手術(shù)室運用PDCA對手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖真因驗證

手術(shù)室運用PDCA對手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖真因驗證（四）結(jié)論根據(jù)80/20原則，本次活動改善重點有4項：手術(shù)人員未嚴格執(zhí)行三方三步共同核查手術(shù)/麻醉風(fēng)險未評估預(yù)警手術(shù)部位標(biāo)示不正確手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護士提前或漏簽名。五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定改善前手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率為72.1%目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力=72.1%+（1-72.1%）×83.1%×80%=90.6%（二）設(shè)定理由本圈成員匯集了參與手術(shù)安全核查的三方手術(shù)人員，包括麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護士。依據(jù)主題選定表，本圈能力為80%，改善重點為83.1%，文獻查閱結(jié)果：我國某些醫(yī)療機構(gòu)通過PDCA、QCC持續(xù)改進，手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率在88.1%-96.3%區(qū)間。我科手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率雖然只有72.1%，但改善重點明確，結(jié)合圈能力，相信通過努力可以達到預(yù)期目標(biāo)。參考文獻1.2010年3月17日，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號）的通知2.2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》《護理學(xué)雜志》2015年7月第30卷第14期《PDCA循環(huán)在提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率中的應(yīng)用》《護士進修雜志》2015年4月第30卷第8期《數(shù)字化視頻監(jiān)控在手術(shù)安全核查制度中的應(yīng)用與管理5.《護理學(xué)雜志》2016年5月第31卷第10期《品管圈活動提高手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率》六、解析（一）原因分析對現(xiàn)況查檢中發(fā)現(xiàn)的問題進行小組討論、頭腦風(fēng)暴，尋找引起問題的原因有手術(shù)人員思想不重視、缺乏責(zé)任感、存在僥幸心理，醫(yī)護三方缺乏有效溝通，宣傳教育也不到位；科室未及時學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對手術(shù)安全核查相關(guān)制度和流程未按要求及時修訂，核查主持人也未明確規(guī)定；手術(shù)工作量大，人力資源不足，術(shù)晨工作內(nèi)容多致手術(shù)人員入手術(shù)間的時間遲；醫(yī)院和科室未對手術(shù)人員進行規(guī)范化的手術(shù)安全核查操作培訓(xùn)，同時也缺乏有效的監(jiān)督考核機制。（二）要因分析將手術(shù)安全核查中存在的問題繪制成魚骨圖，找到以下6個要因:1.手術(shù)人員對手術(shù)安全核查的認識不足，主動參與核查的人員少。2.手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善。3.手術(shù)人員術(shù)晨工作內(nèi)容多，入手術(shù)間的時間遲。4.人力資源不足，手術(shù)工作量大。5.醫(yī)院或科室未對手術(shù)人員進行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)。6.缺乏有效的監(jiān)督考核機制。（三）真因驗證真因驗證遵循三現(xiàn)原則。（1）根據(jù)以上魚骨圖選出來的6個要因，由品管圈成員對2016年5月13日至5月26日的手術(shù)安全核查執(zhí)行情況進行查檢，采用的方法有：現(xiàn)場查看、查看監(jiān)控視頻、問卷調(diào)查、查閱醫(yī)院制度、考核記錄等。真因驗證結(jié)果如下：真因驗證一：手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善要因驗證方法制度條目結(jié)果結(jié)論手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善查閱我院《規(guī)章制度匯編》164手術(shù)安全核查制度及流程未及時更新，手術(shù)部位識別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程未建立確定為真因查檢時間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗證二：手術(shù)人員對手術(shù)安全核查的認識不足，主動參與核查的人員少要因驗證方法人數(shù)結(jié)果結(jié)論手術(shù)人員對手術(shù)安全核查的認識不足調(diào)查表30手術(shù)人員回答正確的只有50項得分率為20.8%確定為真因主動參與安全核查的人員少現(xiàn)場查看78被動查對或不查對的人數(shù)高達76.9%查檢時間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗證三：未對手術(shù)人員進行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)要因驗證方法人數(shù)比例結(jié)論未對手術(shù)人員進行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)查表30100%確定為真因查檢時間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗證四：手術(shù)人員術(shù)晨工作內(nèi)容多，入手術(shù)間的時間遲要因驗證方法手術(shù)人數(shù)比例結(jié)論手術(shù)人員入手術(shù)間的時間遲查看手術(shù)間監(jiān)控視頻5080%確定為真因查檢時間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗證五：缺乏有效的監(jiān)督考核機制:要因驗證方法份數(shù)比例結(jié)論缺乏有效的監(jiān)督考核機制查閱職能部門2010.3-2016.2質(zhì)控考核記錄7091.4%確定為真因查閱醫(yī)院2010.3-2016.2文件60100%查檢時間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗證驗證六：人力資源不足、手術(shù)人員工作量大要因驗證方法人數(shù)比例結(jié)論人力資源不足、手術(shù)人員工作量大統(tǒng)計2016年5月13至5月26日手術(shù)人員的工作量，計算日均數(shù)5020%（日均手術(shù)時間超過8h的算工作量大）不是真因查檢時間：2016年5月13至5月26日查檢人：（四）根據(jù)以上真因，確定下一步改進重點為：1.修訂手術(shù)安全核查制度及流程，建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程。2.提高手術(shù)人員對手術(shù)安全核查的思想認識和參與意識，變被動查對、不查對為主動查對。3.對手術(shù)人員進行手術(shù)安全核查、手術(shù)部位