血液透析患者高血壓處理

關(guān)于血液透析患者高血壓處理第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD高血壓高發(fā)病率MHD高血壓高風(fēng)險(xiǎn)MHD高血壓特點(diǎn)MHD高血壓靶目標(biāo)特點(diǎn)第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三美國2535名透析患者調(diào)查高血壓的患病率高達(dá)86%透析患者高血壓的發(fā)病率高1.Agarwal

R,etal.,AmJMed.2003;115:291–297.第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者高血壓的發(fā)病率高28個(gè)省市2001例血液透析患者調(diào)查中國透析患者發(fā)病率高達(dá)81.5%2.中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2010年美國腎臟疾病年度報(bào)告1.2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport.p44CKD患者高血壓患病率高整體人群CKD1期高血壓患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓是其主要?dú)⑹痔幚硎欠裢桩?dāng)是關(guān)鍵高血壓是MHD主要死亡風(fēng)險(xiǎn)第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析后血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)

5433名MHDSBP≥180mmHg、<100mmHg死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，呈“U”型關(guān)系

ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系一項(xiàng)納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三16959例透析患者，初始透析時(shí)SBP<120mmHg與1年和2年死亡率增加相關(guān)，生存期超過3年的患者SBP>150mmHg與死亡率增加相關(guān)

關(guān)系4.StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療對(duì)透析患者具有心保護(hù)作用8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三降壓治療對(duì)透析患者具有心保護(hù)作用8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三水負(fù)荷問題腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活尿毒癥毒素促紅素矯正貧血;PTH增高內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方MHD患者高血壓特點(diǎn)

----影響因素多第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓特點(diǎn)

----高血壓的類型杓型高血壓非杓型高血壓白天血壓波動(dòng)大、透析后3-4小時(shí)下降的最低透析間期進(jìn)行性升高、診室血壓高估或低估第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三AmJKidneyDis33:682-687，1999MHD患者高血壓的特點(diǎn)第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。

ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降壓靶目標(biāo)問題第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點(diǎn)

-----機(jī)制有異細(xì)胞外液容量過多/容量超負(fù)荷腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損尿毒癥毒素基因因素地理-氣候的影響使用EPO矯正貧血繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)鹽的攝入/透析液鹽濃度透析處方第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點(diǎn)

-----水鈉潴留和ECW增加隨GFR下降異常ECFV更為顯著透析早期血壓正常者總體水為54.7±5.3%

血壓不正常者總體水為58.9±4.6%經(jīng)充分透析并保持理想干體重會(huì)使85-90%患者的高血壓得到控制

第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點(diǎn)

ESRD患者周圍血管阻力增加阻力血管厚度/管腔比例增加非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的競爭性抑制劑內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)的釋放—細(xì)胞內(nèi)Na、Ca增加，血管收縮、管壁水腫，阻力增加容量—鈉鉀ATP酶缺陷—鈉鈣交換異常第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點(diǎn)

-----RAA異常激活透析患者PRA相對(duì)容量、細(xì)胞外液容量、可交換鈉水平不成比例增加雙腎切除可使80%患者血壓得到控制ACEI可有效控制血壓高血壓、蛋白尿和腎小球硬化的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有腎上腺肥大和高醛固酮血癥GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點(diǎn)

-----ESRD透析患者交感神經(jīng)異常興奮用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率3倍于正常人患病腎臟傳入使交感神經(jīng)激活高低壓壓力受體系統(tǒng)功能異常尿毒癥毒素使腎的化學(xué)、機(jī)械感受器受損第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三ESRD患者EPO相關(guān)性高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，血壓可升高10mmHg大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點(diǎn)

EPO相關(guān)性高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，可升高10mmHg大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者，全血黏度增加，總外周阻力增加，ET-I增加，直接縮血管作用第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者降壓靶目標(biāo)問題第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三既往ADA、NKF、JNC以及ISN推薦：CKD患者：130／80mmHg以下K／DOQI：CKD患者高血壓控制的靶目標(biāo)：130／80mmHg尿蛋白超過1g／d：125／75mmHg。高血壓控制目標(biāo)變遷第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三＜140/85mmHgESC/ESH2013＜140/90mmHgJNC82013＜140/80mmHgADA2014高血壓控制目標(biāo)變遷第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三糖尿病并收縮壓（SBP）升高導(dǎo)致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目標(biāo)血壓為＜130/80mmHgJNC72003、ESC/ESH2007、ADA

2011靶目標(biāo)定為SBP＜150mmHg，使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心臟病減少54%，致死性和非致死性心臟事件減少57%，卒中減少44%UKPDS英國糖尿病前瞻性研究,SHEP高血壓控制目標(biāo)變遷第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD血壓靶目標(biāo)問題4499名MHD的觀察，透析前SBP不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；而SBP<110mmHg，會(huì)增加相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)AmJKidneyDis

1999,33KidneyInt1998;54(2):561-569第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系一項(xiàng)納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD靶目標(biāo)高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肥胖可能對(duì)MHD具有保護(hù)作用，改善患者的生存血壓低于K/DOQI指定的目標(biāo)值時(shí)，預(yù)后無改善作用收縮壓在高于目標(biāo)值一定程度內(nèi)有改善作用第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

對(duì)113255例MHD回顧性隊(duì)列研究，5年隨訪，透析期間血壓升高或下降10mmHg對(duì)透析間期影響：

透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。

ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降壓靶目標(biāo)問題第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三△SBP改變(透析后-透析前)與全因死亡呈U型關(guān)系。△SBP30mmHg以內(nèi)的患者預(yù)后較好，最佳為14mmHg，KidneyInternational(2013)84,795–802透析期血壓變化的重要性第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者血壓控制目標(biāo)透析前血壓<160/90mmHg應(yīng)適合大多數(shù)的血液透析患者透析前血壓<140/90mmHg可能更適合年輕或預(yù)期存活大于3年的患者透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（15mmHg）？

第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三Diet：低鹽飲食Dryweight：達(dá)到干體重Dialysistime：延長透析時(shí)間長Denervation：腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)Drug：藥物治療

如何MHD降壓第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三降壓藥物的選擇第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三EPO相關(guān)性高血壓的治療降低實(shí)際干體重降低EPO劑量，或終止治療，然后以小劑量開始給予或增加降牙藥的劑量（beta-blocker，CCB，ACEI）惡性高血壓者終止治療，給予抗血小板藥物Hct迅速增加者可放血或使血液稀釋第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓藥物非適應(yīng)情況2007歐洲高血壓指南中不同藥物的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰ACE抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？MHD患者6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.RAAS抑制劑β阻滯劑CCBRAAS過度活躍交感神經(jīng)性興奮性增加鈣離子過度內(nèi)流第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？推薦用于透析患者的降壓藥物的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)降壓療效在透析患者中的藥代動(dòng)力學(xué)耐受性獨(dú)立的心保護(hù)作用其它保護(hù)作用6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三氯沙坦有效降低血透患者血壓氯沙坦有效降低血透患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..動(dòng)態(tài)血壓(mmHg)*P<0.05vs.基線減少波動(dòng)第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三：氯沙坦有效降低血透患者日間和夜間血壓日間血壓(mmHg)夜間血壓(mmHg)13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..*P<0.05vs.基線第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一項(xiàng)在伴左室肥大的透析患者中展開的為期6個(gè)月的隨機(jī)雙盲研究顯示：氯沙坦逆轉(zhuǎn)透析患者左室肥厚15.YasunobuShibasakietal.,Nephron2002;90:256–261p=0.0339p=0.9003p=0.0257第41頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三ARB對(duì)于透析患者的心保護(hù)作用一項(xiàng)在透析患者中展開的開放性隨機(jī)對(duì)照研究顯示：ARB類藥物顯著降低透析患者的心血管事件發(fā)生率達(dá)49%；降低全因死亡的發(fā)生率達(dá)36%17.SuzukeH,etal.,AmJKidneyDis2008;52:501-506.第42頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化一項(xiàng)在透析患者中展開的為期6個(gè)月的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216.ShibaskiY,etal.,HypertensRes2005;28:787–795.第43頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化一