重癥患者營養(yǎng)支持課件

關(guān)于重癥患者營養(yǎng)支持第1頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三一、重癥病人為什么要開展?fàn)I養(yǎng)支持

第2頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第3頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療第4頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄第5頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄第6頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持目的第7頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三在重癥患者的綜合治療中，保證灌注與氧合是我們的重要措施。灌注與氧合的目的是維持與改善全身各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理，需要營養(yǎng)物質(zhì)。第8頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三重癥患者營養(yǎng)支持目的1.供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。2.調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。3.減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥。發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用.第9頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第10頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三二、重癥患者營養(yǎng)評估第11頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三二、營養(yǎng)評估

重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，營養(yǎng)不良已成為預(yù)測重癥患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，影響并發(fā)癥和病死率。實(shí)施營養(yǎng)治療前，首先要對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估。第12頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估方法：營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)評估營養(yǎng)主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估微型營養(yǎng)評估表（MNA）簡易營養(yǎng)精選法（MNA-SF）缺點(diǎn)：適用于普通患者、圍術(shù)期患者，方法繁瑣、耗時(shí)，實(shí)際應(yīng)用性不高。營養(yǎng)獲益評估（NUTRIC）：針對重癥病人第13頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)指標(biāo)評估六大方面的評估：病史與診斷實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)體格檢查人體測量學(xué)指標(biāo)食管/營養(yǎng)攝入情況功能學(xué)評估第14頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)評估初篩ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在過去的3個(gè)月中體重是否減輕Ⅲ在過去的1周飲食是否減少Ⅳ患者是否有嚴(yán)重的疾?。ɡ纾涸贗CU）注：1.如果以上任一回答“是”，請繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)評估終評。

2.如果全部為否，則應(yīng)每周評估一次，如擬行一次大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計(jì)劃來預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。第15頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)評估終評（NRS-2002)營養(yǎng)狀態(tài)受損無0分正常狀態(tài)輕1分在近3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或者在最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的50%~75%中2分在近2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之間，一般情況受訓(xùn)或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的25~60%重3分在近一個(gè)月neutral體重下降5%（3個(gè)月內(nèi)＞15%）或者BMI＜18.5，一般情況受損或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的0~25%疾病嚴(yán)重度無0分正常營養(yǎng)需求輕1分髖骨骨折；慢性病尤其是存在急性并發(fā)癥；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿?。荒[瘤。中2分腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤重3分頭顱傷；骨髓移植；重癥監(jiān)護(hù)（APACHE＞10）營養(yǎng)狀態(tài)受損總分+疾病嚴(yán)重度總分=最終評估總分第16頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)評估終評（NRS-2002)年齡如果≥70歲，在總分基礎(chǔ)上+1=年齡校正總分注：總分≥3分，患者具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施營養(yǎng)支持計(jì)劃?？偡郑?分，每周進(jìn)行篩查。如果患者擬行一臺大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計(jì)劃來預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，亦應(yīng)進(jìn)行評分。第17頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三2011年，首次提出了專門針對重癥患者的營養(yǎng)獲益評估—NUTRIC評分。有些醫(yī)院未開展白介素-6的檢測，故推出了改良的NUTRIC評分第18頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三改良NUTRIC評分變量范圍分?jǐn)?shù)總分年齡＜5000-9**50-<751≥752APACHEII<15015-<20120-282≥283SOFA<606-<101≥102并存疾病數(shù)量0-10≥21入ICU天數(shù)0-<10≥11IL-6*0-<4000≥4001第19頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三說明：*IL-6指標(biāo)為NUTRIC評分改良前指標(biāo)（可不作為常規(guī)指標(biāo)）；**≥6為高分值，與臨床不良預(yù)后（病死率，機(jī)械通氣）相關(guān)，而這些患者最有可能從積極的營養(yǎng)治療中獲益；≤5為低分值，意味著有較低的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)獲益評估的意義：能識別出那些可能存在營養(yǎng)不良的高危患者，這些患者可能獲益于積極的營養(yǎng)支持，從而降低患者的死亡率。第20頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三三、重癥患者營養(yǎng)支持原則1.重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。2.重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。3.重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。4.只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。第21頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三6.重癥患者營養(yǎng)支持治療：足量喂養(yǎng)、容許性低熱卡還是滋養(yǎng)型喂養(yǎng)？足量喂養(yǎng)仍然是大多數(shù)重癥患者的主要營養(yǎng)方式，靜息能量消耗（REEl）：間接能量測定法、還是熱卡公式計(jì)算有著不同的差異，足量喂養(yǎng)是足量嗎？存在著一定程度的不確定性，甚至可造成過度喂養(yǎng)。容許性低熱卡（40-60%）可能適用于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)狀況良好（如肥胖）者，腸內(nèi)營養(yǎng)高度不耐受以及代謝指標(biāo)（如血糖）控制不理想者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20～25kcal∕kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0～35kcal∕kg?day）。滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：是一種既能防止腸粘膜功能受損，又能顯著改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的小劑量低速喂養(yǎng)方式。10-20ml/h。大約為目標(biāo)量的25%?？蓱?yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如膿毒性休克），急性胃腸功能嚴(yán)重受損（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重癥患者。第22頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動(dòng)：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動(dòng)：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）第23頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）重癥患者營養(yǎng)支持新指南第24頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時(shí)后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。第25頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三7.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。8.高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1）、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2）、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭取于48–72小時(shí)內(nèi)提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。9.應(yīng)用喂養(yǎng)流程，推動(dòng)重癥營養(yǎng)實(shí)踐（由李維勤教授牽頭的工作組擬定草案）第26頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

喂養(yǎng)流程第27頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食3天以上或者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性藥物逐漸減量至NE<0.2ug/min/Kg）評估胃腸功能24h內(nèi)胃腸功能正常或輕度損害（如AGI≤I級）初始25ml/h整蛋白EN配方胃腸功能中度損害（如AGIII-III級）初始10-15ml/h預(yù)消化EN配方胃腸功能重度損害（如AGIIV級）暫時(shí)不給予腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)低經(jīng)鼻胃管入誤吸風(fēng)險(xiǎn)高*經(jīng)鼻腸管入高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3-5天內(nèi)啟動(dòng)PN從小劑量開始7-10天后再啟動(dòng)PN第28頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性（耐受性評分或GRV，每4-6小時(shí)評估，至少持續(xù)2次）加量*（EN耐受性評分0-1分）維持原速度（EN耐受性評分1-2分）減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV≥500ml1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，逐漸增量（目標(biāo)熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d）實(shí)際熱卡攝入量（7-10天）≥目標(biāo)量的60%繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量每天評估EN耐受性添加SPN，漸至目標(biāo)量每天評估EN耐受性減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV≥500ml1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否第29頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三ASPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施路徑

StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414第30頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)途徑：更加傾向ENB2G1G2G3

對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。

對于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。第31頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持第32頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性1.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2.維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；3.有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調(diào)控5.經(jīng)濟(jì)又安全；6.較PN更易控制血糖第33頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)劑形瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先第34頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食第35頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有第36頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善

第37頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表第38頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理第39頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的處理持續(xù)腹痛暫停EN，體格/CT檢查存在腸梗阻、腸缺血否停用EN腹瀉喂養(yǎng)相關(guān)性疾病相關(guān)性藥物相關(guān)性鑒別原因：疾病、喂養(yǎng)和藥物相關(guān)性三大類治療原發(fā)病減慢喂養(yǎng)速度、稀釋營養(yǎng)液、保持營養(yǎng)溫度（三度）連續(xù)2-3天留取糞常規(guī)陰性大量WBC大量RBC對癥治療2日若無改善大便培養(yǎng)及CD檢查大便培養(yǎng)、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古霉素（口服，125-500mg，q6）嘔吐、腹脹確認(rèn)床頭抬高30-45°，予以促胃動(dòng)力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）排除腸梗阻并予以四次促動(dòng)藥后仍無效，考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動(dòng)力藥物繼續(xù)滋養(yǎng)喂養(yǎng)，并反復(fù)評估是第40頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三五、腸外營養(yǎng)第41頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

第42頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

第43頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)證:1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌證（不宜給予腸外營養(yǎng)支持）：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。臨床應(yīng)用第44頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三不建議早期PNL6N2O5解讀

根據(jù)專家共識，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用PN。

在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN。

根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。1、嚴(yán)重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無論是TPN，還是補(bǔ)充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN,是不必要的行為。第45頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三PN劑量H7根據(jù)專家共識，當(dāng)EN耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí)，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目標(biāo)的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充（≥1.2g/kg/day）。第46頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復(fù)方氨基酸注射液電解質(zhì)維生素微量元素水第47頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三碳水化合物碳水化合物是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。機(jī)體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以200～400g為宜，占總熱量的50%-60%.第48頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限，出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為8～10g糖加1unit胰島素。4.過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。5.推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）第49頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三脂肪脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。占總熱量40-50%。臨床輸注安全，一般用量為每天1～1.5g/kg。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注；③促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。第50頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三脂肪3長鏈脂肪乳劑（longchaintriglyceride，LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT∕LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。4.脂肪乳劑輸注速度＞0.12g∕kg·h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF-2α，TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture，TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)＞12小時(shí)。第51頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三推薦:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g∕kg·d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）第52頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三氨基酸一般以靜脈輸注的氨基酸作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，含各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1∶1～1∶3。推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2～1.5g∕kg?day，約相當(dāng)于氮0.20～0.25g∕kg·day；熱氮比100～150kcal∶1gN。（B級）疾病不同，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，含有各種必需氨基酸及各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營養(yǎng)的一個(gè)組成部分，是對氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。

第53頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等第54頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，，是一種必須氨基酸。第55頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三維生素維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。推薦意見5：維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）第56頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑第57頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三微量元素

一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對接受全腸外營養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(AddamelN)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。第58頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg第59頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三安達(dá)美

成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿）

氯化鉻(CrCl3·6H2O)53.3μg氯化銅(CuCl2·2H2O)3.4mg氯化鐵(FeCl3·6H2O)5.4mg氯化錳(MnCl2·4H2O)0.99mg鉬酸鈉(Na2MoO4·2H2O)48.5μg亞硒酸鈉(Na2SeO3·5H2O)105μg氯化鋅(ZnCl2)13.6mg碘化鉀(KI)166μg氟化鈉(NaF)2.1mg第60頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三電解質(zhì)電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。每天靜脈基本用量為鈉1.0～1.4mmol/kg、鉀0.7～0.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。第61頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三水水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)，缺水3～4天就會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過體內(nèi)總水分量的40%時(shí)就不能維持