病房質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病房護理質(zhì)量查檢表,,,,,,,,

科室：檢查日期：檢查人員：,,,,,,,,

類別,檢查項目,檢查主要質(zhì)量要素,分值,建議檢查方法,,,得分,扣分原因

患者安全目標(biāo)相關(guān)評審要素,一：正確確認(rèn)患者身份,所有患者佩戴腕帶,5分,實地查看10患者(連號），1名患者不符扣1分，以此類推，扣完為止。,,,,

,,使用兩種方法識別患者（姓名、病歷號、患者生日等，不用床號）,5分,每個病區(qū)隨機查看10項操作，或隨機抽取5份病歷查看給藥PDA掃描記錄，一處不符扣0.5分，以此類推。,,,,

,二：改進(jìn)有效交流,護士知曉常見檢驗危急值,5分,實地查看，詢問2名護士5項危急值范圍，一項錯誤扣0.5分。,,,,

,,護士執(zhí)行“危急值接獲流程”正確,5分,抽查1名護士，模擬危急值接獲流程，一處不符扣1分。,,,,

,,危急值登記無漏項，信息記錄完整,5分,查看登記本，一項未登記扣5分；一處漏登或信息登記錯誤扣0.5分。,,,,

,,危急值患者病情觀察和處理有相應(yīng)護理記錄,5分,查看登記本，對應(yīng)抽查5份病歷記錄（少于5份按實數(shù)檢查），一處不符扣1分。,,,,

,,護士知曉什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑（根據(jù)醫(yī)院制度）,5分,詢問2名護士，1處不正確扣1分，以此類推。,,,,

,,口頭醫(yī)囑執(zhí)行正確,5分,抽查1名護士，模擬口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，一處不符扣1分。,,,,

,三：改進(jìn)高危藥物使用安全,高危藥物帳物相符（與藥劑科備案數(shù)量、品規(guī)一致）,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,高危藥品單獨區(qū)域存放，每盒有警示標(biāo)識。普通病區(qū)不能存放高濃度電解質(zhì)（存放病區(qū)有醫(yī)院申報備案手續(xù)），高濃度電解質(zhì)單獨存放,5分,,,,,

,,貯存溫度、避光符合藥物要求,5分,,,,,

,,配置和使用藥物時雙人核對,5分,實地查看或詢問2名護士，未做到或未說出雙人核對扣5分。,,,,

,四：確保手術(shù)安全：正確的部位、正確的操作、正確的患者,1、手術(shù)病人安全核查實際執(zhí)行率100%,5分,詢問2名護士，隨機抽查5位手術(shù)患者核查情況，1處不正確扣1分，以此類推。,,,,

患者安全目標(biāo)相關(guān)評審要素,,2、責(zé)任護士知曉手術(shù)部位及手術(shù)部位標(biāo)記落實情況，及術(shù)式、用物等相關(guān)信息。,5分,詢問2名護士，1處不正確扣0.5分，以此類推。,,,,

,,3、手術(shù)交接記錄單填寫完整正確,5分,實地查看，隨機抽查5份病歷，1處漏填或不正確扣0.5分；1份未填寫扣5分。,,,,

,,4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。,5分,實地查看，隨機抽查5份標(biāo)本，1處漏填或不正確扣0.5分；1份未填寫扣5分。,,,,

,,5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。,5分,詢問2名護士，并實地查看隨機抽查2位手術(shù)患者用藥情況，1處不正確扣1分，以此類推,,,,

,,6．手術(shù)物品清點制度實施情況。,5分,詢問2名護士，并實地查看隨機抽查2位手術(shù)患者，1處不正確扣1分，以此類推,,,,

,,7．對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,5分,實地查看記錄情況，1處不正確扣1分，以此類推,,,,

,五：降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險,護士知曉洗手時機,5分,詢問2名護士，回答錯誤1條扣0.5分。,,,,

,,手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全,5分,實地查看一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,適時洗手或手消毒,5分,實地查看，隨機抽查10項洗手或手消毒時機，一處不符扣0.5分，以此類推。,,,,

,,洗手方法正確,5分,實地查看，隨機查看5次洗手或手消毒時間，一次不符扣0.5分；考核1名護士洗手，不正確扣2.5分。,,,,

,六：降低患者墜床/跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險,入院時有高危墜床/跌倒風(fēng)險評估并記錄,5分,抽查5份病歷，一份漏評扣1分，以此類推。,,,,

,,每周有高危墜床/跌倒風(fēng)險評估并記錄,5分,抽查5份病歷，漏評一次扣1分，以此類推。,,,,

,,病情變化隨時有評估,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,評估結(jié)果符合患者病情,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

患者安全目標(biāo)相關(guān)評審要素,,高危墜床/跌倒患者腕帶、床頭有警示標(biāo)識,5分,實地查看5位高?；颊撸惶幉环?分，以此類推。,,,,

,,高危墜床/跌倒患者簽署告知書,5分,抽查5份病歷，漏簽一份扣1分，以此類推。,,,,

,,墜床/跌倒預(yù)防措施落實到位并有記錄,5分,實地查看5位高?；颊呒跋鄳?yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士知曉發(fā)生墜床/跌倒后處理流程,5分,詢問2名護士，1處不正確扣1分，以此類推。,,,,

,七：危重患者轉(zhuǎn)運,轉(zhuǎn)運前有患者病情評估,5分,實地查看患者及轉(zhuǎn)運記錄單，詢問1名護士禁止轉(zhuǎn)運的患者病情，一處不符扣0.5分，以此類推。,,,,

,,轉(zhuǎn)運所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài),5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,轉(zhuǎn)運有醫(yī)護人員陪同,5分,實地查看，病情需要而無醫(yī)護人員陪同扣5分。,,,,

,,轉(zhuǎn)運記錄填寫完整、正確，轉(zhuǎn)運單隨病人一起轉(zhuǎn)運,5分,實地查看患者及轉(zhuǎn)運記錄，無記錄扣5分；一處漏記或記錄不正確扣0.5分，以此類推。,,,,

患者和家屬的權(quán)利相關(guān)評審要素,患者隱私保護,床簾適時使用,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處,5分,,,,,

,,不與無關(guān)人員談?wù)摬∏?5分,,,,,

,,人員離開電腦時，退出電腦界面或有屏保,5分,,,,,

患者評估相關(guān)評審要素,入院評估,8小時內(nèi)（班內(nèi)）完成,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,評估完整（包括過敏史）,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,評估正確,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,體溫單,T、P、R按規(guī)定頻次記錄。,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

患者評估相關(guān)評審要素,,手術(shù)、轉(zhuǎn)科、入院、出院、死亡等格式符合要求,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,底欄內(nèi)容記錄正確，完整、規(guī)范,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑有執(zhí)行時間、簽名。,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推,,,,

,,長期醫(yī)囑起止有處理時間、處理者簽名。,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推,,,,

,,"醫(yī)囑每日核對和簽名有登記，變更醫(yī)囑班班核對有簽名

",5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推,,,,

,ADL評估,每日有評估,5分,抽查5份病歷，漏評一次扣1分，以此類推。,,,,

,,病情變化隨時有評估,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,評估正確,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,手術(shù)后評估,記錄返回病房時間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)，,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況,5分,,,,,

,,患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等,5分,,,,,

,系統(tǒng)評估,每日進(jìn)行系統(tǒng)評估,5分,抽查5份病歷，漏評一次扣1分，以此類推。,,,,

,,評估完整,5分,抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,評估內(nèi)容體現(xiàn)專科特點,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,評估結(jié)果符合病人病情,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,評估異常有相應(yīng)護理計劃跟進(jìn),5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

患者評估相關(guān)評審要素,出院記錄,出院指導(dǎo)內(nèi)容完整：治療、活動、飲食、康復(fù)鍛煉、復(fù)查。,5分,實地查看5份病歷，詢問2名病人，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,班內(nèi)完成,5分,實地查看5份病歷，詢問2名病人，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,疼痛護理,護士知曉常用疼痛評估工具及評估方法,5分,詢問2名護士，1處不正確扣1分，以此類推。,,,,

,,疼痛評估工具選擇正確,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,疼痛評估方法正確,5分,實地查看5位患者，詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,疼痛評估結(jié)果正確,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,每班疼痛評估，每天至少記錄1次,5分,抽查5份病歷，漏評一次扣1分，以此類推。,,,,

,,疼痛患者評估與再評估及時準(zhǔn)確,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,記錄符合要求（包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、相關(guān)因素、措施及結(jié)果）,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,使用PCA患者管理符合要求,5分,實地查看，詢問1名護士、1名患者，查看1份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,疼痛宣教落實，有記錄,5分,實地查看，詢問5名患者，查看5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,導(dǎo)管評估與記錄,評估部位、名稱、留置時間、深度(根據(jù)導(dǎo)管特點)、,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,導(dǎo)管固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,拔出各類導(dǎo)管必須及時記錄,5分,查看導(dǎo)管登記本及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過。,5分,實地查看相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

患者服務(wù)相關(guān)評審要素,護理計劃,護士了解患者病情及診療計劃,5分,詢問1名護士重病人“六知道”，1處不正確扣1分，以此類推。,,,,

,,護理問題與評估結(jié)果相符合,5分,實地查看2位Ⅰ級護理以上患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護理目標(biāo)可測量，符合病人病情,5分,實地查看2位Ⅰ級護理以上患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護理措施切實可行，與診斷/問題、預(yù)期結(jié)果相一致,5分,實地查看2位Ⅰ級護理以上患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,有適時的護理評價及計劃修正,5分,實地查看2位Ⅰ級護理以上患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,護理措施,"護理級別與病情相符，標(biāo)識正確,按護理級別巡視病人",5分,實地查看，查看5名Ⅰ級護理以上患者，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,及時響應(yīng)傳呼信號，1分鐘內(nèi)到場,5分,實地查看二位病人，1分鐘未到場一位病人扣2分。,,,,

,,床單位整潔、無污跡,5分,實地查看，查看5名Ⅰ級護理以上患者，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,病人個人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會陰、指趾甲等）,5分,實地查看，查看5名Ⅰ級護理以上患者，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護理措施落實并有記錄,5分,實地查看5位Ⅰ級護理以上患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,能應(yīng)急處理?？萍本惹闆r,5分,"模擬1例?？茟?yīng)急急救情況，一處不符扣1分,以此類推。",,,,

,,掌握?？谱o理常規(guī),5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。。,,,,

,防范與減少患者壓瘡發(fā)生,入院壓瘡風(fēng)險評估及時并記錄,5分,抽查5份病歷，一份漏評扣1分，以此類推。,,,,

,,壓瘡風(fēng)險評估及時并記錄，病情變化時隨時評估并記錄,5分,抽查5份病歷，漏評一次扣1分，以此類推。,,,,

,,壓瘡風(fēng)險評估正確,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,壓瘡預(yù)防措施落實到位并有記錄,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

患者服務(wù)相關(guān)評審要素,,護士知曉壓瘡分期及處理方法,5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,輸血護理,護士知曉輸血相關(guān)制度（了解成分輸血；輸血操作流程：提血，血液輸注、保存，輸后處置等),5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,輸血查對方法正確（兩名醫(yī)務(wù)人員同時查對）,5分,實地查看或模擬輸血流程，如未執(zhí)行雙人同時核對扣5分。,,,,

,,"輸血查對內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）,簽名符合要求",5分,實地查看或模擬輸血流程，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,血液輸注及時（血液出血庫后30分鐘內(nèi)輸注，4小時內(nèi)輸注完畢）,5分,實地查看或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,"輸血評估記錄（輸血開始時、輸血后15分鐘、每袋血輸完15分鐘）符合要求,有反應(yīng)及時評估",5分,查看病歷或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士知曉常見輸血反應(yīng),5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士知曉輸血反應(yīng)處理流程,5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,輸血后處置符合要求(輸完血袋送回血庫保存1天),5分,實地查看或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,約束,遵醫(yī)囑使用約束具（約束具種類、約束部位、約束時間）,5分,實地查看或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,約束開始有記錄,5分,查看病歷或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,每2小時放松3-5分鐘有記錄,5分,實地查看患者，查看病歷或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,每2小時對約束部位皮膚及血液循環(huán)有評估并記錄,5分,查看病歷或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,約束期間滿足患者喝水、進(jìn)食、如廁等需求,5分,實地查看患者，詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,停止約束時，有約束終止時間及約束部位皮膚、血液循環(huán)評估記錄,5分,查看病歷或詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

藥物管理和使用相關(guān)評審要素,藥物冰箱管理,冰箱清潔無雜物,5分,實地查看，清潔度不夠扣1-2分，放置私人物品扣完。,,,,

,,冰箱溫度控制在2-8℃，特殊藥物根據(jù)藥品儲存需要調(diào)整,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,冰箱溫度監(jiān)測每班有登記,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,溫度異常＞8℃、＜2℃有處理并記錄,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士知曉冰箱溫度異常處理流程,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,患者需冷藏藥品標(biāo)住院號、姓名、床號（不作為核對項目依據(jù)）,5分,"實地查看,一處不符扣1分，以此類推",,,,

,,備用冷藏藥物標(biāo)識清楚，帳物相符,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,冰箱每月至少除霜1次有記錄（無霜冰箱除外）,5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,精、麻、毒藥管理,第一類精神藥品（氯安酮、強痛定）、麻醉藥品專人保管，定量、保險柜加鎖存放，每班清點交接并簽名,5分,實地查看，詢問1名護士，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推；,,,,

,,第一類精神藥品（曲馬多、安定等針劑/片劑）；麻醉藥品管理符合要求,5分,隨機抽查1名護士麻醉藥取用及殘余量處置流程，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,毒、易燃藥（乙醚、乙醇等）單獨上鎖存放，鑰匙專人管理，有相應(yīng)標(biāo)識,5分,實地查看，詢問1名護士，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推；,,,,

,藥物貯藏管理,各類備用藥品定量、定點、分類放置，標(biāo)識清楚,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推；,,,,

,,備用藥品賬物相符，最少種類、最低量備藥,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推；,,,,

,,藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推；,,,,

藥物管理和使用相關(guān)評審要素,,藥物分病人、分種類單獨放置，標(biāo)識清楚,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推；,,,,

,,藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30℃，濕度控制在45%-75%）監(jiān)測記錄,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推；,,,,

,給藥管理,藥物開啟標(biāo)識符合要求（有開啟時間、簽名，使用時間超過24小時的藥物標(biāo)注失效時間）,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,藥物標(biāo)明配置時間、配置人，在有效期內(nèi)使用,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,所有藥物有給藥醫(yī)囑,5分,實地查看，查看5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,患者處無藥物存放（除自給藥）,5分,實地查看，連號抽查5名患者，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,給藥時間符合醫(yī)囑要求,5分,抽查5名患者，查看電腦給藥記錄(自給藥查看手工記錄），一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,所有藥物有用藥記錄（包括自給藥的記錄),5分,抽查5名患者，查看電腦給藥記錄(自給藥查看手工記錄），一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士說出藥物的作用、不良反應(yīng)、注意事項,5分,"抽查2名護士,每項說不全扣1分，說不出扣2分，扣完為止。",,,,

,,護士知曉藥物不良反應(yīng)報告流程及意外情況的處理,5分,抽查2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

患者及其家屬的教育相關(guān)評審要素,健康教育資料,健康宣教欄宣教資料齊全（每個專科疾病都要有相應(yīng)資料）,5分,實地查看，缺少1個疾病扣1分，以此類推。,,,,

,,護士能夠提供書面或其它形式的指導(dǎo)材料,5分,實地查看，詢問5名患者或家屬，1處不符扣1分，以此類推。,,,,

,健康教育評估,有患者和家屬健康教育需求評估，,5分,實地查看，抽查5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

患者及其家屬的教育相關(guān)評審要素,,健康宣教內(nèi)容與評估、計劃相符合（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活動等）,5分,實地查看5位患者及相應(yīng)病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,健康宣教內(nèi)容有記錄,5分,查看5份病歷，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,住院規(guī)則講解詳細(xì)，潛在危險（跌倒等）、作息制度、請假制度、陪護制度告知及時。,5分,訪問兩位病人，1處不符扣1分,,,,

,入院教育,病人熟悉病區(qū)環(huán)境、知曉呼叫鈴的使用方法。知曉責(zé)任護士的姓名，護士長有自我介紹。,5分,訪問兩位病人，1處不符扣1分,,,,

,,根據(jù)醫(yī)囑有簡單的飲食、相關(guān)疾病的健康教育。,5分,訪問兩位病人，1處不符扣1分,,,,

,治療護理與健康教育,各項治療護理操作前解釋到位，檢查前及時通知預(yù)約時間及應(yīng)做的準(zhǔn)備與配合，檢查后的注意事項。,5分,訪問兩位病人，1處不符扣1分,,,,

,手術(shù)前后教育,告知手術(shù)前準(zhǔn)備項目、目的及注意事項。了解病人心理狀況并作好相應(yīng)的解釋與鼓勵。落實完成手術(shù)交接單內(nèi)容。,5分,訪問兩位病人，1處不符扣1分,,,,

,,,,,,,,,

,,向病人或家屬交待術(shù)后注意事項。,,,,,,

,出院指導(dǎo),介紹辦理出院手續(xù)的流程。根據(jù)病情詳細(xì)的出院指導(dǎo)：用藥、活動、飲食、復(fù)診等。,5分,訪問病人+實地查看，1人1項不符扣1分,,,,

,,征求病人對護理工作的意見并告知病房的聯(lián)系電話。,5分,訪問病人+實地查看，1人1項不符扣1分,,,,

,出院回訪,出院回訪按要求落實，隨訪率大于50%。（有回訪內(nèi)容和記錄）,5分,,,,,

質(zhì)量改進(jìn)與患者安全相關(guān)評審要素,質(zhì)量改進(jìn),科室有質(zhì)量改進(jìn)項目,5分,"實地查看,每年至少完成2個項目，未按時完成扣2分，無項目扣5分。",,,,

,,護士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項目及自己承擔(dān)的任務(wù),5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,有改進(jìn)項目的原始數(shù)據(jù),5分,查看資料，數(shù)據(jù)不全扣2分，無數(shù)據(jù)扣5分。,,,,

,,有改進(jìn)成效的維持,5分,實地查看，改進(jìn)成果是否常態(tài)化維持，一處不符扣一分。,,,,

質(zhì)量改進(jìn)與患者安全相關(guān)評審要素,異常事件上報,護士知曉異常事件報告流程,5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,異常事件主動、及時上報,5分,詢問2名護士，查看上報記錄，一項隱瞞不報扣完。,,,,

,,重大不良事件有根因分析,5分,查看資料，數(shù)據(jù)分析不全扣2分，無RCA分析扣5分。,,,,

感染的預(yù)防與控制相關(guān)評審要素,物品管理,物品潔污分區(qū)，放置合理,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,無菌物品與非無菌物品分柜放置,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,無菌物品標(biāo)注開啟及失效時間無過期,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,物品清潔，無過期,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,污物、醫(yī)療廢棄物管理,放置醫(yī)療廢物間或柜上鎖，有標(biāo)識,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,醫(yī)療垃圾與生活垃圾標(biāo)識清楚，不混放,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,醫(yī)療廢物不超過放置容器的3/4,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,使用中銳器盒妥善固定，內(nèi)容物不超過3/4,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,醫(yī)療廢物包扎后，貼上產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期等的標(biāo)簽，貯藏＜24小時,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,化療廢棄物袋需加貼“化療藥物”標(biāo)識,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,特殊感染患者廢棄物使用雙層黃色垃圾袋，標(biāo)識清楚,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,污物間整潔,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,血液、體液等污染的被服、工作服單獨存放于黃色垃圾袋內(nèi),5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,被服車整潔，使用過的被服放置貯物袋中，加蓋，不外溢,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,污物桶加蓋使用，不外溢,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,無菌操作,各項無菌操作符合要求,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,口罩種類選擇正確、佩戴方法正確、做到一次性使用,5分,實地查看，詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士知曉洗手指征，適時洗手或手消毒,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推；考核1名護士，一處不符扣1分。,,,,

,,手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全，洗手方法正確,5分,實地查看，考核1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

設(shè)施管理與安全相關(guān)評審要素,搶救車管理,搶救車上鎖,5分,實地查看，未上鎖扣完。,,,,

,,"搶救車內(nèi)物品按醫(yī)院規(guī)定清單放置,擺放規(guī)范、數(shù)量齊全、清潔整齊，性能良好，無菌物品均在有效期內(nèi)。",5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,鎖扣編碼每日核查有記錄,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,使用后或至少每月一次雙人核查、記錄、簽名,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,儀器設(shè)備維護和使用,儀器定位放置，專人負(fù)責(zé)，每天有運行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識,5分,實地查看，查看登記本，詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,除顫儀每日自檢有記錄,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,血糖儀每天檢測有記錄,5分,實地查看，查看登記本，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法,5分,詢問1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,儀器設(shè)備清潔，定期保養(yǎng),5分,實地查看，1處有灰塵扣1分，有血跡扣5分。,,,,

,,護士能熟練使用本科室常用儀器設(shè)備,5分,抽查1名護士操作，不熟練扣2分，關(guān)鍵步驟錯誤扣5分。,,,,

,時鐘管理,以計算機時間為標(biāo)準(zhǔn),5分,實地查看，一處不符扣1分,,,,

,,科室時鐘與計算機時間同步，所有標(biāo)有時間的儀器均設(shè)置正確,5分,實地查看儀器及時鐘，一處不符扣1分,,,,

,病房環(huán)境管理,病室床單位陳設(shè)規(guī)范、無雜物，地面干凈；窗簾、圍簾整潔；病人生活柜規(guī)范。,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,各用房物品放置規(guī)范，整潔有序,5分,,,,,

,,儲藏室物品放置符合要求（離頂50cm，離地20cm，距墻5cm，）,5分,,,,,

設(shè)施管理與安全相關(guān)評審要素,,病區(qū)走廊、樓道通暢、無雜物，地面整潔、無煙蒂。,5分,,,,,

,,終未消毒規(guī)范（患者出院后使用臭氧機消毒床單位，消毒時間符合機器要求）,5分,實地查看，詢問1名護士或工人，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,廁所清潔無異味，地面干燥無水跡,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,病房安靜無噪音，工作人員做到“四輕”，病房噪音低于45分貝或感覺安靜。,5分,實地查看和訪談二位病人，發(fā)現(xiàn)一次不符合扣1分。,,,,

,消防安全,安全出口標(biāo)識無遮擋,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,消防通道通暢，無雜物堆放,5分,,,,,

,,防火門處于關(guān)閉狀態(tài),5分,,,,,

,,護士知曉氧氣總閥位置及關(guān)閉責(zé)任人,5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,護士知曉本部門報警器、滅火器位置,5分,,,,,

,,護士知曉火災(zāi)發(fā)生時處理流程（RACE）,5分,,,,,

,,護士能正確使用滅火器,5分,抽查1名護士操作使用，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,科室有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并每年演練1次，有記錄,5分,實地查看，查看登記本，詢問1名護士，沒有演練及記錄扣5分。,,,,

,應(yīng)急管理,護士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程并演練記錄,5分,抽查1名護士，模擬一項應(yīng)急處理流程，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,有害化學(xué)物質(zhì)管理,護士知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類,5分,詢問2名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,易燃易爆物品貯存防爆箱內(nèi)，標(biāo)識清楚并上鎖,5分,實地查看，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,有害化學(xué)物品單獨存放，標(biāo)識清楚并上鎖,5分,,,,,

,,護士知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程,5分,抽查1名護士，模擬處理流程，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包,5分,實地查看，溢出包內(nèi)容一處不符扣1分，以此類推；無溢出包扣5分。,,,,

,,使用有害化學(xué)物品按要求做好個人防護,5分,模擬使用有害化學(xué)物品，抽考1名護士，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,護士檔案管理,護士專業(yè)檔案集中管理，項目齊全,5分,查看1位護士檔案，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

員工資格和教育評審相關(guān)要素,,有工作開始時間、初始學(xué)歷等基本信息,5分,查看1位護士檔案，一處不符扣1分，以此類推。,,,,

,,工作經(jīng)歷連續(xù)完整,5分,查看1位護士檔案，一處