鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU中的應(yīng)用課件

關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU中的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU中的應(yīng)用應(yīng)用目的和范圍藥物選擇劑量和用法鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)第2頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的增加舒適感消除焦慮和恐懼促進(jìn)睡眠治療急性精神錯(cuò)亂減少機(jī)械呼吸人機(jī)對(duì)抗使機(jī)械呼吸容易進(jìn)行第3頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三解除疼痛完成床邊操作和治療控制肌肉緊張和抽搐減輕和抑制應(yīng)激反應(yīng)第4頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸循環(huán)抑制輕微不影響其它藥物的生物降解體內(nèi)消除不依賴于肝腎功能消除半衰期短代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性無(wú)蓄積作用目前尚無(wú)理想藥物多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥缺少上述特性第5頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性精神錯(cuò)亂常發(fā)生于代謝性腦病缺氧性腦病表現(xiàn)興奮不安定向障礙精神錯(cuò)亂幻覺(jué)震顫驚厥也可表現(xiàn)為精神活動(dòng)減弱注意力不集中反應(yīng)遲鈍健忘嗜睡昏迷治療以鎮(zhèn)靜藥為主第6頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三床邊操作和治療下胃管和導(dǎo)尿管動(dòng)脈和中心靜脈穿刺置管床邊拍片CT檢查—鎮(zhèn)靜內(nèi)窺鏡檢查支氣管鏡胃鏡—鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+表麻氣管切開(kāi)—鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+局麻第7頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)械通氣清醒病人機(jī)械通氣常感不適焦慮人機(jī)對(duì)抗鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛(必要時(shí)+肌松藥)——安靜睡眠——人機(jī)同步第8頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)激反應(yīng)原因氣管插管氣管內(nèi)吸引疼痛等表現(xiàn)HR↑BP↑心律紊亂心肌耗氧呼吸作功↑顱內(nèi)壓↑處理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥第9頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物選擇劑量和用法鎮(zhèn)靜藥地西泮咪達(dá)唑侖丙泊酚氯胺酮氟哌利多鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼第10頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三苯二氮卓類(lèi)

地西泮（安定Diazepam）

咪達(dá)唑侖（咪唑安定Midazolam）作用鎮(zhèn)靜安眠抗焦慮順行遺忘抗驚厥中樞性肌松第11頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

地西泮咪達(dá)唑侖水溶性不溶于水溶于水局部刺激注射痛靜脈炎無(wú)起效時(shí)間5~15min5~10min維持時(shí)間15~60min1/10藥效12倍清除半衰期24~48h1.5~2.5h活性代謝產(chǎn)物1-羥基咪達(dá)唑侖甲地西泮澳沙西泮清除慢清除快臨床應(yīng)用0.05~0.1mg/kg0.1~0.2mg/kg0.05~0.1mg/(kg.h)第12頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚（propofol）新型快速(1min)短效(5~10min)靜脈全麻藥蘇醒迅速恢復(fù)完全輸注無(wú)蓄積不溶于水白色乳劑只可用5%GS稀釋鎮(zhèn)靜催眠鎮(zhèn)痛遺忘抗驚厥降顱內(nèi)壓降腦代謝--腦保護(hù)第13頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三輕度抑制呼吸—淺(VT↓)慢(VM↓)—SpO2↓擴(kuò)張支氣管抑制喉反射明顯抑制心血管系統(tǒng)抑制心肌擴(kuò)張外周血管抗惡心嘔吐降眼內(nèi)壓對(duì)肝腎功能無(wú)影響ICU鎮(zhèn)靜1~2mg/kg0.5~1.5mg/(kg.h)丙泊酚輸入綜合征(另述)第14頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚輸注綜合征(PIS)是指長(zhǎng)時(shí)間(>48h)和大劑量(>5mg/(kg.h)輸注丙泊酚后病人可能會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥高脂血癥肝大代謝性酸中毒橫紋肌溶解甚至心衰等臨床特征嚴(yán)重者可致死亡發(fā)生機(jī)制不清可能與①心臟β受體下調(diào)心血管抑制作用累積②脂代謝異常③血小板功能抑制④丙泊酚代謝產(chǎn)物的影響等因素有關(guān)治療對(duì)癥支持第15頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三咪達(dá)唑侖

丙泊酚藥鎮(zhèn)靜滿意0.05~0.1mg/(kg.h)0.5~2.5mg/(kg.h)理清除半衰期較長(zhǎng)短特代謝產(chǎn)物有活性代謝產(chǎn)物無(wú)活性性長(zhǎng)時(shí)間用藥恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)恢復(fù)快而完全鎮(zhèn)靜水平可控性較差可控性好鎮(zhèn)人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率較高68%較低43%靜鎮(zhèn)痛藥需要量較多較少質(zhì)EEG恢復(fù)60min20min量顱內(nèi)高壓輕度↓中度↓交感神經(jīng)活性輕度↓明顯↓第16頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥理特性比較第17頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻清除半衰期明顯短于咪唑安定，代謝更迅速1.丙泊酚注射液說(shuō)明書(shū)2.AllonenHetal.etal.ClinPharmacolTher.1981Nov;30(5):653-61.

清除半衰期（min)30~60144第18頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻：鎮(zhèn)靜起效時(shí)間明顯優(yōu)于咪唑安定曾軍，等.醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版).2004;27(5):11-2.起效時(shí)間(s)28.363（n=30）（n=30）P<0.01第19頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻：恢復(fù)清醒時(shí)間明顯優(yōu)于咪唑安定完全清醒：Ramsay鎮(zhèn)靜2級(jí)以上曾軍，等.醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版).2004;27(5):11-2.22.1124(n=30)(n=30)停藥后完全清醒時(shí)間(min)P<0.01第20頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)于需要鎮(zhèn)靜的肝腎功能受損者……

ICU鎮(zhèn)靜更自信

第21頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻適用于肝功能不全的患者體內(nèi)清除率(L/min)1.561.75NS1)ServinF,etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.第22頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻適用于肝功能不全的患者得普利麻存在肝外代謝途徑，肝功能不全對(duì)其體內(nèi)清除率及清除半衰期等無(wú)顯著影響1,2在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的代謝明顯受損，清除時(shí)間顯著延長(zhǎng)3,41)VeroliP,etal.BrJAnaesth.1992;68(2):183-6.2)ServinF,etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.3)VreeTB,etal.ClinPharmacolTher.1989;46(5):537-44.4.MacGilchristAJ,etal.Gut.1986;27(2):190-5.第23頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻適用于腎功能不全的患者IckxB,etal.BrJAnaesth.1998;81:854-60.第24頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻適用于腎功能不全的患者得普利麻的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)在腎衰患者中與正常腎功能對(duì)照組中相似在急性腎功能不全患者中，咪唑安定及其活性代謝產(chǎn)物的清除半衰期均顯著延長(zhǎng)，因此必須注意劑量的調(diào)整

1)IckxB,etal.BrJAnaesth.1998;81:854-60.2)DriessenJJ,etal.ActaAnaesthesiolBelg.1991;42(3):149-55.3)JacobiJ,,etal.CritCareMed.2002;30(1):119-41.第25頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻具有出色的安全性HornE,etalGastrointestEndoscClinNAm.2004;14(2):247-68

得普利麻具有出色的安全性咪唑安定肝功能受損患者√×

腎功能受損患者√×對(duì)于肝腎功能受損的患者，需慎用咪唑安定但可以放心使用得普利麻第26頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻抑菌配方是ICU鎮(zhèn)靜的首選得普利麻具有出色的安全性第27頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三抑菌配方的概念抑菌配方是指在與原配方相當(dāng)?shù)牟煌瑵舛人缴霞尤胩砑觿┡c二價(jià)金屬陽(yáng)離子（如Ca2+

和Mg2+）鰲合（結(jié)合），使其不能被細(xì)菌所利用，具有抑菌性。PharmaceuticalMicrobiology.SixthEdition.EdsWBHugoandADRussell.PublishersBlackwellScience第28頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三抑菌配方的由來(lái)臨床麻醉過(guò)程中存在著微生物污染，原配方無(wú)法抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。Bataietal1999,EuropeanJ.Anaesthesiology16,pp425-440Tessleretal1993,CanadianJournalofAnaesthesia40(5)Mageeetal1995,EuropeanJAnaesthesiology12,suppl12,pp41-43美國(guó)感染群數(shù)201612840198919901991199219931994美國(guó)開(kāi)始使用丙泊酚一年后發(fā)生術(shù)后感染高峰迎來(lái)第二個(gè)發(fā)病高峰第29頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻抑菌配方的優(yōu)點(diǎn)在得普利麻中加入依地酸二鈉，抑制微生物的生長(zhǎng)，使有效的抑菌技術(shù)更有保障得普利麻抑菌配方，防止發(fā)生意外污染，更適合長(zhǎng)時(shí)間ICU鎮(zhèn)靜輸注Hart-BEuropeanJournalofAnaesthesiology2000,17(1),pp71–73TrisselLA,AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy199754(11)1stJunpp1287-1292第30頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻抑菌配方抑制細(xì)菌生長(zhǎng)Hart2000,EuropeanJournalofAnaesthesiology18,pp71-73得普利麻抑菌配方有效抑制鎮(zhèn)靜過(guò)程過(guò)中的細(xì)菌生長(zhǎng)每毫升不同時(shí)間存活的菌落數(shù)值54.543.532.521.510.50短梗霉菌白色念珠菌綠膿桿菌大腸桿菌NINININI

024小時(shí)

48小時(shí)NI=活菌計(jì)數(shù)沒(méi)有增加第31頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻抑菌配方防止發(fā)生意外污染HartB.EuropeanJournalofAnaesthesiology2000;17(1):71-73得普利麻抑菌配方使鎮(zhèn)靜后的污染明顯減少19891990199119921993201612840美國(guó)感染群數(shù)199419951996199719981999年份美國(guó)開(kāi)始使用含有EDTA抑菌配方的得普利麻，逐漸杜絕丙泊酚意外污染所導(dǎo)致的感染第32頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻抑菌配方的安全性含EDTA抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻相比：沒(méi)有藥代動(dòng)力學(xué)差異在臨床上，患者的心率和平均動(dòng)脈壓沒(méi)有改變HannallahR,etal,AnesthesiaandAnalgesia.1997;84(2S):absS433CohenIT,etal.AnesthAnalg.2001;93(1):106-111第33頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜質(zhì)量比較第34頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻是ICU鎮(zhèn)靜的首選得普利麻幫助達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果得普利麻能迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度最新美國(guó)《危重病成年患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南》建議：對(duì)于需要快速蘇醒的患者（例如，進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜第35頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻幫助達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果（1）ChamorroCetalCritCareMed1996;24:932-939得普利麻更容易達(dá)到滿意的靶鎮(zhèn)靜療效76.5%66.2%達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜的比例（%）P<0.01第36頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻幫助達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜的效果（2）得普利麻治療期間達(dá)到靶鎮(zhèn)靜評(píng)分的時(shí)間顯著增加Boydo,etalCanJAnaesth.1993;40:1142-11471009080706050403020100P<0.01達(dá)到靶鎮(zhèn)靜評(píng)分的時(shí)間(%)得普利麻咪唑安定53.9%25.7%第37頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度（1）得普利麻治療后靶鎮(zhèn)靜水平恢復(fù)更迅速，且不需要任何拮抗劑Boydo,etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147咪唑安定1009080706050403020100P<0.05治療后恢復(fù)至鎮(zhèn)靜水平3級(jí)的時(shí)間（分鐘）得普利麻8.392.8第38頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度（2）1501401301201101009080706050403020100P<0.05至蘇醒的時(shí)間(分鐘)得普利麻咪唑安定23137使用得普利麻縮短蘇醒時(shí)間ChamorroC,etalCritCareMed.1996;24:932-939第39頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三得普利麻迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度（3）使用得普利麻縮短脫機(jī)時(shí)間1.Barrientos-VegaR,etalCritCareMed.1997;25:33-402.HallRI,etal.Chest.1997;112(suppl):34s1009080706050403020100P<0.0001至拔管的時(shí)間(小時(shí))得普利麻N=54咪唑安定N=5434.897.9第40頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三氯胺酮(ketamine)是一種靜脈全麻藥有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用同時(shí)也有鎮(zhèn)鎮(zhèn)和遺忘作用曾廣范用于臨床麻醉但因顯著的副作用(譫妄夢(mèng)幻血壓↑顱內(nèi)壓↑眼內(nèi)壓↑)應(yīng)用范圍減少與其它藥復(fù)合可用于ICU鎮(zhèn)靜(血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)者)

小劑量氯胺酮(0.25~0.75mg/kg)+地西泮(o.1~0.2mg/kg)或咪達(dá)唑侖(0.05~0.1mg/kg)第41頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三氟哌利多(droperidol)神經(jīng)安定藥有強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)吐作用對(duì)循環(huán)影響較氯丙嗪輕作用時(shí)間長(zhǎng)3~6h不良反應(yīng)錐體外系癥狀

QT間期延長(zhǎng)臨床應(yīng)用0.01~0.02mg/kg

第42頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三嗎啡(morphine)阿片類(lèi)藥物有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛和消除焦慮作用常與咪達(dá)唑侖合用于機(jī)械通氣病人消除半衰期2~4h代謝產(chǎn)物有生物活性—

反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生蓄積作用不良反應(yīng)抑制呼吸抑制咳嗽組織胺釋放(血壓↓支氣管痙攣瘙癢)

便秘惡心嘔吐尿潴留臨床應(yīng)用0.1~o.2mg/kg10~50μg/(kg.h)第43頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三芬太尼（fentanyl）人工合成的鎮(zhèn)痛藥臨床常用鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的100倍作用時(shí)間短30min胸腹壁肌肉僵硬其它不良反應(yīng)較嗎啡輕依賴性較小不釋放組織胺臨床應(yīng)用1.0~2.0μg/kg2.0~4.0μg/(kg.h)第44頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三瑞芬太尼(remifentanyl)芬太尼族中最新成員起效快時(shí)效短體內(nèi)無(wú)蓄積最適于靜脈輸注效價(jià)及其它作用與芬太尼相似臨床應(yīng)用1.5~6.0μg/(kg.h)第45頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

ICU應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥劑量藥物單次靜注靜脈輸注地西泮

0.1~0.2mg/kg0.1mg/(kg.h)咪達(dá)唑侖

0.05~0.1mg/kg0.05~0.1mg/(kg.h)丙泊酚1~2mg/kg0.5~1.5mg/(kg.h)氯胺酮1~2mg/kg1~2mg/(kg.h)氟哌利多

0.01~0.02mg/kg——嗎啡

0.1~0.2mg/kg10~50μg/(kg.h)芬太尼1~2μg/kg2~4μg/(kg.h)瑞芬太尼2~4μg/kg1.5~6.0μg/(kg.h)第46頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥均有程度不同的不良反應(yīng)常見(jiàn)有呼吸抑制循環(huán)抑制呼吸道梗阻窒息心律紊亂等死亡率為1/15萬(wàn)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測(cè)第47頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三常規(guī)監(jiān)測(cè)氧合觀看皮膚粘膜顏色SpO2通氣觀察胸廓呼吸囊活動(dòng)度聽(tīng)呼吸音PETCO2循環(huán)觸摸脈搏聽(tīng)心音ECG其它體溫尿量等第48頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測(cè)

目前尚無(wú)簡(jiǎn)單試驗(yàn)室方法只有以藥效學(xué)為基礎(chǔ)的臨床客觀評(píng)分法Ramsay評(píng)分White評(píng)分OAA/S評(píng)分—警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分第49頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ramsay評(píng)分

1分清醒激動(dòng)不安

2分清醒平靜合作定向力好

3分嗜睡對(duì)指令有反應(yīng)

4分入睡對(duì)壓眶反應(yīng)活躍

5分入睡對(duì)壓眶反應(yīng)遲鈍

6分深睡對(duì)壓眶無(wú)反應(yīng)該法以睡眠程度和反應(yīng)性評(píng)價(jià)藥物鎮(zhèn)靜水平但沒(méi)對(duì)焦慮程度進(jìn)行定量第50頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三White評(píng)分與Ramsay評(píng)分相似

1分清醒警覺(jué)

2分清醒但嗜睡

3分嗜睡易喚醒

4分入睡加物理刺激才可喚醒

5分入睡不能喚醒第51頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三OAA/S(警覺(jué)/鎮(zhèn)靜)評(píng)分

反應(yīng)性語(yǔ)言能力面部表情眼部特征評(píng)分對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名正常正常清澈5(清醒)

反應(yīng)快無(wú)瞼下垂對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名稍減慢稍放松凝視4

反應(yīng)冷淡或含糊或輕下垂僅對(duì)大聲和/或反復(fù)不清明顯放松凝視和3(淺睡)

呼各有反應(yīng)或明顯變饅明顯下垂僅對(duì)輕推動(dòng)有反應(yīng)吐字不清——2對(duì)推動(dòng)無(wú)反應(yīng)———1(深睡)第52頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

EEG—BIS(雙頻譜指數(shù))

與鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性好

100~85意識(shí)清楚

85~65鎮(zhèn)靜

65~40全身麻醉

40~30深麻醉

30~0腦電爆發(fā)性抑制

EEG—PSI(病人狀態(tài)指數(shù))

與BIS類(lèi)似100代表清醒狀態(tài)0完全無(wú)腦電活動(dòng)有證據(jù)表明PSI對(duì)意識(shí)水平改變的分辨力和敏感性比BIS更好第53頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌松藥在ICU中的應(yīng)用

肌松藥在ICU中的應(yīng)用范圍和使用劑量越來(lái)越小使用時(shí)宜取謹(jǐn)慎態(tài)度第54頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三適應(yīng)征在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后仍不能