冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)

Epidemiology美國心血管病流行病學(xué)第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個成年人中就有一個發(fā)病率每年約1,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中40％死于該病每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心絞痛史第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)

Epidemiology中國心血管病流行病學(xué)20世紀后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的發(fā)病率和死亡率日益增加目前估計我國僅高血壓病患者就近1億人，心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月20世紀我國部分城市冠心病的人口死亡率（/10萬人口）第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月50-90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人的比例第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病分型1979年WHO無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是側(cè)重于回顧性的分型方法第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)合病理變化特點的分型穩(wěn)定型心絞痛（stableangina）急性冠脈綜合征（acuteconoarysyndrome，ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UN）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）便于有預(yù)見性、針對性的選擇恰當?shù)闹委煼桨福档筒∷缆实?頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛）病理基礎(chǔ)：穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄急性冠脈綜合征（ACS）病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴不同程度繼發(fā)改變（斑塊出血、增大，纖維帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痙攣第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛（anginapectoris）

第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛（anginapectoris）Concept:

心絞痛是一種冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多種病因可致心絞痛第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛發(fā)生的特點1疼痛的部位和時間典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹部/胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感?；颊咝厍皡^(qū)的疼痛或不適可持續(xù)3~5分鐘，但很少超過15分鐘。多在清晨發(fā)生。2多伴有一至多項誘發(fā)因素，如運動或情緒激動等。3緩解方式。當誘因解除，如馬上停止活動或舌下含硝酸甘油可迅速緩解。第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛常見誘因冷空氣刺激大量吸煙情緒激動（生氣、悲傷、高興）飽餐過度體力活動或運動（快走、上坡、爬樓梯）第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛（anginapectoris）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛stableanginapectorisConcept:

穩(wěn)定型心絞痛

是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。疼痛主要位于胸骨后部，可向心前區(qū)、左上肢尺側(cè)放射，常于勞力負荷增加時發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制

Outbreakmechanism

冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾，不能滿足心肌代謝的需要心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率估測指標：心率×收縮壓（二重乘積）心肌氧耗特點及冠脈血供特點正常情況冠狀動脈粥樣硬化時產(chǎn)生疼痛感的直接因素

第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)生疼痛感的直接因素：缺血缺氧→心肌內(nèi)過多代謝產(chǎn)物積聚（酸性物質(zhì)、多肽類物質(zhì)）→心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢興奮→1~5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段→大腦→疼痛感缺血區(qū)富含神經(jīng)的冠狀血管異常牽拉或收縮→疼痛沖動第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影：1-3支病變（直徑減少＜70%）分別占25%左主干狹窄占5%~10%無顯著狹窄的占15%（冠脈痙攣、小A病變、N、內(nèi)分泌、代謝異常）病生改變：發(fā)作前：BP↑、HR↑、肺動脈壓及肺毛細血管壓↑（心、肺順應(yīng)性減低）發(fā)作時：左室收縮能力↓、射血速度↓、左室SBP↓、心搏量及心排量↓、左室舒末壓↑、血容量↑（左室收縮和舒張功能障礙，可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱）第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室和其他檢查在發(fā)作期間進行心臟X線檢查心電圖檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影其它：超聲心動圖、MDCT等第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月正常內(nèi)膜心肌缺血外膜心肌缺血第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌內(nèi)外膜缺血T波改變第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性冠狀動脈供血障礙的T波表現(xiàn)第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月T波、S-T段在內(nèi)外膜缺血時改變圖形第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌缺血S-T段改變圖形第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌缺血(未發(fā)作期)第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌缺血(發(fā)作期)第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌缺血(未發(fā)作期）第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌缺血(發(fā)作期)第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月‘不重要的’(<70%)狹窄‘重要的’(>70%)狹窄第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷和鑒別診斷

DiagnosisandDiscriminatethediagnosis診斷依據(jù)：鑒別診斷：急性心肌梗死其它病因的心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛嚴重度分級Ⅰ級：一般體力活動（步行、登樓）不受限Ⅱ級：一般體力活動輕度受限Ⅲ級：一般體力活動明顯受限Ⅳ級：一切體力活動都引起不適第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月防治

Preventionandcure治療原則：改善冠狀動脈的血供，減輕心肌耗氧，治療動脈粥樣硬化發(fā)作期的治療休息藥物治療緩解期的治療藥物治療介入治療外科手術(shù)治療運動療法第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛（anginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛

unstableangina,UN第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定型心絞痛unstableangina,UN勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為UN不穩(wěn)定的粥樣斑塊臨床的不穩(wěn)定性進展為心肌梗死的危險性第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制

Outbreakmechanism不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，致相應(yīng)心肌的血流量顯著下降。相應(yīng)病理改變刺激冠狀動脈痙攣第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation可因勞力、激動誘發(fā)，誘因終止后胸痛不緩解。胸痛具以下特點之一：近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的頻率、程度、時限、誘因、緩解均發(fā)生變化一月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，較輕負荷即誘發(fā)休息時或輕微活動時發(fā)作的心絞痛（含變異型心絞痛）第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)∏閲乐爻潭鹊呐R床分組：低危組：新發(fā)或原勞力型心絞痛加重，持續(xù)時間＜20分鐘，ST段下移≤1mm中危組:近一月（48小時以外）發(fā)作一次或數(shù)次，靜息心絞痛、梗死后心絞痛，持續(xù)時間＜20分鐘，ST段下移＞1mm高危組：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時間＞20分鐘，ST段下移＞1mm如確診，應(yīng)嚴密監(jiān)控疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解者，高危組患者應(yīng)立即住院第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月變異性心絞痛發(fā)作時第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月變異性心絞痛未發(fā)作時第42頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Prinzmetal’s(variant)anginawithtransientSTelevations第43頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月防治

Preventionandcure一般處理：臥床1~3天床邊24小時心電監(jiān)測吸氧（血氧飽和度＞90%）嗎啡5~10mg皮下注射必要時重復(fù)監(jiān)測心肌壞死標記物第44頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月防治

Preventionandcure緩解疼痛：硝酸酯類制劑口服及靜點β－受體