頭痛的診斷及治療-課件

頭痛(Headache)

的診斷及治療1PPT課件頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜頭頸部的血管和肌肉顱底動(dòng)脈及其分支、硬腦膜動(dòng)脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸2～3神經(jīng)頭部的痛敏結(jié)構(gòu)2PPT課件發(fā)病機(jī)制頭部的痛敏結(jié)構(gòu)、頭頸部肌肉緊張、腦膜受刺激、顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮或移位腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓、損傷或化學(xué)刺激內(nèi)分泌改變與代謝因素牽涉性因素精神因素3PPT課件病因顱內(nèi)病變：如占位、出血、炎癥、水腫、顱內(nèi)高壓癥、血管炎功能性或精神性疾?。喝缪苄云^痛，緊張性頭痛，神經(jīng)癥頭痛；全身疾病：如發(fā)熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴(kuò)張藥后也可引起頭痛。4PPT課件

頭痛的特點(diǎn)5PPT課件1、頭痛發(fā)生的速度及過(guò)程（1）急性頭痛：伴發(fā)熱、嘔吐考慮各種感染性病患如急性腦膜炎；急性劇烈頭痛伴嘔吐，意識(shí)改變提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；急性頭痛伴視力障礙要考慮青光眼；急性頭痛伴血壓急劇升高，要想到高血壓腦病。（2）亞急性頭痛：慢性腦膜炎，副鼻竇炎，亞急性硬膜下血腫，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；6PPT課件（3）慢性頭痛：慢性進(jìn)展性頭痛伴顱內(nèi)壓增高者常為顱內(nèi)占位性病變，慢性持續(xù)性頭痛不伴顱內(nèi)壓增高者多為緊張性頭痛，神經(jīng)官能癥頭痛；（4）反復(fù)發(fā)作性頭痛多為偏頭痛、叢集性頭痛，此外有腦挫傷，高血壓，腦動(dòng)脈疾病，頸椎病等。7PPT課件

2、頭痛的部位（1）顱外病變：頭痛部位與病灶一致（2）顱內(nèi)病變：頭痛部位與病變部位不一定符合，小腦幕上病變頭痛多位于病變同側(cè)，額顳部為多；小腦幕下病變頭痛多位于后枕部。（3）頭前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血腫，額葉部占位痛。8PPT課件3、頭痛的性質(zhì)與程度脹痛、搏動(dòng)樣跳痛多為血管性電擊樣、火烙樣或刺痛多為神經(jīng)性炸裂樣的劇烈疼痛為顱內(nèi)高壓、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征。9PPT課件4、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間清晨頭痛加重（凌晨痛醒）見(jiàn)于腦腫瘤，額竇炎，篩竇炎（炎性分泌物蓄積）反復(fù)發(fā)作頭痛時(shí)間短數(shù)秒或數(shù)十秒鐘常為神經(jīng)性痛，數(shù)小時(shí)至1-2天常見(jiàn)于偏頭痛。持續(xù)時(shí)間數(shù)日常見(jiàn)于耳、鼻齒源性，腰穿后低顱內(nèi)壓性頭痛；10PPT課件持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)呈進(jìn)展性頭痛腦腫瘤，慢性顱內(nèi)壓增高。高血壓患者多為經(jīng)常性頭部壓緊感，亦有搏動(dòng)性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時(shí)最劇。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)成年累月無(wú)緩解：緊張性，神經(jīng)官能性頭痛。11PPT課件5頭痛誘發(fā)、加重和緩解的因素頭部的活動(dòng)（轉(zhuǎn)頭、仰頭）、噴涕、咳嗽能引起腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高性頭痛加重；頸部活動(dòng)時(shí)急性頸肌炎頭痛加重，按壓顳動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈時(shí)頭痛減輕多為偏頭痛和高血壓性頭痛。12PPT課件6頭痛與體位的關(guān)系體位改變時(shí)頭痛加重伴眩暈，嘔吐或意識(shí)障礙多見(jiàn)于腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤；臥床低枕位時(shí)減輕，起坐、立位活動(dòng)加重為腰穿后低顱壓性頭痛的特點(diǎn)；平臥加重而立位減輕多為叢集性頭痛。13PPT課件1988年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS)頒布了“頭痛疾患、腦神經(jīng)痛及顏面痛的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)”：將頭痛疾患分為3大組共14類(lèi):原發(fā)性頭痛；繼發(fā)性頭痛；腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛。頭痛的分類(lèi)14PPT課件

(1)原發(fā)性頭痛:

①偏頭痛；②緊張型頭痛；③叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛；④其他原發(fā)性頭痛。15PPT課件(2)繼發(fā)性頭痛:

①緣于頭頸部外傷的頭痛；②緣于頭頸部血管病變的頭痛；③緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛；④緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛；⑤緣于感染的頭痛；⑥緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛；⑦緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、日或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛；⑧緣于精神疾病的頭痛。16PPT課件(3)腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛:

①腦神經(jīng)痛和中樞性顏面痛；②其他類(lèi)頭痛、腦神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛。17PPT課件頭痛的診斷原則

頭痛家族史、平素心境和睡眠情況頭痛發(fā)病的特點(diǎn)：發(fā)病的急緩，發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素先兆癥狀及伴發(fā)癥狀詳細(xì)的體格檢查合適的輔助檢查：如顱腦CT或MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。18PPT課件

偏頭痛19PPT課件偏頭痛(migraine)是一種發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，它是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛。是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病?；疾÷蕿?～10%概念20PPT課件病因病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)：1).遺傳：約60%有頭痛家族史。部份偏癱型偏頭痛的病人可呈常染色體顯性遺傳。21PPT課件2).內(nèi)分泌與代謝因素：偏頭痛發(fā)作與5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素、P物質(zhì)和花生四烯酸等代謝異常有關(guān)。女性易患，女性月經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)易出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。部分食物或藥物可誘發(fā)發(fā)作：如奶酪、紅酒、巧克力或服用利血平和血管擴(kuò)張劑等藥物22PPT課件3).其他因素：如情緒緊張、頭部外傷、饑餓、睡眠障礙、氣候變化、精神刺激等都與發(fā)作有一定關(guān)系。23PPT課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制亦未明了，主要有下列幾種學(xué)說(shuō)：血管學(xué)說(shuō)先兆癥狀與顱內(nèi)血管收縮(導(dǎo)致短暫性腦缺血）有關(guān)，隨后由于顱內(nèi)、外血管的擴(kuò)張(牽引了血管壁的神經(jīng)末梢上的傷害性感受器)導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。24PPT課件神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙與前驅(qū)癥狀有關(guān)，先兆及頭痛的發(fā)生均與神經(jīng)元功能障礙繼發(fā)血管改變有關(guān)。先兆期CBF降低從枕葉皮質(zhì)向前擴(kuò)散，先于先兆癥狀并持續(xù)到頭痛期，頭痛開(kāi)始后CBF增加，并持續(xù)到頭痛緩解。無(wú)先兆的偏頭痛則沒(méi)有類(lèi)似的CBF改變。中腦的中縫背核可能是偏頭痛的發(fā)生器，其發(fā)作與該區(qū)被激活和三叉神經(jīng)末梢受到刺激有關(guān)。

P物質(zhì)、降鈣素相關(guān)肽和神經(jīng)激肽A釋放增加均可引起神經(jīng)源性炎癥、增加神經(jīng)元敏感性及改變微循環(huán)血流量。25PPT課件神經(jīng)遞質(zhì)5-HT在偏頭痛的發(fā)病中具有重要作用：偏頭痛發(fā)作開(kāi)始時(shí)，由于5-HT從血小板中釋出，并直接作用于顱內(nèi)小血管使之收縮，并附于血管壁上，使之敏感；當(dāng)血漿5-HT濃度下降時(shí)，它作用于大動(dòng)脈的張力性收縮作用消失，于是血管壁擴(kuò)張出現(xiàn)頭痛兒茶酚胺、組織胺、血管活性肽、前列環(huán)素、和內(nèi)源性阿片物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)亦與偏頭痛的發(fā)生有關(guān)。26PPT課件潛在風(fēng)險(xiǎn)偏頭痛是腦血管病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。偏頭痛者發(fā)生缺血性卒中、不穩(wěn)定心絞痛和TIA均高于無(wú)偏頭痛者，尤其是有先兆偏頭痛者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，還與冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。偏頭痛還可以導(dǎo)致亞臨床腦白質(zhì)病變，偏頭痛者后循環(huán)靜息性梗死的發(fā)病率增高，偏頭痛者頭顱MRI出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)偏頭痛者增高，即使沒(méi)有腦血管危險(xiǎn)因素的年輕偏頭痛者，該風(fēng)險(xiǎn)也增高。偏頭痛的反復(fù)發(fā)作還可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，主要為言語(yǔ)能力的下降。偏頭痛與多種疾病共患，如癲癇、抑郁癥及情感性精神障礙。女性有先兆偏頭痛患者出現(xiàn)抑郁以及抑郁伴發(fā)焦慮的比例較無(wú)先兆偏頭痛者高。27PPT課件有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)28PPT課件偏頭痛的臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：頭痛發(fā)作前，患者可有激惹、疲乏、活動(dòng)少、食欲改變、反復(fù)哈欠及頸部發(fā)硬等不適癥狀，但常被患者忽略，應(yīng)仔細(xì)問(wèn)詢(xún)。29PPT課件先兆期：先兆指頭痛發(fā)作之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功能異常癥狀，可為視覺(jué)性、感覺(jué)性或語(yǔ)言性。視覺(jué)先兆最常見(jiàn)，典型的表現(xiàn)為閃光性暗點(diǎn)，如注視點(diǎn)附近出現(xiàn)“之”字形閃光，并逐漸向邊上擴(kuò)展，隨后出現(xiàn)“鋸齒形”暗點(diǎn)。某些病例可能僅有暗點(diǎn)，而無(wú)閃光。其次是感覺(jué)先兆，表現(xiàn)為面部和上肢的針刺感、麻木感或蟻行感，先兆也可表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙，但不常發(fā)生。先兆通常持續(xù)5-30分鐘，不超過(guò)60分鐘。30PPT課件頭痛期：約60%的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40％為雙側(cè)頭痛。頭痛多位于顳部，也可位于前額、枕部或枕下部。偏頭痛的頭痛有一定的特征，程度多為中至重度，性質(zhì)多樣但以搏動(dòng)性最具特點(diǎn)。頭痛常影響患者的生活和工作，行走、登樓、彎腰、咳嗽或打噴嚏等簡(jiǎn)單活動(dòng)均可加重頭痛，故患者多喜臥床休息。偏頭痛發(fā)作時(shí)，常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，重者嘔吐。頭痛發(fā)作時(shí)尚可伴有感知覺(jué)增強(qiáng)，表現(xiàn)為對(duì)光線(xiàn)、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。頭暈、直立性低血壓、易怒、言語(yǔ)表達(dá)困難、記憶力下降、注意力不集中等。部分患者在發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)由正常的非致痛性刺激所產(chǎn)生的疼痛（allodynia）。31PPT課件恢復(fù)期：疲乏、筋疲力盡、易怒、不安、注意力不集中、頭皮觸痛、欣快、抑郁、不適等情況。32PPT課件常見(jiàn)誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素月經(jīng)來(lái)潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素酒精、富含亞硝酸鹽的肉類(lèi)、味精、天冬酰苯丙氨

酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、飲食不規(guī)律心理因素應(yīng)激、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁自然/環(huán)境因素強(qiáng)光、閃爍等視覺(jué)刺激、氣味、天氣變化、高海

拔睡眠相關(guān)因素睡眠不足、睡眠過(guò)多藥物作用

硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替

丁等其他因素

頭部創(chuàng)傷、強(qiáng)體力活動(dòng)、疲勞等33PPT課件分類(lèi)（ICHD-II,2004)1.1無(wú)先兆偏頭痛1.2有先兆偏頭痛

1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛

1.2.3典型先兆不伴頭痛

1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛

1.2.6基底型偏頭痛1.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征

1.3.1周期性嘔吐

1.3.2腹型偏頭痛

1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

1.5.3無(wú)梗死的持續(xù)先兆

1.5.4偏頭痛性腦梗死

1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無(wú)先兆偏頭痛

1.6.2很可能的有先兆偏頭痛

1.6.3很可能的慢性偏頭痛34PPT課件偏頭痛的診斷流程詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起頭痛的疾病有無(wú)預(yù)警信號(hào)繼發(fā)性頭痛有有有不典型之處無(wú)無(wú)是否為該頭痛的病因否是偏頭痛其他原發(fā)性頭痛35PPT課件預(yù)警信號(hào)伴有視盤(pán)水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺(jué)、感覺(jué)先兆外）或認(rèn)知障礙；突然發(fā)生的、迅速達(dá)到高峰的劇烈頭痛（霹靂樣頭痛）伴有發(fā)熱；成年人尤其是50歲后的新發(fā)頭痛；有高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)的頭痛；有腫瘤或艾滋病史者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛；與體位改變相關(guān)的頭痛。36PPT課件輔助檢查血液檢查對(duì)50歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，則應(yīng)進(jìn)行ESR和CRP檢查。腦電圖

15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可見(jiàn)棘波活動(dòng)，但明確的異常腦電活動(dòng)發(fā)生率不高，與正常人相當(dāng)。推薦：腦電圖無(wú)助于頭痛的日常評(píng)估，但是可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況。經(jīng)顱多普勒超聲推薦：經(jīng)顱多普勒超聲檢查不能幫助偏頭痛的診斷。腰椎穿刺腰椎穿刺主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓所導(dǎo)致的頭痛。37PPT課件CT和MRI檢查對(duì)1876例連續(xù)到神經(jīng)科就診的病程超過(guò)4周的非急性患者進(jìn)行CT或MRI檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者的“有意義”的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)的患者僅為0.4%。系統(tǒng)分析11項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)偏頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者的“有意義”的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國(guó)一項(xiàng)研究回顧性調(diào)查338例無(wú)神經(jīng)功能異常、病程超過(guò)3月的患者，MRI發(fā)現(xiàn)重要異常僅7例(2.1%)，而在偏頭痛及合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者M(jìn)RI上出現(xiàn)白質(zhì)異常信號(hào)的風(fēng)險(xiǎn)高，但其臨床意義有待進(jìn)一步研究。凡具有典型的偏頭痛癥狀、長(zhǎng)期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行CT或核磁共振檢查。38PPT課件1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條：1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）39PPT課件1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲E.不歸因于其他疾患40PPT課件1.2先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BB.偏頭痛先兆符合標(biāo)準(zhǔn)B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一條C.不歸因于其他疾患41PPT課件1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭

痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B～DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線(xiàn)形閃光幻覺(jué)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難C.至少符合以下2條：1.同向視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘42PPT課件1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭

痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)D.在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)B～D項(xiàng)E.不歸因于其他疾患43PPT課件1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭

痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B～DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線(xiàn)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘44PPT課件1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭

痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無(wú)先兆性偏頭痛的B～D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患45PPT課件1.2.3典型先兆不伴頭痛的診斷

標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B～DB.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語(yǔ)言障礙，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線(xiàn)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘46PPT課件1.2.3典型先兆不伴頭痛的診斷

標(biāo)準(zhǔn)D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 不出現(xiàn)頭痛E.不歸因于其他疾患47PPT課件1.2.4家族性偏癱性偏頭痛的診斷

標(biāo)準(zhǔn)（FHM）A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B～CB.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線(xiàn)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘48PPT課件1.2.4家族性偏癱性偏頭痛的診斷

標(biāo)準(zhǔn)（FHM）2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作至少有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患49PPT課件1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛的診斷

標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B～CB.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線(xiàn)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘50PPT課件1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛的診斷

標(biāo)準(zhǔn)2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒(méi)有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患51PPT課件1.2.6基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B～DB.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但是沒(méi)有活動(dòng)力弱：1.構(gòu)音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽(tīng)覺(jué)遲鈍5.復(fù)視6.同時(shí)在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺(jué)癥狀7.共濟(jì)失調(diào)52PPT課件1.2.6基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)8.意識(shí)水平的下降9.同時(shí)雙側(cè)感覺(jué)異常C.至少符合以下1條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或

不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患53PPT課件1.3可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征54PPT課件1.3.1周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心 和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí)D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患

55PPT課件1.3.2腹型偏頭痛A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B－DB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1－72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1.位于中線(xiàn)、臍周或難以定位2.性質(zhì)為鈍痛或‘就是痛’3.程度為中度或重度D.腹痛期間有以下至少2項(xiàng):1.食欲減退2.惡心3.嘔吐4.蒼白E.不能歸于另一種疾病56PPT課件1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上B.無(wú)先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到

數(shù)小時(shí)后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽(tīng)力、前庭

功能正常D.腦電圖正常57PPT課件1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛A.符合標(biāo)準(zhǔn)B和C發(fā)作2以上B.發(fā)作期間檢查確認(rèn)的單眼完全可逆性陽(yáng)性和 /或陰性視覺(jué)現(xiàn)象（如閃光、暗點(diǎn)或失明） 或患者描述的單眼視野缺損（正確指導(dǎo)下）C.符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛，并 在視覺(jué)癥狀期間開(kāi)始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。D.發(fā)作間期眼科檢查正常E.不能歸于其它疾病

58PPT課件1.5偏頭痛并發(fā)癥59PPT課件1.5.1慢性偏頭痛A.

符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛，每月發(fā)作超過(guò)15天3個(gè)月以上B.不能歸于其它疾病

60PPT課件1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無(wú)先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時(shí)

間外與以前典型發(fā)作相同。B.頭痛有以下兩個(gè)特點(diǎn):1.持續(xù)>72小時(shí)2.程度劇烈C.不能歸于其它疾病61PPT課件1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更

多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)1周外與以前典

型發(fā)作相同。B.不能歸于其它疾病62PPT課件1.5.4偏頭痛性腦梗塞A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)60分鐘外與以前典型發(fā)作相同。B.神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)區(qū)域缺血性梗塞灶C.不能歸于其它疾病63PPT課件1.5.5偏頭痛誘發(fā)型癲癇A.偏頭痛符合1.2先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.癲癇在先兆偏頭痛發(fā)作期間或1小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)作，符合癲癇發(fā)作某一類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn)。64PPT課件1.6可能偏頭痛65PPT課件1.6.1可能的無(wú)先兆偏頭痛A.發(fā)作符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A- D除1項(xiàng)外的全部B.不能歸于其它疾病66PPT課件1.6.2可能的先兆偏頭痛A.發(fā)作符合1.2先兆偏頭痛或其任何一種亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部B.不能歸于其它疾病67PPT課件1.6.5可能的慢性偏頭痛A.頭痛符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C和D，≥15天/月3個(gè)月以上B.不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物濫用性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)B的藥物濫用不超過(guò)2個(gè)月68PPT課件鑒別診斷叢集性頭痛痛性眼肌麻痹頸動(dòng)脈痛69PPT課件鑒別診斷叢集性頭痛(clusterheadache)

病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與丘腦下部功能障礙有關(guān)。

任何年齡均可發(fā)病，20~50歲多見(jiàn)，男性患者居多。

伴有一側(cè)眼眶周?chē)鷩?yán)重疼痛的發(fā)作性頭痛，頭痛為眼眶周?chē)鷦×业你@痛，患者來(lái)回鍍步，以拳捶打頭部或以頭撞墻，疼痛難忍；并常有結(jié)膜充血、流淚、流涕、面部出汗異常、眼瞼水腫和Horner征等伴發(fā)癥狀。70PPT課件具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，在某一段時(shí)間(通常3~16周)內(nèi)出現(xiàn)一次接一次的成串的發(fā)作，故名叢集性發(fā)作，常在每年春季和/或秋季發(fā)作一兩次；每次持續(xù)30~180分鐘，每日可發(fā)作一至數(shù)次。采用吸氧、舒馬普坦和麥角胺咖啡因(cafergot)等治療有效。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)頭痛發(fā)作時(shí)用腎上腺皮質(zhì)激素最為有效。睪丸素(testosterone)可使80%患者獲顯著效果，25mg肌注，每日1次，連用7~10日，然后改為10mg/d，再用7~10天。71PPT課件鑒別診斷痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)

又稱(chēng)Tolosa-Hunt綜合征是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發(fā)性眼眶和海綿竇炎性疾病。病因可能為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫?？砂l(fā)生于任何年齡，以壯年多見(jiàn)72PPT課件一次或數(shù)次頭痛之后出現(xiàn)疼痛側(cè)動(dòng)眼、滑車(chē)或外展神經(jīng)麻痹，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周緩解，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類(lèi)固醇治療有效。73PPT課件鑒別診斷

頸動(dòng)脈痛(carotidynia)

常為一側(cè)面部、頸部、下頜或眶周的搏動(dòng)性、刀割樣疼痛，亦可為鈍痛；頸部活動(dòng)、吞咽、咀嚼或咳嗽等可誘發(fā)或加重，頸部常有觸痛。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，慢性病例可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。頸動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈炎或動(dòng)脈粥樣硬化為常見(jiàn)病因，部份病例病因不明。74PPT課件偏頭痛的防治原則（一）基本原則(1)積極開(kāi)展患者教育；(2)充分利用各種非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等；(3)藥物治療包括頭痛發(fā)作期治療和頭痛間歇期預(yù)防性治療，注意循證地使用。（二）患者教育（三）非藥物預(yù)防識(shí)別和避免偏頭痛誘發(fā)因素很重要。逐步放松訓(xùn)練、生物反饋、音樂(lè)療法及應(yīng)對(duì)應(yīng)激的認(rèn)知行為治療對(duì)患者均有益。（四）頭痛門(mén)診(中心)的建立及轉(zhuǎn)診75PPT課件偏頭痛急性期的藥物治療1.非特異性藥物:包括:①非甾體抗炎藥(NSAIDs，

解熱鎮(zhèn)痛藥)，包括對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復(fù)方制劑；②巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥；③可待因、嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及曲馬多。76PPT課件偏頭痛急性期的藥物治療（1）非甾體抗炎藥：對(duì)于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，

可作為一線(xiàn)藥物首選。這些藥物應(yīng)在偏頭痛發(fā)作時(shí)盡早使用。（2）其他藥物:甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥物不僅能治療伴隨癥狀，

還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療，

單用也可緩解頭痛。77PPT課件偏頭痛急性期的藥物治療（3）苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，

促進(jìn)頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重患者。（4）阿片類(lèi)藥物有成癮性，可導(dǎo)致藥物過(guò)度運(yùn)用性頭痛（MOH）并誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。僅對(duì)僅適用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重頭痛者。78PPT課件偏頭痛急性期的藥物治療2.特異性藥物：（1）曲坦類(lèi)藥物：為5-羥色胺1B/1D受體激動(dòng)劑，能特異地控制偏頭痛的頭痛。藥物在頭痛期的任何時(shí)間應(yīng)用均有效，

但越早應(yīng)用效果越好。出于安全考慮，

不主張?jiān)谙日灼谑褂谩?9PPT課件（2）麥角胺類(lèi)藥物：與曲坦的對(duì)比觀(guān)察證實(shí)其療效不及曲坦類(lèi)。麥角胺具有藥物半衰期長(zhǎng)、頭痛的復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者。另外，極小量的麥角胺類(lèi)即可迅速導(dǎo)致MOH，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。（3）降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑80PPT課件3.復(fù)方制劑：麥角胺咖啡因合劑可治療某些中-重度的偏頭痛發(fā)作。其它常用的復(fù)方制劑有:ASA、對(duì)乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)方制劑，對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因的復(fù)方制劑，雙氯酚酸與咖啡因的復(fù)方制劑，咖啡因、異丁巴比妥和(或)顛茄的復(fù)方制劑等。81PPT課件成人偏頭痛急性期治療藥物推薦藥物推薦劑量（mg）推薦等級(jí)注意事項(xiàng)NSAID阿司匹林1000口服;1000靜脈A胃腸道不良反應(yīng),出血風(fēng)險(xiǎn)布洛芬200-800A胃腸道不良反應(yīng),出血風(fēng)險(xiǎn)萘普生500-1000A胃腸道不良反應(yīng),出血風(fēng)險(xiǎn)雙氯芬酸50-100A胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細(xì)胞減少對(duì)乙酰氨基酚1000口服或肛栓劑A肝功能及腎功能衰竭者慎用阿司匹林+對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因復(fù)合制劑250+200--250+50A胃腸道不良反應(yīng),出血風(fēng)險(xiǎn);肝功能及腎功能衰竭者慎用安乃靜1000口服1000靜脈B粒細(xì)胞缺乏癥、低血壓風(fēng)險(xiǎn)82PPT課件成人偏頭痛急性期治療藥物推薦藥物推薦劑量（mg）推薦等級(jí)注意事項(xiàng)曲坦類(lèi)舒馬曲坦25、50、100口服,包括速釋制劑；25肛栓劑；10-20鼻噴劑；6皮下制劑A禁忌癥:高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、妊娠、哺乳期、12歲以下兒童、嚴(yán)重肝、腎功能不全、存在多種血管危險(xiǎn)因素。不能與麥角類(lèi)或MAO抑制劑同服佐米曲坦25、5口服，

包括口腔崩解片；25、5鼻噴劑A禁忌癥同舒馬坦那拉曲坦25口服A禁忌癥同舒馬曲坦，較舒馬坦效弱但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)利扎曲坦10口服，包括膜片A禁忌癥同舒馬曲坦阿莫曲坦12.5口服A禁忌癥同舒馬曲坦，可能較舒馬曲坦不良反應(yīng)少依來(lái)曲坦20、40口服A禁忌癥同舒馬曲坦夫羅曲坦2.5口服A禁忌癥同舒馬曲坦，較舒馬曲坦效弱但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)83PPT課件成人偏頭痛急性期治療藥物推薦藥物推薦劑量（mg）推薦等級(jí)注意事項(xiàng)麥角類(lèi)酒石酸麥角胺2口服B禁忌癥:妊娠、哺乳期、12歲以下兒童、控制不良的高血壓、冠心病、心絞痛、心梗、雷諾綜合征、周?chē)苤鄻佑不约膊?、TIA或卒中、嚴(yán)重肝、腎功能不全、存在多種血管危險(xiǎn)因素雙氫麥角胺2口服或肛栓劑B同上止吐劑甲氧氯普胺10~20口服；20肛栓劑；10肌注、靜脈或皮下使用B禁忌癥:運(yùn)動(dòng)障礙、14歲以下兒童及妊娠期婦女、癲癇、催乳素瘤多潘立酮20~30口服B禁忌癥：10歲以下兒童其他不良反應(yīng)類(lèi)似甲氧氯普胺,但較甲氧氯普胺輕微84PPT課件急性期治療藥物的選擇和使用原則急性期治療藥物的選擇應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和患者的個(gè)體情況而定。藥物選擇有2種方法:①階梯法,即每次頭痛發(fā)作時(shí)均首選NSAIDs類(lèi)藥物，

若治療失敗再改用偏頭痛特異性治療藥物。②分層法，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對(duì)藥物的反應(yīng)，

若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用NSAIDs類(lèi)藥物。85PPT課件急性期治療藥物的選擇和使用原則藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高。不同曲坦類(lèi)藥物在療效及耐受性方面略有差異。對(duì)某一個(gè)體患者而言，一種曲坦無(wú)效，可能另一曲坦有效；一次無(wú)效，可能另一次發(fā)作有效。由于曲坦類(lèi)藥物療效和安全性?xún)?yōu)于麥角類(lèi)，故麥角類(lèi)藥物僅作為二線(xiàn)選擇。為預(yù)防MOH，單純NSAIDs制劑不能超過(guò)15天/月，麥角堿類(lèi)、曲坦類(lèi)、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過(guò)10天/月。86PPT課件偏頭痛預(yù)防性藥物治療目的：降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少功能損害、

增加急性發(fā)作期治療的療效。指征：1.患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損(須根據(jù)患者本人的判斷)；2.每月發(fā)作頻率在2次以上；3.急性藥物治療無(wú)效或患者無(wú)法耐受急性期治療；4.存在頻繁、長(zhǎng)時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類(lèi)型的偏頭痛(偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛)；5.連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；6.偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上；7.患者傾向(盡可能少的發(fā)作)。87PPT課件偏頭痛預(yù)防性藥物治療目前應(yīng)用于偏頭痛預(yù)防性治療領(lǐng)域的藥物主要包括：β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇藥物、抗抑郁劑、NSAIDs及其他種類(lèi)的藥物。88PPT課件偏頭痛預(yù)防性藥物治療(1)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性β