病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策

病歷質(zhì)控缺陷分析及對(duì)策1一病案首頁(yè)缺陷患者一般信息錯(cuò)誤，如姓名、地址等造成醫(yī)療索賠糾紛，造成醫(yī)療安全隱患。對(duì)策

對(duì)入院通知單的填寫列入病歷質(zhì)控的范圍，明確患者簽字確認(rèn)制度。同時(shí)對(duì)住院處打印的住院首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控。2缺陷病案首頁(yè)中臨床科室填寫部分容易出現(xiàn)的缺陷，如手術(shù)部分、搶救、病理診斷等出現(xiàn)錯(cuò)填漏填情況。對(duì)策病案首頁(yè)全部進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)于最易出現(xiàn)問(wèn)題的項(xiàng)目，及時(shí)向科室及醫(yī)師反饋。加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生了解掌握國(guó)際疾病分類知識(shí)，使病案首頁(yè)填寫更加規(guī)范。提高病案首頁(yè)錄入人員素質(zhì)。3項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容住院通知單3內(nèi)容準(zhǔn)確齊全,字跡清楚未填寫或有缺陷無(wú)患者或家屬簽字確認(rèn)病歷首頁(yè)住院處3打印位置準(zhǔn)確,內(nèi)容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)臨床科室7準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng),不能有空項(xiàng)入院/出院診斷錯(cuò)誤或未填寫無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤(術(shù)后)出院情況未填寫,有空項(xiàng)/漏項(xiàng)血型書寫錯(cuò)誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯(cuò)誤藥物過(guò)敏未填寫或填寫錯(cuò)誤除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷4二入院記錄缺陷主訴重點(diǎn)不突出現(xiàn)病史簡(jiǎn)單既往史、個(gè)人史、家族史不全體格檢查內(nèi)容不全修正診斷缺陷

對(duì)策加強(qiáng)病歷書寫基本功培訓(xùn)細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)表格病歷設(shè)計(jì)改進(jìn)注重反饋5項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容

入院記錄一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項(xiàng)目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀＋部位＋時(shí)間,能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。未在24小時(shí)內(nèi)完成姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等一般項(xiàng)目填寫不全主訴敘述不完整，未突出重點(diǎn)主訴描述不夠簡(jiǎn)明扼要現(xiàn)病史與主訴不相符現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清發(fā)病后診治情況記述不清癥狀描述不全缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄6項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容入院記錄體格檢查6體格檢查齊全，有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。體格檢查記錄不準(zhǔn)確，有漏項(xiàng)體格檢查順序顛倒遺漏主要的陽(yáng)性體征遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征需寫?？魄闆r的病歷缺專科檢查?？魄闆r查體不準(zhǔn)確,記錄有缺陷檢查檢驗(yàn)2輔助檢查缺項(xiàng)(無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容)輔助檢查抄寫有缺陷診斷2缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師簽名有修正診斷的病歷中修正診斷缺如/有缺陷7三首次病程記錄缺陷診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單非本人書寫完成不及時(shí)

對(duì)策強(qiáng)化書寫規(guī)范，細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn)定期培訓(xùn)，及時(shí)反饋實(shí)施單項(xiàng)否決，進(jìn)行處罰加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)管89四日常病程記錄缺陷不能反映病情變化三級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單術(shù)前討論記錄簡(jiǎn)單未及時(shí)完成對(duì)策強(qiáng)化檢查重點(diǎn)項(xiàng)目規(guī)范查房分析制定規(guī)范表格加大運(yùn)行病歷檢查力度加強(qiáng)反饋101112五出院記錄缺陷出院記錄簡(jiǎn)單出院醫(yī)囑簡(jiǎn)單，未體現(xiàn)出院注意事項(xiàng)和隨訪內(nèi)容對(duì)策強(qiáng)調(diào)出院記錄內(nèi)容齊全重點(diǎn)檢查出院后治療要具體到藥物名稱、劑量和療程病情轉(zhuǎn)歸及隨診內(nèi)容1314六簽字部分缺陷不及時(shí)簽字簽字潦草代簽字對(duì)策明確簽字的范圍重點(diǎn)檢查項(xiàng)目加大運(yùn)行病歷檢查力度1516七輔助檢查及檢驗(yàn)缺陷各種檢查化驗(yàn)結(jié)果缺失輸血前檢查對(duì)策按照醫(yī)保要求檢查醫(yī)囑和化驗(yàn)單的符合情況細(xì)化檢查指標(biāo)1718八知情同意書缺陷缺知情同意書知情同意書不規(guī)范知情同意書簽署缺陷授權(quán)委托書認(rèn)識(shí)不夠?qū)Σ呒哟蠼逃Χ龋岣哒J(rèn)識(shí)規(guī)范告知制度