血液透析中心靜脈導(dǎo)管的建立及常見

關(guān)于血液透析中心靜脈導(dǎo)管的建立及常見第1頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液透析導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及維護(hù)中心靜脈在血液透析中應(yīng)用趨勢(shì)血透導(dǎo)管建立及應(yīng)用血透導(dǎo)管的并發(fā)癥的處理第2頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈在血液透析中應(yīng)用趨勢(shì)

美國(guó)維持性血管通路應(yīng)用趨勢(shì)通路類型196019651970197519801986~198719901993（年）動(dòng)靜脈外瘺10010010——————（%）自體內(nèi)瘺——909075452619PTFE內(nèi)瘺———1020445349中心靜脈置管————5112130注：美國(guó)FFBI計(jì)劃2009年A-VF制作和使用率65%影響動(dòng)靜脈制作的因素人口老齡化糖尿病高血壓周圍血管破壞或堵塞外周血管疾病、反復(fù)輸液、反復(fù)留置導(dǎo)管、多次制作內(nèi)瘺肥胖術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧第3頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三DOPPSII:各國(guó)血管通路使用情況第4頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液透析導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及維護(hù)中心靜脈在血液透析中應(yīng)用趨勢(shì)血透導(dǎo)管建立及應(yīng)用血透導(dǎo)管的并發(fā)癥的處理第5頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三

血透導(dǎo)管的分類及特點(diǎn)（一）分類：

1.臨時(shí)（置管部位）：（1）頸內(nèi)靜脈（2）股靜脈

(3)鎖骨下靜脈

2.長(zhǎng)期（半永久性）：帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管

（二）特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、安全第6頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨時(shí)留置導(dǎo)管適應(yīng)證：1.長(zhǎng)期透析患者通路失功2.急性腎衰3.中毒搶救4.血漿置換療法、人工肝治療5其它：腹透、單純超濾。第7頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三

半永久性帶Cuff的中心靜脈插管適應(yīng)證：

1.等待自體內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺成熟

2.不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺且不能進(jìn)行腎移植

3.行血透等待腎移植

4.心血管疾病明顯，不能耐受內(nèi)瘺分流

5.患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病，特別是老年患者

6。生命期有限的尿毒癥患者，尤其是合并晚期腫瘤使用壽命：1年50%第8頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周 >2周(數(shù)周)6周活動(dòng)受限受限 不受限 不受限透析地點(diǎn)住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑亍⑤^輕、血?dú)庑仂o脈狹窄

感染率高 低 低血流量低 較高

高

第9頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三

血透導(dǎo)管建立及應(yīng)用

第10頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液透析導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及維護(hù)中心靜脈在血液透析中應(yīng)用趨勢(shì)血透導(dǎo)管建立及應(yīng)用血透導(dǎo)管的并發(fā)癥的處理第11頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（一）留置導(dǎo)管的即刻并發(fā)癥

1、誤穿動(dòng)脈2、心律失常3、血流量不足4、氣胸、血胸5、空氣栓塞6、中心靜脈或心房穿孔7、心包填塞8、臂叢、氣管、喉神經(jīng)損傷第12頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－誤穿動(dòng)脈出血是最常見的即刻并發(fā)癥股靜脈：腹膜后出血；頸內(nèi)靜脈：因誤傷動(dòng)脈導(dǎo)致的出血發(fā)生率低；鎖骨下靜脈：一旦出血很難直接壓迫止血，可致血胸，需要外科醫(yī)師行緊急探查術(shù)以修補(bǔ)損傷血管。第13頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－心律失常心律失常

在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中，插入的導(dǎo)絲或?qū)Ч芸赡苤苯哟碳ば膬?nèi)膜，壓迫頸動(dòng)脈竇，均可導(dǎo)致心律失常；但在臨床上，心律失常多為一過(guò)性的，極少數(shù)要抗心律失常藥物或復(fù)律治療。第14頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－空氣栓塞空氣栓塞頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈導(dǎo)管容易發(fā)生空氣栓塞。氣栓的緊急處理：

1、夾住導(dǎo)管，阻止空氣繼續(xù)進(jìn)入；

2、取頭低足高左側(cè)臥位；

3、吸氧或高壓氧；

4、對(duì)癥處理，如升血壓、鎮(zhèn)靜止痙等。第15頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－中心靜脈或心房穿孔中心靜脈或心房穿孔

血管穿孔常因多次試探穿刺或?qū)?dǎo)絲或?qū)Ч軓?qiáng)行推進(jìn)引起；心房損傷多因?qū)Ч苤萌脒^(guò)深所致。

應(yīng)盡量選用柔軟、長(zhǎng)度適中的導(dǎo)管；導(dǎo)絲和導(dǎo)管出入時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免導(dǎo)管尖摩擦血管壁和心房壁；導(dǎo)管脫出后不能盲目推進(jìn)，應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送回導(dǎo)管。第16頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－血流量不足

血流量不足

原因:導(dǎo)管位置不正確、導(dǎo)管打折。

處理：適當(dāng)變動(dòng)導(dǎo)管位置，或?qū)?dǎo)管的“動(dòng)靜脈”頭反向連接，可使血流量充足，但后者可增加再循環(huán)。第17頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－其它

插管過(guò)程中可出現(xiàn)氣胸、血胸、心包填塞、鄰近組織損傷(如喉返神經(jīng))并發(fā)癥，發(fā)生率均與醫(yī)生的穿刺經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。其中氣胸發(fā)生率頸內(nèi)靜脈插管時(shí)僅0．1％，而鎖骨下靜脈插管時(shí)可高達(dá)1．0％～10％，且左側(cè)進(jìn)路更危險(xiǎn)第18頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥

（使用中并發(fā)癥）中心靜脈狹窄導(dǎo)管功能不良栓塞、打折、貼壁感染第19頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈狹窄

長(zhǎng)期置管可致中心靜脈狹窄，鎖骨下靜脈更容易發(fā)生，影響同側(cè)建立血管通路，故應(yīng)避免鎖骨下靜脈置管早期發(fā)現(xiàn)和治療中心靜脈狹窄，減少血栓形成治療：PTA首選，如果術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生有彈性的中心靜脈再狹窄，應(yīng)當(dāng)使用支架聯(lián)合PTA治療第20頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三

中心靜脈導(dǎo)管功能不良1、表現(xiàn)：血流量不足

2、原因：血栓形成、打折、貼壁3、處理：打折、貼壁：旋轉(zhuǎn)管路動(dòng)靜脈互換或改變病人的體位

導(dǎo)管栓塞：纖維油套形成回血正常，引血困難，靜脈造影發(fā)現(xiàn)溶栓導(dǎo)管取栓換管

第21頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血栓形成原因：

導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)患者高凝狀態(tài)抗凝用量不足機(jī)械性原因如導(dǎo)管扭曲、移位常見部位：

管腔內(nèi)血栓導(dǎo)管頭部血栓導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘中心靜脈附壁血栓第22頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血栓形成尿激酶溶栓法（NKF-DOQI方案）

嘗試抽吸堵塞的導(dǎo)管腔，去除肝素用3ml注射器或其他小型注射器把尿激酶（1ml或足夠充盈導(dǎo)管腔的量）注入堵塞的導(dǎo)管腔（5000U/ml）如有必要，用生理鹽水充填導(dǎo)管腔的剩余部分（比如導(dǎo)管腔1.3ml,尿激酶1.0ml,鹽水0.3）每隔10分鐘，追加0.3ml鹽水，共2次,如果需要重復(fù)把有活性的尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如有必要，重復(fù)上述步驟透析間期，可用25萬(wàn)單位尿激酶加生理鹽水250毫升靜脈滴注進(jìn)行溶栓。第23頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管纖維鞘形成及處理導(dǎo)管功能不良的主要原因之一；置管時(shí)間>3月；臨床表現(xiàn)：引血困難，回血無(wú)阻力；類似貼壁；尿激酶溶栓效果不佳。檢查方法：超聲、造影；第24頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管纖維鞘形成及處理處理方法：尿激酶灌注2萬(wàn)u/h×6h纖維鞘剝脫術(shù)鵝頸樣勒除器剝離導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管：拔管時(shí)忌邊拔邊壓迫止血。第25頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三

導(dǎo)管相關(guān)性感染感染和血栓問(wèn)題是影響血管通路使用的主要問(wèn)題血透患者48~72%的膿毒血癥由血管通路感染引起

2005年美國(guó)的血透患者敗血癥發(fā)生率持續(xù)增長(zhǎng)，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?0世紀(jì)的2倍，發(fā)生率3.4~6.5次/1000導(dǎo)管日，每年可能發(fā)生22000~100000例，平均花費(fèi)5億美元，而帶CUFF的中心靜脈插管建立血管通路并沒(méi)有降低感染率。第26頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同類型血管通路的感染率

表1不同類型血管通路的感染率血管通路感染率無(wú)隧道的中心靜脈導(dǎo)管5.0例/1000導(dǎo)管日(3.8～6.5例/1000導(dǎo)管日)有隧道、帶袖套的中3.5例/1000導(dǎo)管日(1.6～5.5例/1000導(dǎo)管日)心靜脈導(dǎo)管股靜脈插管7.6例/1000導(dǎo)管日(1周后感染率增加10%)頸內(nèi)靜脈插管5.6例/1000導(dǎo)管日(2～3周后感染率增加10%)鎖骨下靜脈插管2.7例/1000導(dǎo)管日(4周后感染率增加10%)聚四氟乙烯血管動(dòng)靜0.2例/患者/年脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺0.05例/患者/年股靜脈作為血管通路時(shí)，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)最高，并且和導(dǎo)管的留置時(shí)間呈線性關(guān)系。第27頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥發(fā)生率表2導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥的發(fā)生率遷移性感染合并癥發(fā)生率(%)膿毒血癥6.9～12.0感染性心內(nèi)膜炎5.8～9.8骨髓炎2.3關(guān)節(jié)膿腫2.3硬膜外膿腫1.2死亡12.0～25.9有CRBSI的血液透析患者，20%出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括感染性心內(nèi)膜炎、膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、硬膜外膿腫和敗血癥，其中以感染性心內(nèi)膜炎最為嚴(yán)重。感染是引起終末期腎病患者死亡的第2位原因，死亡率高達(dá)12~25.9%。第28頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透患者CRBSI致病菌群表3導(dǎo)管相關(guān)性感染的常見致病菌群致病菌感染率(%)致病菌感染率(%)革蘭氏染色陽(yáng)性球菌52.0～70.0革蘭氏染色陰性桿菌24.0～26.7金黃色葡萄球菌21.9～60.0綠膿桿菌2.3～15.2表皮葡萄球菌8.8～12.6大腸桿菌10.4耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌6.0～8.0粘質(zhì)沙雷菌1.2～2.3糞腸球菌2.4～8.0肺炎克雷白桿菌6.4混合感染16.2～20.0引起血液透析相關(guān)性CRBSI的致病菌中，2/3是革蘭氏陽(yáng)性菌，主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄菌，血液透析患者鼻部金黃色葡萄球菌攜帶率是35%-62%。丹麥的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，死于金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的CRBSI的血液透析者是非血液透析者的4倍第29頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透導(dǎo)管感染類型導(dǎo)管出口感染隧道感染導(dǎo)管內(nèi)感染（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）導(dǎo)管出口處和隧道感染占8％～21％第30頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)因素1.患者自身因素2.導(dǎo)管本身因素3.醫(yī)源性因素第31頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者自身因素

局部因素：衛(wèi)生習(xí)慣差、使用不透氣敷料、出口周圍潮濕、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄球菌等。全身因素：免疫功能低下；營(yíng)養(yǎng)不良；年齡；合并癥，如糖尿病；藥物影響：免疫抑制劑，補(bǔ)鐵過(guò)度等。第32頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管因素置管部位留置時(shí)間導(dǎo)管感染史導(dǎo)管表面的細(xì)菌黏附和生物膜的形成

導(dǎo)管表面形成生物膜的是CRBSI發(fā)病基礎(chǔ)。生物膜的形成是導(dǎo)致抗生素的耐藥，也是CRBSI保留管道治療失敗的重要原因之一；同時(shí)生物膜中的黏附細(xì)菌群可在糖萼生物膜的保護(hù)下持續(xù)存活，并在適宜條件下釋放出生長(zhǎng)迅速的浮游細(xì)菌，引起感染擴(kuò)散。第33頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)源性因素血液透析：血管通路、體外循環(huán)、透析器的生物相容性及復(fù)用、透析液及供液管路的污染、以及透析過(guò)程中的無(wú)菌操作等。置管操作：置管人員的置管操作不熟練，無(wú)菌概念不強(qiáng)均可增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)置鎖骨下靜脈導(dǎo)管<50根的醫(yī)師,其導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上。第34頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透導(dǎo)管感染的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第35頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)導(dǎo)管出口處和隧道紅腫、壓痛、膿性分泌物滲出。全身表現(xiàn)典型的表現(xiàn)為透析1~2h后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性。特殊表現(xiàn)低熱、體溫偏低、嗜睡、意識(shí)模糊、低血壓、低血糖等多見于老年、糖尿病及處于免疫抑制狀態(tài)的患者。第36頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查局部感染局部感染的診斷和病原菌的鑒定：導(dǎo)管出口處或隧道皮膚出口處分泌物涂片染色。CRBSI感染拔除導(dǎo)管檢查外周血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同的微生物保留導(dǎo)管的檢查第一種方法：經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管同時(shí)抽血作定量血培養(yǎng)，比較培養(yǎng)菌落數(shù)來(lái)鑒別診斷。當(dāng)導(dǎo)管靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)是外周靜脈的5~10倍以上，則可認(rèn)為已經(jīng)存在CRBSI第二種方法比較同時(shí)從導(dǎo)管端和外周靜脈抽出的血液培養(yǎng)的陽(yáng)性時(shí)間的差異。導(dǎo)管端血液培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間較外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間至少早2h。第37頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療局部感染局部消毒換藥：每天1次，碘伏和干紗布，禁用透明薄膜；抗生素治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感的抗生素，局部或聯(lián)合靜脈用藥；隧道感染形成膿腫可切開引流，無(wú)血流感染的情況下，予抗生素治療7~10天。CRBSI感染第38頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—一般原則一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)論是否拔除導(dǎo)管。在采集標(biāo)本后行抗生素治療，病原學(xué)的結(jié)果出來(lái)后選用敏感抗生素。決定是否拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管是CRBSI的最佳治療方法，主要指短期使用、易于更換的外周導(dǎo)管，仍然需要使用導(dǎo)管者則更換導(dǎo)管。第39頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—決定是否拔除導(dǎo)管保留導(dǎo)管：抗生素治療后臨床癥狀消失。拔除導(dǎo)管：抗生素治療72h感染未控制或停用抗生素后2周內(nèi)菌血癥復(fù)發(fā)；短期導(dǎo)管、免疫力低下、病情危重及早拔除。原位更換導(dǎo)管：符合拔除導(dǎo)管條件，但患者無(wú)其他的血管通路好用，且無(wú)局部感染；原位更換導(dǎo)管后需繼續(xù)使用抗生素治療1周。持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱及其他病情加重的情況則是提示必須拔除導(dǎo)管的明確信號(hào)。第40頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—挽救感染導(dǎo)管的治療全身抗生素治療肝素+抗生素封管枸櫞酸鈉+抗生素封管不拔管治療的成功率達(dá)64.5%～100.0%KrishnaswamiZ,CarltonD,BimboL,etal.Managementofhemodialysiscatheterrelatedbacteremiawithadjunctiveantibioticlocksolution.KidneyInt,2002,61:1136-1142第41頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—全身抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：葡萄球菌是常見的致病菌，常選擇一、二代頭孢菌素根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感的抗生素治療根據(jù)致病菌和有無(wú)遷移性合并癥選擇治療療程第42頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—肝素+抗生素封管

封管容量與導(dǎo)管腔相等；頻率：2~3次/日，長(zhǎng)效抗生素1次/日；療程：感染控制后繼續(xù)3~5d，總療程10~14d；導(dǎo)管腔外感染、真菌感染、免疫力低下、危重患者抗生素封管療效差，及早拔除導(dǎo)管VercaigneLM等[17]發(fā)現(xiàn)頭孢唑啉、萬(wàn)古霉素、頭孢他啶(濃度均為10mg/ml)、慶大霉素(5mg/ml)分別與肝素（5000U/ml)混合后穩(wěn)定性好，有效殺菌濃度可維持48～72h。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素與肝素鹽水混合后產(chǎn)生沉淀。采用萬(wàn)古霉素、慶大霉素等生理鹽水間斷短期封管或用枸櫞酸鈉代替肝素鹽水SaxenaAK研究發(fā)現(xiàn)氨基甙類抗生素封管可引起相關(guān)的耳毒性。第43頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRBSI治療—枸櫞酸鈉+抗生素封管

高濃度的枸櫞酸鈉（33%~47%）體外殺菌效果和抗真菌的效果優(yōu)于肝素；螯合鈣鎂離子預(yù)防細(xì)菌的種植和生物膜的形成；主要用于預(yù)防導(dǎo)管感染研究表明10%或20%的枸櫞酸鈉與慶大霉素封管感染率由4.5次/100患者月降到1.6次/100患者月；治療導(dǎo)管血流感染：萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素與肝素鹽水混合后產(chǎn)生沉淀，可以使用枸櫞酸鈉代替肝素封管；不足：高濃度的枸櫞酸鈉易引起低鈣血癥，安全性和效果有待進(jìn)一步證明。第44頁(yè)，講稿共51頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防徹底消除導(dǎo)管感染是非常具有挑戰(zhàn)性的，但有效預(yù)防降低導(dǎo)管相關(guān)性感染是可行的。病人的類型：維持性血液透析患者