神經(jīng)外科病歷模板1

術(shù)話點(diǎn)：.中甚亡；.存；.術(shù)可危；.切漏能；.術(shù)后手術(shù)區(qū)顱骨缺損可能；.危生；.其他料。一般顱腦外傷開(kāi)顱手術(shù)記錄1（硬膜下血腫、腦挫裂傷，去骨瓣：（麻醉和體位）平臥位，靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，靜脈和吸入復(fù)合麻醉；頭偏向右龍紫左顳開(kāi)口置規(guī)、精鋪（術(shù)境左頂開(kāi)皮膚，腱下離起瓣開(kāi)及膜骨孔2枚電銑游離瓣約12cm10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周懸吊，弧形剪開(kāi)硬膜，并將硬膜翻轉(zhuǎn)牽開(kāi)（探查術(shù)中呈紫藍(lán)色硬膜下血腫量約20ml左額及顳極頂葉廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫血腫量約50ml。作，沖干凈及縫去骨瓣合及及皮硅引管根。術(shù)首次：手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：全麻滿(mǎn)意后，患者取平臥位，頭右偏，常規(guī)消毒鋪巾，左額顳常規(guī)開(kāi)顱放腫肌，合硅。術(shù)中所見(jiàn)術(shù)中見(jiàn)腦壓高腦搏動(dòng)弱左額顳硬膜藍(lán)紫色術(shù)中清除硬膜下血腫約20ml，壞死腦組織及腦內(nèi)血腫約50ml。：；；補(bǔ)液對(duì)癥持。術(shù)后：瞳2；注意水電解質(zhì)平衡情況；口。一般顱腦開(kāi)顱手術(shù)記錄外：(體位及手術(shù)入境)平臥位，靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，靜脈和吸入復(fù)合麻醉；頭偏向右標(biāo)馬口狀鉆2暴露硬膜外血腫探中見(jiàn)術(shù)頭血術(shù)未骨，膜凝及腫量約30ml術(shù)區(qū)硬膜完整顳部弧形剪開(kāi)硬膜腦搏動(dòng)可見(jiàn)顳部腦挫裂傷范圍約2cm 2cm，清壞組及腫窗周予吊止未活性操步）取咬平骨嵴密凝止血洗干止，最后依次縫合顳肌膜管1。后次未約30ml，術(shù)區(qū)硬膜完整，顳部弧形剪開(kāi)硬膜，腦搏動(dòng)可見(jiàn)，顳部腦挫裂傷范圍約2cm 2cm，予清除壞死四血。向鉆2孔，動(dòng)顳弧開(kāi)硬管1縫顳頭。：：：： mmHg，引管位暢。術(shù)后處理措施：1、生命體征監(jiān)測(cè)；2、抗生素等圍手術(shù)期用藥；3、補(bǔ)液對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支治療4。術(shù)后：瞳2；注意水電解質(zhì)平衡情況；口。腦現(xiàn)：示：主訴：車(chē)禍頭痛6清2。現(xiàn)病者6部著，作胃顱T下積氣、左額顳葉腦挫裂傷。給予甘露醇250ml。2時(shí)為出查C裂。：左我。受傷以來(lái)，患者神志如上述，精神差，未飲食，小便失禁，大便未解，體重?zé)o明顯變化。示：主訴：高處墜樓致頭部外血2?，F(xiàn)病史：患者兩小時(shí)前不慎從兩米高處樓梯上摔下，右顳頂部著地，隨即感頭痛，持皮無(wú)大蒼人顱T右色，骨底收?；际碂o(wú)。：史學(xué)。h：1、院；2、顱，，。3、靜脈血栓形成，肝腎等多器官功能衰。顱傷：BP: mmHg;: ;R: 分;HR: 答GS5分，右額顳約5cm×5cm力粗側(cè)減退，左側(cè)正常。右側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；左側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈淺側(cè)偏稍抵抗，頜胸距4肺音腹觸肌射，肌力5陰。瘤：：，清?，F(xiàn)病史：患者一月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以右顳頂為主，陣發(fā)性脹痛，不劇烈，，肢搐無(wú)發(fā)頭顱MI為步“：”。，，。診斷與鑒別診斷：首先考慮：1、膠質(zhì)瘤：低密度多見(jiàn)，不均勻強(qiáng)化，水腫明顯。2、膜CT等高密，I見(jiàn)膜，少腫3移瘤：顱外多有其他病灶，多位于灰白質(zhì)交界，顯4、：有待MRI強(qiáng)助斷。手記錄麻沿鉆2銑瓣約7 6cm，骨窗內(nèi)至中線，后方至冠狀縫，骨窗緣與硬膜間填塞明膠海綿并懸吊硬膜“×”形剪開(kāi)硬膜（探查）腫瘤位于左額，與腦組織無(wú)明顯邊界。腫瘤約4×3.5×3.5c呈灰白色質(zhì)韌血供豐富（操作步驟沿腫瘤與腦組織間膠質(zhì)增生帶分離腫瘤，逐步分離腫瘤的前方后組洗凈點(diǎn)無(wú)，無(wú)存嚴(yán)合膜位，縫皮皮。（手術(shù)經(jīng)過(guò)）手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血量約300ml，未輸血，血壓平穩(wěn)，醉滿(mǎn)意，畢完。。神瘤史：退10?，F(xiàn)病史：患者一月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)面頰麻木感，程度輕，當(dāng)時(shí)未引起重視，未任何地診治10天前顯下右力退耳發(fā)來(lái)神不來(lái)藥不，再查顱MI門(mén)聽(tīng)住。起病來(lái)神志清，精大。：癥T和R，T和R掃描可排除本病3、肌縮現(xiàn)聽(tīng)正，?？?、顱，本不。轉(zhuǎn)瘤由發(fā)灶和5從T和R上可除。手術(shù)談話中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：1、術(shù)中大出；2；3；4切；5術(shù)確則可；6；7可；8；9；10、術(shù)后肺部、尿路感染，肝腎功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等