腦梗塞護理個案

PAGEPAGE4廣東省云浮市人民醫(yī)院神經內科所屬專科：神經內科個案護理計劃題目：腦梗塞的個案護理姓名：洪彩霞所屬醫(yī)院：云浮市人民醫(yī)院提交日期：2016年4月09日內容學習目的疾病相關知識個案資料入院護理評估:護理計劃及評估出院計劃：小結初步診斷:1、急性腦梗塞（左側橋腦）2、高血壓3級（極高危級）3、2型糖尿病相關檢查：CT示擬橋腦、雙側基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗塞。MR示:1、橋腦左側急性腔隙性腦梗塞2、橋腦右側、雙基底節(jié)、放射冠多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗塞。X線示：1、慢性支氣管炎、肺氣腫2、主動脈硬化3、腰椎退行性變。B超示：心臟左室舒張功能減退輕度、二尖辨反流、三尖辨反流，雙頸動脈粥樣硬化，右腎囊腫。血常規(guī)、凝血五項、大小便無異常，空腹血糖7.59mmol/L，12月12日血鉀3.0mmol/L，12月15日復查血鉀3.3mmol/L，12月19日復查血鉀3.4mmol/L。四、護理計劃及評估時間護理診斷護理目標護理措施評價11/1201：50一、軀體感覺障礙與左側肢體無力、平衡能力降低有關一、病人能按計劃進行肢體康復鍛煉。

一、⑴加強心理護理，關心鼓勵病人，爭取家人的支持。⑵做好生活護理，滿足病人的生活需要。⑶按醫(yī)囑做好用藥治療，觀察治療效果，監(jiān)測生命體征。⑷制定康復計劃，讓病人及家囑參與。

17/1214:50一、病人能按計劃進行康復治療。目標實現(xiàn)11/1201：50二、自理能力下降—與病人右下肢乏力有關二、1.病人臥床期間生活需要能得到滿足2.病人能達到病情允許下的最佳自理水平，如使用,如廁等有人在旁二、1.備呼叫器，常用物品置病人床旁

2.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生

3.協(xié)助洗漱、沖涼、洗頭等

4.提供合適的就餐體位與餐桌板

5.評估病人的能力并協(xié)助病人使用拐杖、輪椅等，使進行力所能及的自理活動17/1214:50二、1.病人住院期間生活需要得到滿足

2.病人使用拐杖、扶手等自理目標實現(xiàn)11/1201：50三、疼痛-與頭痛有關三、病人疼痛減輕或消失，睡眠良好三、1.利用疼痛評估表評估疼痛的程度、位置、時間2.擺放好患肢體位3.向病人作好解釋使其具有充分的思想準備（2）松弛療法、心理疏導和精神安慰17/1214:501.病人主訴減輕疼痛2.病人主訴疼痛減輕,藥物效果良好目標實現(xiàn)11/1201：50四、焦慮-與擔心疾病預后有關四、1.病人能說出焦慮的原因及自我感受

2.病人能運用應付焦慮的有效方法

3.病人焦慮有所減輕，表現(xiàn)在生理上、心理上的舒適感有所增加四、1.耐心傾聽病人的訴說，與病人一起分析焦慮的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素

2.對病人提出的問題（如治療效果、疾病預后等）給予明確、積極的信息，建立良好的護患關系

3.爭取病人親友的理解和支持，使病人解除后顧之憂

4.向病人說明焦慮對身心產生的不良影響

5.指導病人松弛療法按摩、聽音樂

6.為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。17/1214:50病人自訴要接受現(xiàn)實,自訴學會了自我調節(jié)方法,焦慮有所減輕.

目標部分實現(xiàn).五、出院計劃：1.心理護理：鼓勵病人康復鍛煉，鼓勵病人家屬參加，使患者恢復自信心，保持積極向上的心態(tài)。2.出院指導:告知堅持服藥，低鹽低脂糖尿病飲食，定時監(jiān)測血壓、血糖，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，定時復診的重要性。3.家居改造：進行病人家居改造，如廁所安裝扶手，沖涼房放置扶手椅。藥物介紹[7]：藥名用法作用副作用禁忌癥慎用阿司匹林腸溶片100mg,qd對血小板聚集的抑制作用上、下胃腸道不適；增加出血的風險；腎損傷和急性腎衰竭；過敏反應。對阿司匹林過敏；哮喘的歷史；活動性消化性潰瘍；出血體質；嚴重的腎、肝、心功能衰竭；妊娠的最后三個月。孕婦及哺乳期婦女格列齊特緩釋片60mg,qd控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿?。?型）。低血糖、胃腸道功能障礙已知對格列齊特過敏；1型糖尿病；糖尿病昏迷前期，糖尿病酮癥酸中毒；嚴重腎或肝功能不全孕婦及哺乳期婦女二甲雙胍0.5g，tid2型糖尿??；與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；可與磺酰脲類降血糖藥合用，具協(xié)同作用（1）偶見惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、消化不良、乏力等。（2）偶有疲倦、體重減輕、頭痛、頭暈、味覺異常、皮疹、寒戰(zhàn)、流感樣癥狀、心悸、潮紅等現(xiàn)象。（3）罕見乳酸性酸中毒，表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、過度換氣、意識障礙。對本品過敏者、糖尿病酮癥酸中毒、肝及腎功能不全（血清肌酐超過1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染和外傷、重大手術以及臨床有低血壓和缺氧情況、酗酒、維生素B12、葉酸缺乏者、合并嚴重糖尿病腎病、糖尿病眼底病變者、妊娠及哺乳期婦女禁用。既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用疏血通注射液靜脈滴注，每日6ml或遵醫(yī)囑，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）250～500ml中，緩緩滴入活血化瘀，通經活絡。用于瘀血阻絡所致的缺血性中風病中經絡急性期，癥見半身不遂，口舌歪斜、語言謇澀。急性期腦梗塞見上述證候者。尚不明確。1有過敏史及過敏性疾病史者禁用；2.孕婦禁用；3.無瘀血癥者禁用；4.有出血傾向者禁用；老人、肝腎功能異常和初次使用的患者應慎重小牛血清去蛋白提取物800mg加入輸液中滴注：5℅葡萄糖或0.9℅氯化鈉注液250ml中改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾?。ㄈ毖該p害，顱腦外傷）所引起的神經功能缺損。過敏反應極為罕見(例如蕁麻疹，皮膚潮紅，藥物熱，休克等）。如發(fā)生過敏反應立即停藥，并給予抗過敏處理。嚴重腎功能障礙者及其對同類藥物有過敏反應者禁用.護理評價通過與患者的交流與溝通，讓她的焦慮、恐懼情度明顯下降，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。并獲得了更多的腦梗塞的相關知識，增強了與醫(yī)護人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呱w征平穩(wěn)，血糖穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔祻统錆M信心，生活基本能自理；并進行出院后追蹤，患者能按照出院指導做好相關預防復發(fā)措施。小結人一旦生病，皆會使人產生不同程度的焦慮與害怕，一般無法真正去了解病患心理的恐懼與需求，本個案主要是運用護理程序理論為評估架構，探討一位腦梗塞病人的護理經驗，通過對個體情況評估、提出相應護理診斷、制定可行的護理計劃并實施護理計劃、最后評估預期效果，持續(xù)的關懷、傾聽、關心及同理心來鼓勵患者表達心中感受，確實可降低患者及家屬之焦慮，促進病人早日康復。參考資料1、中國腦卒中醫(yī)療質量評估(QUEST)協(xié)作組.