2022年醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

2022年醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案根據(jù)___部《___展開“以病人為人為中心，提高醫(yī)療服務為主題”的醫(yī)院管理__》精神，結合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評審標準》要求，特制定儀隴人民醫(yī)院醫(yī)療質改進實施方案。實施方案一：依法辦院、依法范職業(yè)行為依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護病__益的保障，也是醫(yī)院維護自身權保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強全務人員法律法規(guī)教育，學習《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護士管理法》、《___傳染病防治法《中華人民共和___嬰保健法》、《___獻血法》、《醫(yī)院管指南》、醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療臨床用血管理辦法消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、品管理法》、《放位素與射線裝置保護條例》等法律法規(guī)真貫徹執(zhí)行國醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染治、醫(yī)療技術準入、處方管理、護、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，法行醫(yī)成為我院每位義務人員的自。（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。（二）各科室要___科內義務人員每月學習一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。（三）義務科、護理部要督促《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《___護士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實。（四）相關科室要督促《___傳染病防治法》、《中華人民共和___嬰保健法》、《醫(yī)院管理》、《醫(yī)院事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射位素與射線裝置保護條例》等問衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。（五）義務科等相關科室依據(jù)法規(guī)把好醫(yī)療新技術準入關。（六）醫(yī)院每年進行一次衛(wèi)生的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位制醫(yī)院崗位責任制的落實，師保療活動正常運行的基石。科室是醫(yī)院的細胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點和落腳點，醫(yī)療服務質量的提高、醫(yī)療安全、醫(yī)療任務的完成、科學建設和發(fā)展、培養(yǎng)和管理都有賴管理的到位，有賴于崗位責任制的落實院醫(yī)務人清理思路，明確，認真工作，完務。（一）醫(yī)務科、護理部必須每、分析、匯報醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工院領導每季度要專題研究醫(yī)量和醫(yī)療安全工作。（二）進一步加強科室主任負實和督導，將科室各項管理指標主任的月、年度掛鉤。（三）進一步加強臨床科室（科室）、職能科室的各級人員崗位責任制和督導，健全崗位責任追究制。（四）健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量、疑難病制度、會診制度、病例書寫基本規(guī)范與制度、交接班制度準入制度等。實施方案三：學習業(yè)務、水平、強化“三基”訓練醫(yī)學是一門嚴肅，臨床工作需要員具備廣博的知識，嫻熟的技術及豐富的經驗.醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進修生、___在內的全體醫(yī)護人員“三基”培訓，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，部斷提高醫(yī)務人員務素質。（一）進一步開展基礎識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨技能的培訓，要落實到每位醫(yī)護工作者院將舉辦四期“三基”培訓講座護人員全部參加培訓。（二）各科室要結合科實際情況，對每位醫(yī)務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并__全體人員每月一次業(yè)務學習。（三）相關科室要定期導和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓練的落實情況。（四）醫(yī)院將結合突發(fā)公共事制定突發(fā)公共事件處理預案。（五）相關科室落實全體進修醫(yī)師、進修護士，___的“三基”訓練。（六）醫(yī)務科、護理部要定期新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫(yī)一次）實施方案四：防、控制院感、加強傳染病的管理醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動態(tài)）監(jiān)控、預防、控制感染的發(fā)生，達到限度的提升醫(yī)療質療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務全性、及時性和有效性。（一）相關科室要___傳法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范的學習，堅醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項規(guī)章，有效預防和傳染病的傳播和醫(yī)源性；堅決貫徹執(zhí)行__部《抗菌藥物臨床應用則》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技作規(guī)范》、《內鏡毒技術操作規(guī)范》及《醫(yī)務人員職業(yè)暴護工作指導原則（試行）》。（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管律和文件，認真貫徹和執(zhí)行《醫(yī)院消準》，建立健全消毒管理___，規(guī)范消毒、滅菌與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制感染。（三）相關科室每季度對醫(yī)務傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及培訓情況，擬___全院醫(yī)務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。（四）加強對醫(yī)院感染控制重管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、內窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應，醫(yī)院感要控制在___%以內，醫(yī)院現(xiàn)患率要控制在___%以內。（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感，控制蔓延，積極治療病人，并及時報院感染烤制控制小真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做離合格率___%。（六）嚴格傳染病疫情報告工應用網(wǎng)絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（七）全體醫(yī)務人員必須嚴格技術操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消達到___%，物體表面合格率達到___%以上，滅菌物品合格率達到___%。（八）要嚴格按照《醫(yī)療廢棄例》的規(guī)定，設立專人負責對醫(yī)療垃集和處理，對醫(yī)療垃圾進行、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門。（九）確?？谛登逑聪緶缇细衤蔬_到___%；依據(jù)《內鏡清洗消毒技術范》，繼續(xù)加強內鏡的清洗消毒與滅菌，確保消菌率達到___%。實施方案五度、措施到位、確保醫(yī)療安全醫(yī)務人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢“安全第一，防范為先”的觀著對病人生命高度負責的精好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職。（一）相關科室要___開服務的安全教育，樹立醫(yī)療安全服務意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密___、嚴謹作風”，開展務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一善___應急處理預案。（二）相關部門要定期開展醫(yī)醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)患；___制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行醫(yī)療事故；___制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。（三）建立和完善醫(yī)療溝通制加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴，做到熱情接待、釋、及時受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題、整改。（四）要確保醫(yī)療設備、設施的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設保養(yǎng)和維度，保證___小時都能提供維修服務。（五）要確保設備、設施安全止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確供電系統(tǒng)運轉正常和自備發(fā)電配送能力證手術室、產房、監(jiān)護病房、急診科、數(shù)學科用電需要；要確保消防通，無障礙，消防設備齊全志醒目，專人管理，設有消防預，有火災事故的案并定期演練。（六）遵照運用醫(yī)用放射性物質、__試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完放射事故等意外事件的預案；加強對放、檢驗科、氧氣、倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的管理；嚴格依據(jù)醫(yī)及污水處理有關規(guī)定執(zhí)行，確保污水排標率___%。（七）嚴格執(zhí)行國家有關勞動律法規(guī)，制定職工在醫(yī)療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施徹落實；早期對職工進行勞動保___律法規(guī)的宣傳教育并進的考核，定期為職工進行體建立職工健康檔案。實施方案六：嚴格管理、規(guī)范保醫(yī)療質量管理持續(xù)改進醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進的醫(yī)院必須建立全醫(yī)療治療管理體系，切實規(guī)章制度0，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、和標準，加強基療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質末醫(yī)療質量管理，并建立和完善可追溯、監(jiān)督評價和持續(xù)制，提高醫(yī)療服務能力，為病人提供優(yōu)安全的醫(yī)療服務，院核心競爭力。（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理院質量管理職能部門（醫(yī)務科、護理部、染控制委員會、病案信息統(tǒng)計室等相關科室）應參照___部《醫(yī)院管理指南》制定我院新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系、指導、檢查、考核、評價、各項醫(yī)療管理工作落實；和室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科任和護士長為核心質量管理小組，配合科主任負責制，落療質量管理工作；有醫(yī)療學術委員會、醫(yī)院質量管理委員藥事管理委員會、理委員會，以進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質量；醫(yī)院將建立醫(yī)院理體系的各級責責任追究制。（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、認真醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度診制度、危重病人度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交制度、臨床用血審療制度，在全程醫(yī)療質量管理制度、交制度、臨床用血審療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)療質量和醫(yī)療安并進行動態(tài)（范本）監(jiān)控。2、特別警惕“三個重”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療所如急診室、監(jiān)護室、產科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導檢查、落實制種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點群醫(yī)療質量安全。（三）切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術以外處置預案和術風險預警機制，定期檢查、督導及落堅決杜絕未經批準全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療在我院應用。2、相關嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與實施確保病人安全的方案，立相應的管理制度，對新開展的術的安全、質量、療效費用等情況進行追蹤管理和評價。3、新開醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。第二篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案醫(yī)療質量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量務意識，堅持以病人為中心，提高服務質范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護士管理辦法》、《醫(yī)療機條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質量管理目標及對象（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質量___管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、血質量和安全、護理質量、單病種質量。逐步推行全面質，建立任務明確的職責權限并相互制約調與促進質量保證使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化準化、設施規(guī)范化提高工作質量及效率。通過科學的質量，建立正常、嚴謹秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療的發(fā)生，促進醫(yī)技術、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：1、臨床科室：大內科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病。二、醫(yī)療質量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理。1、醫(yī)療質量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質量督導組4、科室質控小組（二）加強全員質量意識1、所有院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理。2、各科醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。3、制訂規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室獎懲。（三）醫(yī)療質量管理流程1、個人質量管理。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。3、中層管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的理；院感科負責有關院內感染和合理使生素方面的管理；負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理劑科負責處方質量院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質。4、高層管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室：1、要求床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療完成情況，質量教進行自查、自評，每季進行一次小結，存在問題，提出改。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療規(guī)范。（范本）（嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求年青醫(yī)師基礎質基”考核合格率在___終有質量管理總結。2、全院科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制各項醫(yī)療指標。在抓好服務與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院均住院日為≤___，病床周轉次數(shù)為___天/年，治愈好轉率為≥__%，院總藥占比控制在___%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥___（重點專科≥__%）；手術前后診斷符合率≥__%，臨床診斷符合率≥__%；甲級病率≥___%無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥___%院內感染率≤__%，出入院診斷符合率≥___，無菌手術切口感染率≤___%；住院產婦死亡率≤__%。3、住院質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級控網(wǎng)絡進行管理，嚴格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷，出院病歷由質控科主任進行初評，在達到甲級病歷標準病案室，再由病案醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥___%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療導小組、病案委員會也定期抽查部分病對存在問題提出見。凡出現(xiàn)乙級病歷___份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）___元，丙級病歷___扣__元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應的質控分。4、門診由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對的門診處方指出其錯誤之處并退回修改時進行登記，定期醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一藥劑科每月抽處方，對其進行分析，將存問題公布于《藥訊》中，問題處示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務月進行檢查評分，存在的問題反饋給個人并與科室質控分。5、門病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診對所查門診病歷進行質控評分，反饋給處進行獎懲。6、鼓勵開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時術、新項目開展的準入、審批制度，按制做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質量管案，制定本科室的質量管理計劃、方案及劃的措施，制定本科室的工作制度。每本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“基”考核合格率要求___%，年終有質量管理總結。有合理的術操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標大型檢查殊治療的應用及規(guī)范。（范本）本）1、檢驗科：（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全___定正確率≥___%。（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vi＜120），有室間質控成績通報及質控圖。（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）。（4）免疫室間質評全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度前檢查和核對制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有登記本。3、功能科：（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥___%。（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥___%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：（1）大型___光機檢查陽性率≥___%。（2）ct檢查陽性率≥___%，并有記錄。（3）借出___片按期回收，回收率___%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（5）放射科技術必備項目計劃達標。4、病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質量考核結果醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效方案為依據(jù)，對行經濟、行政獎勵和處罰。第三篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案___醫(yī)院醫(yī)療質理及持續(xù)改進方試行）醫(yī)療質量是醫(yī)院本，為進一步強服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結合實際，特修訂完質量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質量管理和控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作施動態(tài)（范本）監(jiān)證質控措施的落實及持續(xù)改進。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術把如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度導到正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃性地進行干預，對多因素影響或多項診療同作用的質量問題，進行專門調研，并全面的干預措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質量與安全管理委員會的：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴錯事故。（2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提議，提交院長辦審議。（二）質量管理小組1.科室醫(yī)療質控小組組長：科室主任副組長室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質控小：（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并__實施，責任落實到個人。（2）、定期___各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師制度、會診制例討論等把關制度，確保醫(yī)量控制的正確實施。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案一、成立___機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負責人及臨床、護士長。二、需要改進的內容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討、會診制度、危重患制度、分級護理制度、死亡論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)管理制度、查對制菌藥物分級管理制度、手術安全核對制知情同意制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3.加強全員質量和安全牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。（二）病歷書寫責任人科科主任1.《___市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，___部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化特殊檢查和病理結錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人_小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話療前知情同意書的談話內容（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊撸继厥猓舅幤泛推餍抵橥庹劊?。7.治療的合理性（特別素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良無報告和記錄，手術治療期物的使用是否合理，處方〈精神、麻醉（范本）處的合格率等）。8.醫(yī)保___療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室理、檢查、評價、監(jiān)督。2.醫(yī)院實施全程質量管視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)重點部門和重點崗理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救、及重大手術病人，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫及時性和完整性的治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)染的管理，治療的等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、每周由科室質控小組對科室進行檢查，由醫(yī)務科、護理部次全面的檢查，檢查處理情況及時進行。4.醫(yī)務科、護理部定期__有關人員進行“三基”考試，不定期___技能操作考核。5.各科室要加強《病歷范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領會。科主室醫(yī)療質量第一責任人，并確定___至___名病歷質控員，負責病歷作出質量自查、評價，每周抽查，全面檢查評估。每月___號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。6.在調解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1.每月一次科室質控小室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，科對科室改進情況析、總結，提出改進計劃及進一步實施質控。2.每月的歸檔抽查病歷各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對檔病歷進行定期抽查復核，住院___天以上病歷必查。3.每月由院長主持，召控制及醫(yī)療安全等內容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質量管理聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意建議。4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，務科、護理部要同室的科主任、護士長和責任人溝通交流大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝。丹東市公安醫(yī)院__1.20第四篇：針灸科醫(yī)療質量持續(xù)方案針灸科醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案根據(jù)等級醫(yī)院評審考核細則、持續(xù)改進實施方案考核細則、我院成本核的相關要求，制定我科醫(yī)療質量持續(xù)改施方案。一、建立、完善各項工作（一）各種登記本建立1.疑難、死亡病例，討論、報告登記本由主管醫(yī)師提出進行討論、并程記錄以及登記本中，對死亡病進行包括___、詳細住址、家屬電話等進行登記。2.學習、培訓登記本（培訓資料）由科室主任（李紅燦、趙紹生長安排進行培訓學習，每月至少___次。3.輸血登記本出現(xiàn)輸血病人，由負責輸血的進行登記。4.臨床路徑、方案實施登記本進入路徑、方案的患者信息，院后，由主管醫(yī)師進行登記。5.回訪病人登記本主管醫(yī)患者出院___月內進行回訪登記，以電話的形式進行，每人達到___%的回訪率，主要為進入的患者、易病情復發(fā)的患者。6.危急值登記、報告本值班醫(yī)師在接到報告后，進行登記，報醫(yī)師、復查、治療或轉院工作。7.萬元以上設備使用、維護登記本值班醫(yī)師每天進行設備使用、維護管理登記。8.病歷質控登記本質控醫(yī)師（賈明娟）每月對在出院病案進行質控，提出整改意見。9.醫(yī)療質量持續(xù)改進綜合質量控制登記本科主任（李紅燦）每月對科室進行綜合控制，提出整改措施。10.論文登記本科主任（趙紹據(jù)重點?？平ㄔO要求，積極___科室職工書寫進入路徑、方面的論文，每年發(fā)表___篇以上。對發(fā)表文章者，給予___元/獎勵。11.外派、下鄉(xiāng)、出診登記本副主任（賈明娟）對醫(yī)院、科室外派人員進行登記，便于發(fā)放補助。12.醫(yī)療差錯、事故登記本科室醫(yī)護人員在診治患者時，差錯、事故時，及時向科主任、護士長（趙紹生、__芳）進行報，及時預防事態(tài)的擴大，對出現(xiàn)差錯、事故行登記、報告，對出現(xiàn)而不登記、報告行___元/次處罰。13.傳染病報告、登記本由首診醫(yī)師、或師，在收到報告行及時登記、報告。14、保障科室人員系通暢，更好服務患者，建立科室___群，每位科室人員發(fā)放通訊費__元/月，科室人員執(zhí)行___小時處于開機狀態(tài)。二、加強重點?？平ㄔO根據(jù)重點?？魄?，完善各項工作，爭取在___年底，完成驗收工作。此作由趙紹生主任負責，全體人員協(xié)助。___年___月___日第五篇。醫(yī)療質量管理與持續(xù)方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，為強內涵建設，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化的服務水平，確保量與安全管理，根據(jù)《二級中醫(yī)院評審及實施細則》及有關規(guī)定的要求院實際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質量醫(yī)療質量。指在現(xiàn)有醫(yī)療技術力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質量控制包括醫(yī)療指標、、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療監(jiān)控六個部分。（二）質量管理1.基礎質量是由符合質量要求，滿足醫(yī)療的各要素構成，是醫(yī)療服務的基礎。其要：人員、技術、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質量指醫(yī)療全過程中環(huán)節(jié)，又稱過程包括。重點部門（急診科、口腔驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部院感管理部門要崗位（急救、發(fā)藥、門診關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治急會診）。3.終末質量：指醫(yī)療質的最終結果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質量、治療質量效率、醫(yī)院感染等指標）為依據(jù)綜合評療終末效果的優(yōu)劣價質量的主要內容。主要統(tǒng)計指標包括醫(yī)疾病診斷準確率證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符、辨證論治優(yōu)良率好轉率、入院三日確診率、危重病人搶功率、甲級病歷率處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手后診斷符合率、臨診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口愈合率、無菌手術染率、病床使用率、平均住院日、擇期患者術前平均住院日、重大醫(yī)療和醫(yī)療事故報告率、院內急會診到位時間、法病報告率、急救物品完好率、急診留觀等___項。二、基本原則（一）以患者為中心、質量第一（二）全面質量管理和全程質量控制（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質量管理控制體系（一）三級質控實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質量管理：第一級?？剖屹|控，主要由科組完成，質控內容主要是基礎質量、環(huán)節(jié)質量進行自我。第二級。職能部門，主要由醫(yī)控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、安全管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督。第三級。醫(yī)院，主要由醫(yī)院質管理委員會及其下屬的相關委員會每半年統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結，即召集相關進行終末質控。（二）各級部門職責（要點）1.醫(yī)療質量與安全管理委員會負責制定計劃、方案，進行分析。2.相關職能部門負責計劃、方案落實、監(jiān)督管理進行環(huán)節(jié)質控。3.科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組科室是醫(yī)院質量與安全管理體組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人?？剖屹|控小組職責中最主要的有：1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃。2）本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案。3）本科室醫(yī)療質量控制指標。4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。5）對科量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。6）運用質量管理方法持續(xù)質量改進。要求如下：①運行病歷②檢查人員?？浦魅?、質控醫(yī)師。③檢查表。采用醫(yī)務科下發(fā)的歷質量檢查標準》和《終末病歷質量檢查，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表科室按月保存。④自查結果。各科室能自查出題提出整改措施，并立即實施，并對上月檢查提出的整改措施落況及成效進行評價。⑤各科室將自查結果填寫。⑥科室病歷自查工作的完成情科室醫(yī)療質量考核的一部分。4.科室質控醫(yī)師科室質控醫(yī)師，按照病歷完整性、準確性、科學性、規(guī)范性的要求，對病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷。5.醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定要因素，是質量控本點。在質控過程中，各級各類人員要端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項度，為患者提高安全、高效的服務，確療質量與安全控制的正確實施。四、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎質量基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設。建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2.人力資源管理。按照等中醫(yī)院要求，結合我院實際，合理設置科室，合人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充動人員的積極性。3.服務臨床。醫(yī)務科、、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經常性地深入一線線。4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。（二）環(huán)節(jié)質量1.職工自覺履行好崗位每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安理重要一環(huán)，自職，自覺接受監(jiān)查。2.抓好科室質量與安全科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)質量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質量，及時、規(guī)范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作。包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調。（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治質量。（三）終末質量1.臨床路徑管理：2.優(yōu)勢病種診療方案。五、醫(yī)療質量控制指標：見附件六六、考核方法和獎懲制度（一）科室質量考核科室質量檢查標準共分為臨床技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。（二）考核辦法1、根據(jù)評分標準，醫(yī)務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為___分，___分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)___分獎勵科室___元，依次累加，考核每低于基數(shù)___分扣除科室___元，依次累加。（三）醫(yī)療質量控制指標考核根據(jù)醫(yī)療質量控制指標，由醫(yī)匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標下降___%，將責令科室整改。（四）病歷質量考核1.每月檢查病歷書寫質類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執(zhí)行，每扣__款___元。（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥___分；乙級75--__分；丙級：＜___分。每份病歷大于___不予罰，___分以下每扣__按___元罰款，乙級病歷款___元/份，丙級病歷罰款___元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，任每份病歷___元）。1.優(yōu)秀病歷獎勵。每月病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌。2.優(yōu)秀病案展評評選程序。每月病案質量第___名的優(yōu)秀病案，一年累計后經院病案管理委員會最，分內外科各一名，進行全院展覽、出級病歷，醫(yī)師扣款___元，科主任扣款___元。2.歸檔病歷必須達到的件。所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須___并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫、準確。特別說明。沒達到以上基本條病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從日算起。本辦法自__年___月___起執(zhí)行。2022年醫(yī)療質量控制及持續(xù)改進方案一、目的：通過科學的質量管理，建立正的工作秩序確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)質量管理工作達到規(guī)范化、標準化、努力提高量及效率。通過全面質量管理，使我院質量達到全面提高。三、健全質量管理及考核___1、成立院科兩級質量管理___，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技劑科室主任組成。定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑管理目標及質量考，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療理技術操作規(guī)程，、護理、教學、科研、病案的質量實行管理。對醫(yī)療缺陷與糾紛進行調查、處理。各臨床、醫(yī)技劑科室設立質控小科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技作常規(guī)。對科室的量全面管理。定期逐一檢查登記和考核。2、各科立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。3、建立管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作常規(guī)。2、重點對醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論逐步建立影像、檢驗、放射與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、考核標準：按醫(yī)院綜合目標考核標準認真病歷評價、護理文書評價及考試管理標準）獎懲兌現(xiàn)。六、增強法律意識和質量意識1、實行資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)規(guī)及醫(yī)療質量管容的學習。3、全員管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的進行個別強化教育。4、醫(yī)院或科室___相關人員學習衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。5、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各業(yè)務活動和質量管理的始終。臨床醫(yī)師檢查技能、醫(yī)護人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技作及常用急診急救設施、設備的使。七、醫(yī)療安全管理1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，諧的醫(yī)患關系，采取有效措施，加強職全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)職業(yè)安全。2、相關科室要___開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密___、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督改進工作，并進一步完善___應急處理預案。3、嚴格新技術、新項目準入、報批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。4失行為和醫(yī)療事故，__制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。5、建立善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系，建善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電做到熱情接待解釋、及時受理、處理投訴現(xiàn)問題，堅決整改。6、要確療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的和維修制度，保證___小時都能提供維修服務。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、___試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故件的預案。八、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核⑴、各級醫(yī)療質量管理__定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案感染管理等的質量進行監(jiān)督、考核、評價，⑵、職能部門要定期下科室進查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。⑶、分管院應___職能部門和相關科室負責人，進行前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢量管理工作。⑷、醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管及評價方法。要建立健全各療質量記錄及登記。對各種質量好登記、收集、定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。⑴、科室醫(yī)療質控小組每月自認真分析討論，確定應改進的事項及重點改進措施，并每月有醫(yī)療質控工作月報科室當月的質控工作總結。⑵、醫(yī)療質量管理委員會定期技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)科室主任聯(lián)系會上通報。⑶、醫(yī)務科、護理部、藥劑科等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量，分析后提出整改意見，及時向臨床、等科室質控小組反質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施上報相關職能部門。⑷、醫(yī)療質量管理委員會應定體會議，（范本）評價質量管理措施分析，討論存在的問題，交量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。八、制訂醫(yī)療質量獎懲措施，質量管理辦法及醫(yī)療質量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。第二篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案醫(yī)療質量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護士管理辦法》、《醫(yī)療機條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質量管理目標及對象（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質量___管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、血質量和安全、護理質量、單病種質量。逐步推行全面質，建立任務明確的職責權限并相互制約調與促進質量保證使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化準化、設施規(guī)范化提高工作質量及效率。通過科學的質量，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)技術、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：1、臨床科室：大內科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病。二、醫(yī)療質量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理。1、醫(yī)療質量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質量督導組4、科室質控小組（二）加強全員質量意識1、所有院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。2、各科醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。3、制訂規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室獎懲。（三）醫(yī)療質量管理流程1、個人質量管理。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。3、中層管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關理使用抗生素方面的管理；負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理劑科負責處方質量院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質。4、高層管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室：1、要求床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教進行自查、自評，每季進行一次小結，存在問題，提出改。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療規(guī)范。（范本）（嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求年青醫(yī)師基礎質基”考核合格率在___終有質量管理總結。2、全院科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制各項醫(yī)療指標。在抓好服務與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院均住院日為≤___，病床周轉次數(shù)為___天/年，治愈好轉率為≥__%，院總藥占比控制在___%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥___（重點?？啤輄_%）；手術前后診斷符合率≥__%，臨床診斷符合率≥__%；甲級病率≥___%無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥___%院內感染率≤__%，出入院診斷符合率≥___，無菌手術切口感染率≤___%；住院產婦死亡率≤__%。3、住院質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級控網(wǎng)絡進行管理，嚴格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在標準后送病案室，再由病案醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥___%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療導小組、病案委員會也定期抽查部分病對存在問題提出見。凡出現(xiàn)乙級病歷___份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）___元，丙級病歷___扣__元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應的質控分。4、門診由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對的門診處方指出其錯誤之處并退回修改時進行登記，定期醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一藥劑科每月抽處方，對其進行分析，將存問題公布于《藥訊》中，問題處示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務月進行檢查評分，存在的問題反饋給個人并與科室質控分。5、門診由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診對所查門診病歷進行質控評分，反饋給處進行獎懲。6、鼓勵開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的、審批制度，按制做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質量管案，制定本科室的質量管理計劃、方案及劃的措施，制定本科室的工作制度。每本科的質量進行檢評，每季進行一次小結，找出存在問題出改進措施，醫(yī)技人員“基”考核合格率要求___%，年終有質量管理總結。有合理的術操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標大型檢查殊治療的應用及規(guī)范。（范本）本）1、檢驗科：（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全___定正確率≥___%。（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vi＜120），有室間質控成績通報及質控圖。（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）。（4）免疫室間質評全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度前檢查和核對制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，試驗室質量保證措施，有登記本。3、功能科：（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥___%。（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥___%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：（1）大型___光機檢查陽性率≥___%。（2）ct檢查陽性率≥___%，并有記錄。（3）借出___片按期回收，回收率___%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（5）放射科技術必備項目計劃達標。4、病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質量考核結果醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效方案為依據(jù)，對行經濟、行政獎勵和處罰。第三篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案___醫(yī)院醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案（試行）醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，為化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結合實際，特修訂完質量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質量管理和控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全量管理體系。明確容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作施動態(tài)（范本）監(jiān)證質控措施的落實及持續(xù)改進。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度導到正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃性地進行干預，對多因素影響或多項診療同作用的質量問題，進行專門調研，并全面的干預措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質量與安全管理委員會的：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴錯事故。（2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提議，提交院長辦審議。（二）質量管理小組1.科室醫(yī)療質控小組組長：科室主任副組長室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質控?。海?）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并__實施，責任落實到個人。（2）、定期___各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定要因素，是質量控本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師制度、會診制例討論等把關制度，確保醫(yī)量控制的正確實施。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案一、成立___機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負責人及臨床、護士長。二、需要改進的內容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重論制度、會診制度、危重患者搶救制度級護理制度、死亡論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)管理制度、查對制菌藥物分級管理制度、手術安全核對制知情同意制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。（二）病歷書寫責任人科科主任1.《___市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，___部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化特殊檢查和病理結錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人_小時內知情同意談話記錄，特殊治療的知情同意談話記錄，手術治療前同意書的談話內容（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)保患者＜特殊＞藥品和器械知情同意談）。7.治療的合理性（特別素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良無報告和記錄，手術治療期物的使用是否合理，處方〈精神、麻醉（范本）處的合格率等）。8.醫(yī)保___療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室理、檢查、評價、監(jiān)督。2.醫(yī)院實施全程質量管視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫及時性和完整性的治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)染的管理，治療的等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、每周由科室質控小組對科室進行檢查，由醫(yī)務科、護理部次全面的檢查，檢查處理情況及時進行。4.醫(yī)務科、護理部定期__有關人員進行“三基”考試，不定期___技能操作考核。5.各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領會。科主室醫(yī)療質量第一責任人，并確定___至___名病歷質控員，負責病歷作出質量自查、評價，每周抽查，全面檢查評估。每月___號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。6.在調解重大醫(yī)療投訴過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1.每月一次科室質控小室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，科對科室改進情況析、總結，提出改進計劃及進一步實施質控。2.每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對檔病歷進行定期抽查復核，住院___天以上病歷必查。3.每月由院長主持，召控制及醫(yī)療安全等內容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質量管理聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意建議。4.建立院科溝通。對工作中存在的問題意見，醫(yī)務科、護理部要同室的科主任、護士長和責任人溝通交流大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝。丹東市公安醫(yī)院__1.20第四篇：醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質量管實到位，不斷持，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質量管理，建立正的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標通過檢查、分析、評價、反饋措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水醫(yī)療安全。三、健全質量管理及考核___（一）成立醫(yī)療安全和質量管組組長：鄒洪才（業(yè)務副院長）副組長：彭顯權（業(yè)務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗室負責人一責任人（二）管理制度和實施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會（院級醫(yī)療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質量管理委員會管理制度（2）實施措施。主要有建立、修改年度質量控制目標值；病歷書寫質量檢查環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢；醫(yī)療質量專題調研評價；醫(yī)療質量量合評價、總結報告糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫(yī)療質量考評實施細則》。2、二級質控___。每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導檢查___次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。3、病區(qū)醫(yī)療質量管理控制小組（1）管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全以及診療操作常規(guī)規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情根據(jù)檢查情況提出見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終、晉職晉級的依據(jù)向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室質量管理工作情況加強質量管理控制工作的意見和建議。、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的問題的整改意見。每月至少次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分討科內醫(yī)療質量狀在問題以及改進做好會議記錄。（2）實施措施。定期___科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范（范本），堅定救死扶傷、獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經地___學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生題或糾紛的診療操作、技術項目等制定對性的防范、措施和應急預案，形成文字，經常性地__學習；對醫(yī)療、護理工隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時并加以改進，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段療質量實時控制方法如下：（一）控制方式1、現(xiàn)場。通過住院病人的動態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋。通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制。通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1、病案調查。檢查病歷書寫情況，（范本）評價病歷質量。2、疾病檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量（陽性率），通過病告了解診斷符合醫(yī)技科室檢查陽等。3、邏輯檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、嚴格技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑例討論制度、會診危重病人搶救制度、手術分級管理制度前討論制度、死亡論制度、分級護理制度、查對制度、病寫基本規(guī)范與管理交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療，在全程醫(yī)療質量及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進態(tài)（范本）監(jiān)控。2、特警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部、如急診科、重癥監(jiān)護室點（關鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手病人管理、有創(chuàng)診等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查醫(yī)院要采取督導檢實制度等多種方式保障重點部門、重點和重點崗位醫(yī)療質量安全。3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫(yī)技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和術風險預警機制，定期檢查、督導及落堅決杜絕未經批準全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療在我院應用。2、嚴格與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確安全的方案，并建立相應的管理制度，開展的醫(yī)療技術的質量、療效、費用等情況進行全程追蹤和評價。3、新開醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。七、健全質量管理及考核___1、成立院