靜脈輸液治療存在的問題課件

關(guān)于靜脈輸液治療存在的問題第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三概述

靜脈輸液是臨床疾病治療中的常規(guī)手段，隨著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，可供選用的藥品越來越多，在輸液中加入兩種或兩種以上藥物“混滴”，以及多組輸液序貫聯(lián)用，在住院患者的治療中普遍應(yīng)用。但是，輸液中多種藥物混合后有諸多不可預(yù)見的結(jié)果，加之操作者水平參差，輸液方法及環(huán)境因素等影響，均會給治療帶來不良后果。為此，對臨床藥學(xué)工作中遇到的輸液治療問題歸納、分析如下，提出相應(yīng)建議，希望對改善輸液質(zhì)量，保障用藥安全和提高治療水平有所幫助。第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三藥物不良相互作用

理化配伍禁忌是指輸液與藥物之間或加入輸液的藥物之間(包括前后組接瓶治療的輸液藥物之間)因理化性質(zhì)的不同而發(fā)生反應(yīng)，妨礙臨床治療。如有醫(yī)囑將三磷酸腺苷與葡萄糖酸鈣加入同一輸液中使用，結(jié)果配液時即發(fā)生沉淀現(xiàn)象，306種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表中提示兩藥忌配伍。第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

多組輸液續(xù)貫治療時共用一副輸液器，前后組輸液藥物之間出現(xiàn)配伍問題，如給某患者微泵輸注利尿劑呋塞米后接用米力農(nóng)，致使輸液管路中出現(xiàn)凝膠狀沉淀，治療被迫暫停，米力農(nóng)即甲氰吡酮，不能與呋塞米混合注射，否則會產(chǎn)生沉淀。頭孢哌酮與左氧氟沙星、加替沙星等氟喹諾酮類抗菌藥接瓶時輸液管道內(nèi)發(fā)生渾濁，與奈替米星、依替米星等氨基糖苷類抗生素接瓶時輸液管道內(nèi)產(chǎn)生沉淀等現(xiàn)象，這些情況在相應(yīng)藥品說明書中均有所指，如左氧氟沙星注射液不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，也不宜在同一根靜脈輸液管內(nèi)進行靜滴。第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三藥效學(xué)方面的不良相互作用

指輸注藥物之間，以及同時使用的口服藥物之間的藥理作用產(chǎn)生拮抗，致使藥效相抵而影響治療。如對一些青霉素過敏患者，有醫(yī)囑將克林霉素磷酸酯加入輸液中靜滴，同時口服紅霉素腸溶微丸膠囊或琥乙紅霉素，結(jié)果不僅患者反映胃腸不適，且效果不如單用克林霉素者。因為克林霉素與紅霉素及琥乙紅霉素(在體內(nèi)水解釋放出紅霉素起作用)均作用在細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)合成，聯(lián)用后呈拮抗作用，使克林霉素和紅霉素作用降低，在克林霉素藥品說明書中也提到不宜與紅霉素聯(lián)用。第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三藥動學(xué)方面的不良相互作用

當(dāng)多種藥物隨輸液快速進入體內(nèi)，在藥物分布、生物轉(zhuǎn)化及排泄過程中，其毒性會集中作用于某一系統(tǒng)或器官，加重藥物不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生。如某尿路感染者用頭孢唑啉鈉、地塞米松加入生理鹽水中靜滴，后續(xù)阿米卡星加入生理鹽水中靜滴，3d后患者下肢疼痛，繼發(fā)感染及敗血癥，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能損害。從藥效上來說，頭孢唑啉鈉與阿米卡星聯(lián)用有協(xié)同抗菌作用，但從藥動學(xué)方面來看，兩藥經(jīng)腎臟排泄，均有腎毒性，為此《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，第一代頭孢菌素和氨基糖苷類注射劑合用可能增加腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

氟喹諾酮類藥物在臨床應(yīng)用日趨廣泛，使用抗凝劑華法林的患者應(yīng)用此類抗菌藥靜脈輸液時，曾發(fā)生凝血障礙，這是因為大多數(shù)喹諾酮類藥物是細胞色素P450酶的抑制藥，可置換與蛋白結(jié)合的華法林，使腸道細菌產(chǎn)生維生素K減少及減少華法林代謝，增加華法林的抗凝活性。據(jù)報道，用華法林抗凝的患者在使使用喹諾酮類藥物時不僅發(fā)生凝血障礙，嚴(yán)重者可致死，且都為老年人，這些喹諾酮類藥物包括環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及諾氟沙星。為此，用華法林抗凝的患者若要聯(lián)用喹諾酮類藥物，應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，尤其是老年患者，要根據(jù)監(jiān)測INR的結(jié)果調(diào)整華法林劑量。第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三溶媒選擇

因藥物本身理化性質(zhì)及臨床治療的需要，不同藥物應(yīng)選擇不同的適宜溶媒，若選擇不當(dāng)，則會使藥物與溶媒混合后發(fā)生變化，影響治療，這種問題不僅在西藥注射劑中多見，且在臨床應(yīng)用不斷增多的中草藥注射劑中也日益突出。如丹參酮注射液與生理鹽水、10%氯化鉀等混合后出現(xiàn)沉淀，而臨床出于對糖尿患者治療的考慮，選擇溶媒時往往偏向于用生理鹽水，有報道，丹參酮宜與弱酸性的5%或10%葡萄糖注射液配伍。其他中草藥注射劑，如刺五加、復(fù)方丹參注射液以及注射用血塞通、β-七葉皂苷鈉粉針劑等均不宜選用生理鹽水作溶媒，宜用5%或10%葡萄糖稀釋后靜滴。第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

雙黃連粉針劑不宜與含鉀鹽的復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方葡萄糖注射液配伍，否則會增加輸液的不溶性微粒及降低注射劑有效成分含量；穿琥寧注射液(含有穿心蓮內(nèi)酯的藥品還有喜炎平、蓮必治等)在5%葡萄糖注射液或生理鹽水中與慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星配伍時可產(chǎn)生沉淀；茵梔黃注射液不宜與生理鹽水和林格液配伍，可與5%、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍，但臨用現(xiàn)配，并在2h內(nèi)滴完。

第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

頭孢哌酮加到5%、10%的葡萄糖注射液中易出現(xiàn)渾濁，而改用生理鹽水后情況改善，有實驗證明，在一定頭孢哌酮濃度下，藥液變渾濁程度隨其pH值減少而增大，提示臨床盡量使用趨向pH值高的注射用水、生理鹽水等為溶媒，避免與5%、10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液等pH值溶媒配伍。第四代喹諾酮類抗菌藥加替沙星，不宜與5%碳酸氫鈉注射液配伍，在25℃下24h內(nèi)可與復(fù)方氯化鈉注射液、生理鹽水、5%葡萄糖和葡萄糖氯化鈉注射液配伍。結(jié)合臨床使用情況和藥品說明書的調(diào)查，不少藥物與常用溶媒生理鹽水或葡萄糖注射液存在配伍禁忌，主要原因是配伍后藥液變混濁、產(chǎn)生沉淀、主藥含量下降或效價降低明顯，如氟喹諾酮類藥物氟羅沙星、培氟沙星與生理鹽水或其它含氯離子的藥物配伍后產(chǎn)生不同程度的混濁或沉淀?？鼓[瘤藥羥基喜樹堿、依托泊苷(足葉乙苷)、替尼泊苷等不宜用葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀釋，否則也會出現(xiàn)不同程度沉淀，

第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三不宜與0.9%氯化鈉或含氯離子溶液配伍

抗菌藥物培氟沙星、氟羅沙星、頭孢克定、兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體等；抗腫瘤藥物雌莫司汀磷酸鈉、福莫司汀、洛鉑、奧沙利鉑、安吖啶等；其它藥物丙泊酚、硫酸普拉睪酮鈉；中草藥注射劑丹參酮、刺五加、銀杏葉、黃芪、參麥、生脈、冠心寧、丹紅、丹參、β七葉皂苷鈉、復(fù)方丹參、葛根素等。第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三不宜與葡萄糖注射液配伍

抗菌藥物美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀、乳糖酸紅霉素、新生霉素、伊曲康唑等；抗腫瘤藥物羥基喜樹堿、依托泊苷、替尼泊苷、博來霉素、卡莫司汀、順鉑、克拉屈濱、阿法依泊汀、曲妥珠單抗等；中草藥注射劑燈盞細辛、鴉膽子油乳等。第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

在輸液配置時，發(fā)現(xiàn)直接用相應(yīng)溶媒溶解稀釋廣譜青霉素類抗生素阿洛西林鈉時易出現(xiàn)輸液變渾濁現(xiàn)象。阿洛西林鈉pH6～8，宜先用pH值相近的注射用水先溶解后再以合適的大量溶媒稀釋，類似情況在抗菌藥物和抗腫瘤藥物輸液配置中較為多見。如抗菌藥物阿洛西林鈉、鄰氯青霉素、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦鈉、阿莫西林/氟氯西林、頭孢孟多酯鈉、頭孢噻吩、頭孢西丁、頭孢呋辛鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮及后三者與舒巴坦的復(fù)合制劑、乳糖酸紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、磷霉素、新生霉素、氯霉素、甲砜霉素、四環(huán)素、強力霉素、多粘菌素E、兩性霉素B及其脂質(zhì)體、磺胺嘧啶鈉、對氨基水楊酸鈉；抗腫瘤藥物氟達拉濱、拓?fù)涮婵怠h(huán)磷酰胺、卡莫司汀、阿糖胞苷、達卡巴嗪、放線菌素D、柔紅霉素等；其它藥物阿昔洛韋、更昔洛韋、去鐵胺等。第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

溶媒用量選擇，每種注射劑不僅要有適宜的溶媒品種，還須適宜的用量配制適宜濃度的藥液。第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三不溶性微粒影響

輸液中加入藥物，其不溶性微粒會增加，且加入藥物越多，不溶性微粒數(shù)累加越多，不僅超出藥品標(biāo)準(zhǔn)，還是引起輸液反應(yīng)的一個重要因素。有人曾對臨床發(fā)生輸液反應(yīng)的殘留液幾十批進行檢驗，結(jié)果大部分微粒超過藥典規(guī)定的幾倍至十幾倍，且大多有肉眼可見的雜質(zhì)，用濾膜法可看到各種各樣的異物，多為碎膠塞、纖維、白點、白塊。我國藥典2000年版一部和二部對裝量100mL以上靜脈注射液中不溶性微粒有限量要求，而對100mL以下注射劑未作相應(yīng)要求，因此100mL以下注射劑加入輸液中混合后，難免使輸液中不溶性微粒超標(biāo)。第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

中草藥注射劑問題較突出。有研究證明，丹參、復(fù)方丹參、清開靈、刺五加、魚腥草、川芎嗪、黃芪、雙黃連(包括粉針劑)、穿琥寧等中草藥注射液分別加入相應(yīng)的輸液后，輸液中的不溶性微粒數(shù)均明顯增加，超過藥典規(guī)定限量，且隨著配伍放置時間延長、配伍濃度的增加，不溶性微粒數(shù)顯著增多。西藥注射劑也存在上述問題，如氟羅沙星與葡萄糖氯化鈉、氯化鈉注射液配伍后不溶性微粒數(shù)顯著增加，大小微粒數(shù)均超過藥典規(guī)定限量。第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三熱原量的影響

熱原量試驗與不溶性微粒檢驗一樣是個限度檢查，其限量也僅指某藥單獨使用時不超過人或家兔的致熱量，若將多種藥物混在一起，其熱原量也會累加，可能超過人體耐受量。實際應(yīng)用中少則2～3種，多則6～7種藥物加在一起“混滴”，這樣勢必使一些耐受力較差的患者發(fā)生輸液反應(yīng)。輸液反應(yīng)時出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫者，以多種藥物“混滴”情況多見。除注射劑本身熱原量可累加外，病房開放的輸液配置環(huán)境中空氣不潔凈，配置輸液時操作不規(guī)范，以及配置輸液的器具上存在的熱原也會累加，這些都會影響輸液質(zhì)量。第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸液途徑不正確

有些藥物只能靜脈滴注，不能靜脈推注、肌注等，如廣譜半合成青霉素呋布西林鈉因溶解度小，局部刺激性大，不宜作靜脈推注或肌肉注射。類似不宜靜推的藥物還常見于氨基糖苷類、氟喹諾酮類、林可霉素類、抗真菌類藥物及鉀鹽、萬古霉素、去甲萬古霉素等。但抗腫瘤藥柔紅霉素不宜靜脈滴注，僅能靜脈注射。第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸液速度不當(dāng)

輸液速度應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)及治療需要進行具體調(diào)整，不要該快的不快，該慢的不慢。如外傷出血病人用抗纖溶藥氨基己酸(EACA)，醫(yī)囑將藥物溶入500mL溶媒中靜脈滴注2～3h，難以迅速達到有效血藥濃度，影響止血作用快速發(fā)揮，應(yīng)改為初始量EACA4～6g溶于生理鹽水或5%～10%葡萄糖注射液100mL中，在15～30min內(nèi)滴完，維持劑量為1g/h，維持時間依病情而定。氨茶堿、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速靜脈滴注，第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

氨茶堿快速靜推或靜滴速度過快，可引起中毒甚至猝死，其給藥速度應(yīng)控制在10mg/min以內(nèi)，林可霉素必須滴注兩次間隔給藥不少于0.6g/12h，如滴速過快可致心搏暫?；虻脱獕旱葒?yán)重ADR；氧氟沙星、培氟沙星等每100mL滴注時間至少60min；多種微量元素注射液在500～1000mL溶媒中須靜滴6～8h。一般來說，除上述止血藥和臨床需迅速達到有效抗菌濃度的β內(nèi)酰胺類抗生素，大多數(shù)藥物在輸液治療時均不宜速度過快，否則易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。`第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸液間隔時間不當(dāng)

青霉素類抗生素，臨床上仍習(xí)慣于將一天的用量加到500mL輸液中靜滴，或一天量分為兩次加到250mL輸液中靜滴。青霉素類藥物系殺菌性抗生素，只在細胞分裂后期細胞壁形成的短時間內(nèi)有效，其殺菌療效主要取決于血藥濃度高低，在短時間內(nèi)有較高血藥濃度時對治療有利，且青霉素類為時間依賴性抗生素，在達到一定血藥濃度情況下，還要有一定的時間維持殺菌效力，常用的青霉素、苯唑西林鈉、氯唑西林鈉、氟氯西林、氨芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等，一般均需每6小時給藥1次，將每次藥量加到少量輸液中作間歇快速滴注，在較短時間內(nèi)達到較高血藥濃度，可減少藥物分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)。氨基糖苷類抗生素依替米星、異帕米星等，有的醫(yī)囑一天兩次，甚至一天三次，這樣不僅浪費藥物，且容易引發(fā)耳、腎及神經(jīng)肌肉毒性，類似情況尚見于左氧氟沙星的超量使用，結(jié)果誘發(fā)癲癇等藥源性疾病。第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸液配置時限的影響

輸液的穩(wěn)定性與其本身及加入藥物的理化性質(zhì)等因素密切相關(guān)，尤其是一些吸濕性強的粉針劑，加入輸液配伍后放置時間過長，不僅容易分解降效，且易受環(huán)境溫度、濕度、光線等影響及開放空氣的污染，增加輸液中的不溶性微粒數(shù)及熱原量，有的輸液還會出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象，直接影響治療。實際工作中，仍有許多人習(xí)慣于把待用的輸液預(yù)先配好備用，且一放就是幾小時，常見如青霉素和頭孢菌素類抗生素，這類藥物在干燥狀態(tài)下相對穩(wěn)定，遇濕則加速分解，尤其是在水溶液中放置時間越長，分解越多，不僅會使藥效降低甚至消失，還會使致敏物質(zhì)增多，引起輸液反應(yīng)。此外，中草藥注射劑如丹參酮、魚腥草及葛根素注射液等也有類似情況。因此，臨床輸液應(yīng)盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，以保障藥物使用的有效性和安全性。

第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸液配置及治療應(yīng)規(guī)范化在輸液配置時要注意：1、根據(jù)藥物理化性質(zhì)及說明書上載明的情況，選擇合適的溶媒用量及輸液器具，對具有細胞毒作用的抗腫瘤藥物應(yīng)按要求做好安全防護；2、溶解藥物時，應(yīng)將溶媒緩慢加入藥物容器內(nèi)，針頭不要接觸藥粉或藥液，搖勻時防止大量泡沫產(chǎn)生，或按說明書要求操作；3、藥物混合時，將藥物逐個加入輸液中，待輸液混合均勻，液體外觀無異常改變，再加入下一個藥物，直到配置完成；4、濃度不同的藥物配伍時，先加濃度高的藥物到輸液中，后加濃度低的藥物；5、有顏色的藥物應(yīng)最后加入輸液中，避免混合藥液時有渾濁或沉淀不易被發(fā)現(xiàn)；6、輸液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，已配好的輸液，應(yīng)在病情允許情況下盡快應(yīng)用，避免藥物分解、藥效下降及不良反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)生；7、中藥注射劑單獨靜滴。在西藥注射劑滴完后，用溶媒?jīng)_洗再滴中藥注射劑。

第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸液治療時要注意：1、鑒于注射劑的不溶性微粒、熱原檢查均為單一使用情況下的限度檢查，加入輸液中的藥物越多，不溶性微粒數(shù)、熱原量的累加越多，配伍禁忌發(fā)生的幾率越大，因此臨床用藥時，盡量單獨使用，避免多種藥物“混滴”或?qū)⒉幻髋湮榍闆r的藥物混合輸注；2、根據(jù)病情及藥物使用要求，掌握正確的輸液方法，調(diào)節(jié)合適的輸液速度及輸液環(huán)境溫度，并在輸液前排氣時進行一定量(3～15mL)棄液處理，以減少輸液不良反應(yīng)；3、加強治療觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生或藥師聯(lián)系，及時分析解決問題，確保用藥安全。第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三加強藥物相關(guān)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)

首先要加強對藥品說明書的學(xué)習(xí)，隨著國家對藥品監(jiān)督管理職能的加強，藥品說明書已成為臨床安全合理使用藥物的重要參考文獻，所以在輸液治療前要認(rèn)真閱讀相關(guān)藥品說明書，除了掌握藥物的性能、用法、用量，還要熟悉藥物的不良反應(yīng)、相互作用、溶媒選擇等相關(guān)注意事項。其次，要加強對護理人員正確配置輸液的培訓(xùn)與教育，使用正確的穿刺方法，注意敲或折斷安瓿時別帶入肉眼看不見的玻璃碎屑，避免交叉污染等，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的操作規(guī)程。第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三注重醫(yī)護人員與臨床藥師的溝通

醫(yī)護人員對藥物的理化性質(zhì)、穩(wěn)定性及各種相互作用往往缺乏了解，對多數(shù)藥物配伍后情況注意不夠，容易增加臨床輸液治療的潛在風(fēng)險?？膳c臨床藥師聯(lián)系，及時調(diào)整用藥方案，選擇合理的溶媒或配伍方式等，均能滿意地解決問題，保障臨床用藥的合理與安全性。第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三提高靜脈注射劑的藥典標(biāo)準(zhǔn)

2005年版藥典一部和二部對100mL以上及以下注劑不溶性微粒限量均提出要求，但對100mL以上與100ml以下裝量注射劑的要求不一致，而實際應(yīng)用時，常把1mL以下藥物加入100mL以上輸液中進行“混滴”，這樣避免不了混合輸液中不溶性微粒數(shù)增加致超標(biāo)的后果，希修訂或再版藥典時，能把所有經(jīng)靜脈途徑給藥的注射劑作致的不溶性微粒限量要求，并往高標(biāo)準(zhǔn)方向靠，以進一步高注射劑質(zhì)量，提高藥物配伍后的輸液質(zhì)量和治療安全性維護患者利益