痔的診療常規(guī)

痔的診療常規(guī)【病史采集】1．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對診斷有重要意義。2．痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。3．疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。4．瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受?！倔w格檢查】1．肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實情況。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。2．直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。3．肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位?！据o助檢查】1．手術(shù)前常規(guī)檢查。2．全身檢查?！驹\斷】根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類：1．內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性?！捐b別診斷】1．直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。2．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實質(zhì)性，有蒂，活動性大。3．肛管直腸脫垂：有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛?！局委熢瓌t】痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。1．無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。2．內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。3．當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時才考慮手術(shù)。痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。1．保守療法：（1）內(nèi)服藥；（2）栓劑；（3）熏洗劑；（4）外用藥；（5）擴肛療法。2．手術(shù)療法：（1）枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（2）注射法：適應(yīng)證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴(yán)重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；（3）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（4）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（5）切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（6）冷