中國早期乳腺癌前哨淋巴結活檢手術臨床實踐指南2022（全文）

中國早期乳腺癌前哨淋巴結活檢手術臨床實踐指南2022(全文)小肌和腋窩淋巴結使乳腺癌病人5年生存率達到40%[2]。進入20世紀ncloss顯提高[7],隨后20年的隨訪結果證實了保乳手術的安全性[8]。2010年，NSABP-B32研究證實了腋窩前哨淋巴結活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)陰性豁免腋窩淋巴結清掃(axillarylymphnodedissection,ALND)的臨床價值[9]。目前，保乳手術和SLNB手術已織國內部分乳腺外科專家在《中華醫(yī)學會乳腺外科臨床實踐指南(2021研究證據(jù),采用GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,3推薦意見DevelopmentandEvaluation)系統(tǒng)進行證據(jù)質量評價，結合我國乳腺1證據(jù)等級及推薦強度1.1證據(jù)等級標準本指南證據(jù)等級參考GRADE系統(tǒng)，結合中國1.2推薦強度標準本指南推薦強度結合GRADE系統(tǒng)及國內臨床根據(jù)評分結果將推薦強度分為：A級(強推薦)、B級(弱推薦)C級(不評審委員會本指南投票委員會成員共37名，均為乳腺外科醫(yī)生(100%)。2應用對象3.1SLNB定義乳腺癌SLNB是指通過示蹤劑標記并切除前哨淋巴結(sentinellymphnode,SLN)進行病理學檢查，以明確腋淋巴結狀態(tài)的手術方式。目前，SLNB已經(jīng)替代ALND成為SLN陰性乳腺癌病人3.2SLNB適應證3.3SLNB禁忌證3.4SLNB示蹤方法3.5SLNB時機3.6臨床問題3.6.1.2核素法示蹤劑選擇99mTc標記的硫膠體[25,36-38K證3.6.1.3熒光法示蹤劑選擇吲哚菁綠[31-32,37,39](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。3.6.2示蹤劑注射部位示蹤劑注射部位為患側乳暈周圍皮內或皮下[40-41](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。3.6.3新輔助治療病人SLNB選擇根據(jù)病人腋窩淋巴結狀態(tài)選擇3.7病理學診斷3.7.1術中評價采用快速冰凍切片病理學檢查[42,48-52](證據(jù)3.7.2術后評價采用石蠟連續(xù)切片及免疫組織化學檢查[42,3.8不同SLN狀態(tài)后續(xù)治療3.8.1.1SLN陰性不進行后續(xù)ALND[12,14-15,44-45](證據(jù)3.8.1.2SLN1~2枚陽性(1)T1~T2,保乳手術，計劃全乳放療時，可以豁免ALND[14-15,56-57](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。(2)全乳切除，計劃腋窩放療時，可以豁免ALND[58-59](證3.8.1.3SLN≥3枚陽性行ALND[14,60-61]。(證據(jù)等級：I類;3.8.2.1SLN陰性新輔助治療后手術時僅進行乳房手術[14-15]。3.8.2.2SLN陽性新輔助治療后手術時行ALND[14-15]。(證據(jù)SLNBSLN行后續(xù)ALND[14,18,20,36,62](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。我國SLNB臨床實等[38]應用放射性核素示蹤法、Giuliano等[63]應用異硫藍染料示蹤法進行乳腺癌SLNB獲得成功。Milan185研究[13]ALMANAC研究[12]NSABPB32研究[44]奠定了SLNB在乳腺癌腋窩淋巴結分期手術中的地位使70%左右的乳腺癌病人免于ALND。國內CBCSG-001研究[64]得到了相同的結論。SLNB與ALND相比具有并發(fā)癥少和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[10],已經(jīng)成為乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)首選的評價方式[14]美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南及中國臨床腫瘤學會(CSCO)指南推薦早期浸潤性乳腺癌腋淋巴結狀態(tài)的臨床評價方法包括結皮質厚度一致且回聲均勻、最大皮質厚度<3mm、淋巴門型血流[65]早期浸潤性乳腺癌cNO應優(yōu)選SLNB;空芯針穿刺活檢診斷的乳示蹤SLNB檢出率和假陰性率得到臨床證實。專家組推薦亞甲藍[69]及納米炭用于早期乳腺癌SLNB,技術操作要點見附錄1。吲哚菁綠聯(lián)合亞用熒光聯(lián)合染料法示蹤以提高檢出率[70-71]第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌分期對SLN檢出數(shù)SLNB檢出淋巴結數(shù)目<6文獻報告SLNB臨床假陰性率多<10%[12-13,44]。外科醫(yī)師接受培訓以降低手術操作相關的SLNB臨床假陰性率[73]。在我國價方法。文獻報道病理學假陰性率也在10%左右[74],專家組認為現(xiàn)階國病理協(xié)會標準嚴格實施標本取材、規(guī)范病理學報告流程[53],以降低研究結果顯示，T1~T2乳腺癌接受保乳手術且1~2枚SLN陽性病人，在術后輔助全乳放療的條件下可豁免ALND,且無疾病生存時間和總生存時間不受影響[57,75],專家組同意對此類病人免于ALND。對于SLN1~2枚陽性且接受乳房全切除病人是否可以通過輔助放療而豁免ALND缺乏研究證據(jù)，專家組認為應慎重選擇豁免ALND。對于SLN陽性且不能接受術后放療的病人，無論手術方式如何均應接受ALND。專家組認為，結合中國SLNB臨床實踐特點，新輔助化療后SLN檢出任何程度腫瘤細胞殘留均應判定陽性[76],推薦實施ALND。研究結果證實，新輔助治療前cNO病人在新輔助治療后行SLNB是安全的[77]。專家組同意初始cNO病人可以根據(jù)具體情況選擇在新輔時，優(yōu)先選擇新輔助治療前進行SLNB[14]。研究證實，新輔助治療后SLNB檢出率和假陰性率符合臨床安全性的要求[19-21]。文獻報道，初始cN1病人新輔助治療后SLNB使用雙示蹤技術、檢出≥2枚陰性SLN時可以免于ALND[78-79]。由于我國多數(shù)醫(yī)療機構尚不能選擇異硫藍聯(lián)合核素雙示蹤技術進行SLNB,因此，保乳手術聯(lián)合SLNB病人術后出現(xiàn)同側乳房局部復發(fā)接受手術治50nm,而毛細淋巴管內皮細胞排列間隙較大，為100~500nm。因此，B為3,7-雙(二甲氨基)吩噻嗪-5-翁氯化物，分子質量319.858。又稱亞甲藍用于皮內和靜脈注射，不能注射。皮下、肌肉注射可引起壞死，鞘內注射則可引起癱瘓[80]。同時，文獻報道亞甲藍可能導致過敏[81]及胎兒畸形，妊娠期乳腺癌病人使用有爭議[82],另有個案報道使用亞甲藍引起5-羥色胺綜合征(5-hydroxytrypta-minesyndrome)[83]。亞甲藍通過淋巴管的時間為5~15min,其分子質量小，不是最佳的淋巴示蹤染料。但是，由于價格便宜、易于獲得，國內較多醫(yī)院仍將其作為SLNB示蹤劑。1術前準備確認病人無手術禁忌證，腋窩備皮;簽署知情同意書。2體位選擇3操作過程3.1消毒常規(guī)消毒。3.2麻醉與乳房手術同時進行SLNB者采用全身麻醉;單純進行3.3染料注射乳暈區(qū)淋巴管豐富，推薦在乳暈外上選取1~3個注射點，推薦使用1mL注射器，注射總量0.1~0.5mL,皮內注射，注射時3.4腋窩切口選擇切口位置對于準確尋找藍染SLN至關重要。推皮紋切口，長4~5cm。切口位置過高可能超過SLN水平而找不到藍染N尋找藍染淋巴管及SLN過程勿切斷淋巴管以免造成染料污染術野,增加操3.6SLN確認藍染淋巴管到達的第一枚或數(shù)枚藍染淋巴結即為SLN,多條藍染淋巴管需注意各自首先到達的藍染淋巴結。3.7手術引流單純SLNB術后間斷縫合關閉術野后無需留置引流。如果實施保乳手術且需ALND,應留置引流管連接負壓吸引。4并發(fā)癥及防范4.1出血一般實施SLNB手術切口較小在腋窩脂肪豐滿或伴副乳不佳，手術醫(yī)師經(jīng)驗不足或局部解剖不熟悉均脈。在手術操作困難時，首先應擴大切4.2傷口血腫淋巴管及淋巴結走行是脈管系統(tǒng)的一部分較大的淋巴結供應血管處理不當，即可能發(fā)生術后出血并形成血腫。術者應注意4.3血清腫推薦在單純實施SLNB時結扎SLN近端淋巴管。同時，關閉喙鎖胸筋膜及淺筋膜也可以避免術后乳房淋巴液回流在切口深方形SLNB作為乳腺癌腋窩淋巴結外科分期首選方法的理念已經(jīng)成為共識，其中，染料法示蹤SLNB技術簡單可靠、手術過程直觀易掌握，適附錄2乳腺癌前哨淋巴結活檢病理學檢查意見1乳腺癌SLN病理學診斷1.1術中SLN病理學診斷推薦采用術中冰凍組織切片或細胞學印片進行SLN病理學檢查[15]。細胞學印片操作簡易，特異度高，但敏感度低[84]。而冰凍組織切片可準確測量轉移灶大小，并觀察是否存在淋切片SLN病理學診斷假陰性率為10%~20%[74,85]。標本規(guī)范取材對于控制假陰性率至關重要。冰凍切片剩余組織應再行石蠟包埋制片檢查。1.2術后SLN病理學診斷常規(guī)石蠟包埋HE切片組織學檢查是查確定。不推薦常規(guī)采用免疫組織化學技術篩查SLN微轉移和孤立性腫瘤細胞簇(isolatedtumorcellclusters,2術中SLN病理大體檢查及取材[53]2.1肉眼陽性SLN大體檢查及取材肉眼可識別轉移病灶的淋巴結2.2肉眼陰性SLN大體檢查及取材SLN宏轉移對預后至關重要，過2mm(避免漏檢宏轉移),并全部進行組織學檢查。每片至少制備13.1SLN檢出數(shù)量臨床送檢的全部SLN淋巴結均應行組織病理學檢查，第8版AJCC乳腺癌分期[