慢性咳嗽的治療時(shí)間要長(zhǎng)、強(qiáng)度要大。

一般單一病因需3個(gè)月，2個(gè)病因需4個(gè)月，3個(gè)病因需

5個(gè)月。當(dāng)某種特異治療部分有效時(shí)，不要停用，進(jìn)一步追查有無(wú)其它病因同時(shí)存在，并加上相應(yīng)序貫治療。還要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理問(wèn)題，治療時(shí)要注意心理疏導(dǎo)。謝謝！PPT制作思路及技巧78調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題79學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)80PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式81PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案82PPT的邏輯性討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。83PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？84PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考85PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122386PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況87PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇88PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具89PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！90PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！91舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！92舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總93PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱94PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版95PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底96PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫97PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。98關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123499關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性100關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息101關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。102關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄104關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄105關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。106關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。107關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。108關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。109關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。110關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。113關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1142章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性115一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性116123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1171一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性118標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1191傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)