血液透析患者高血壓處理

關(guān)于血液透析患者高血壓處理第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD高血壓高發(fā)病率MHD高血壓高風(fēng)險MHD高血壓特點MHD高血壓靶目標(biāo)特點第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三美國2535名透析患者調(diào)查高血壓的患病率高達86%透析患者高血壓的發(fā)病率高1.Agarwal

R,etal.,AmJMed.2003;115:291–297.第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者高血壓的發(fā)病率高28個省市2001例血液透析患者調(diào)查中國透析患者發(fā)病率高達81.5%2.中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2010年美國腎臟疾病年度報告1.2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport.p44CKD患者高血壓患病率高整體人群CKD1期高血壓患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓是其主要殺手處理是否妥當(dāng)是關(guān)鍵高血壓是MHD主要死亡風(fēng)險第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析后血壓與死亡風(fēng)險

5433名MHDSBP≥180mmHg、<100mmHg死亡風(fēng)險顯著增加，呈“U”型關(guān)系

ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險顯著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三16959例透析患者，初始透析時SBP<120mmHg與1年和2年死亡率增加相關(guān)，生存期超過3年的患者SBP>150mmHg與死亡率增加相關(guān)

關(guān)系4.StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療對透析患者具有心保護作用8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三降壓治療對透析患者具有心保護作用8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三水負(fù)荷問題腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活尿毒癥毒素促紅素矯正貧血;PTH增高內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方MHD患者高血壓特點

----影響因素多第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓特點

----高血壓的類型杓型高血壓非杓型高血壓白天血壓波動大、透析后3-4小時下降的最低透析間期進行性升高、診室血壓高估或低估第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三AmJKidneyDis33:682-687，1999MHD患者高血壓的特點第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。

ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降壓靶目標(biāo)問題第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點

-----機制有異細(xì)胞外液容量過多/容量超負(fù)荷腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損尿毒癥毒素基因因素地理-氣候的影響使用EPO矯正貧血繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進鹽的攝入/透析液鹽濃度透析處方第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點

-----水鈉潴留和ECW增加隨GFR下降異常ECFV更為顯著透析早期血壓正常者總體水為54.7±5.3%

血壓不正常者總體水為58.9±4.6%經(jīng)充分透析并保持理想干體重會使85-90%患者的高血壓得到控制

第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點

ESRD患者周圍血管阻力增加阻力血管厚度/管腔比例增加非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的競爭性抑制劑內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)的釋放—細(xì)胞內(nèi)Na、Ca增加，血管收縮、管壁水腫，阻力增加容量—鈉鉀ATP酶缺陷—鈉鈣交換異常第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點

-----RAA異常激活透析患者PRA相對容量、細(xì)胞外液容量、可交換鈉水平不成比例增加雙腎切除可使80%患者血壓得到控制ACEI可有效控制血壓高血壓、蛋白尿和腎小球硬化的實驗動物有腎上腺肥大和高醛固酮血癥GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點

-----ESRD透析患者交感神經(jīng)異常興奮用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率3倍于正常人患病腎臟傳入使交感神經(jīng)激活高低壓壓力受體系統(tǒng)功能異常尿毒癥毒素使腎的化學(xué)、機械感受器受損第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三ESRD患者EPO相關(guān)性高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，血壓可升高10mmHg大多發(fā)生于治療的前3個月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者高血壓的特點

EPO相關(guān)性高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，可升高10mmHg大多發(fā)生于治療的前3個月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者，全血黏度增加，總外周阻力增加，ET-I增加，直接縮血管作用第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD患者降壓靶目標(biāo)問題第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三既往ADA、NKF、JNC以及ISN推薦：CKD患者：130／80mmHg以下K／DOQI：CKD患者高血壓控制的靶目標(biāo)：130／80mmHg尿蛋白超過1g／d：125／75mmHg。高血壓控制目標(biāo)變遷第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三＜140/85mmHgESC/ESH2013＜140/90mmHgJNC82013＜140/80mmHgADA2014高血壓控制目標(biāo)變遷第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三糖尿病并收縮壓（SBP）升高導(dǎo)致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目標(biāo)血壓為＜130/80mmHgJNC72003、ESC/ESH2007、ADA

2011靶目標(biāo)定為SBP＜150mmHg，使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心臟病減少54%，致死性和非致死性心臟事件減少57%，卒中減少44%UKPDS英國糖尿病前瞻性研究,SHEP高血壓控制目標(biāo)變遷第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD血壓靶目標(biāo)問題4499名MHD的觀察，透析前SBP不增加死亡風(fēng)險；而SBP<110mmHg，會增加相對死亡風(fēng)險AmJKidneyDis

1999,33KidneyInt1998;54(2):561-569第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險顯著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MHD靶目標(biāo)高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肥胖可能對MHD具有保護作用，改善患者的生存血壓低于K/DOQI指定的目標(biāo)值時，預(yù)后無改善作用收縮壓在高于目標(biāo)值一定程度內(nèi)有改善作用第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

對113255例MHD回顧性隊列研究，5年隨訪，透析期間血壓升高或下降10mmHg對透析間期影響：

透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。

ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降壓靶目標(biāo)問題第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三△SBP改變(透析后-透析前)與全因死亡呈U型關(guān)系?！鱏BP30mmHg以內(nèi)的患者預(yù)后較好，最佳為14mmHg，KidneyInternational(2013)84,795–802透析期血壓變化的重要性第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三透析患者血壓控制目標(biāo)透析前血壓<160/90mmHg應(yīng)適合大多數(shù)的血液透析患者透析前血壓<140/90mmHg可能更適合年輕或預(yù)期存活大于3年的患者透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（15mmHg）？

第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三Diet：低鹽飲食Dryweight：達到干體重Dialysistime：延長透析時間長Denervation：腎動脈去交感神經(jīng)Drug：藥物治療

如何MHD降壓第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三降壓藥物的選擇第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三EPO相關(guān)性高血壓的治療降低實際干體重降低EPO劑量，或終止治療，然后以小劑量開始給予或增加降牙藥的劑量（beta-blocker，CCB，ACEI）惡性高血壓者終止治療，給予抗血小板藥物Hct迅速增加者可放血或使血液稀釋第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓藥物非適應(yīng)情況2007歐洲高血壓指南中不同藥物的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰ACE抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？MHD患者6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.RAAS抑制劑β阻滯劑CCBRAAS過度活躍交感神經(jīng)性興奮性增加鈣離子過度內(nèi)流第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？推薦用于透析患者的降壓藥物的評估標(biāo)準(zhǔn)降壓療效在透析患者中的藥代動力學(xué)耐受性獨立的心保護作用其它保護作用6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三氯沙坦有效降低血透患者血壓氯沙坦有效降低血透患者24小時動態(tài)血壓13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..動態(tài)血壓(mmHg)*P<0.05vs.基線減少波動第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三：氯沙坦有效降低血透患者日間和夜間血壓日間血壓(mmHg)夜間血壓(mmHg)13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..*P<0.05vs.基線第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一項在伴左室肥大的透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲研究顯示：氯沙坦逆轉(zhuǎn)透析患者左室肥厚15.YasunobuShibasakietal.,Nephron2002;90:256–261p=0.0339p=0.9003p=0.0257第41頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三ARB對于透析患者的心保護作用一項在透析患者中展開的開放性隨機對照研究顯示：ARB類藥物顯著降低透析患者的心血管事件發(fā)生率達49%；降低全因死亡的發(fā)生率達36%17.SuzukeH,etal.,AmJKidneyDis2008;52:501-506.第42頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化一項在透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲對照研究顯示：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216.ShibaskiY,etal.,HypertensRes2005;28:787–795.第43頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化一