氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的專家共識(shí)

（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)（2014）2015-12-14新青年麻醉論壇（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)2014版鄧小明（負(fù)責(zé)人），馮藝，朱濤，楊承祥，張衛(wèi)，郭曲練，魯開(kāi)智，曾維安，薄祿龍（執(zhí)筆人）（支）氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的重要手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。（支）氣管鏡診療是一種刺激強(qiáng)度大、低氧血癥發(fā)生率高、患者不適感強(qiáng)烈的操作1。隨著（支）氣管鏡診療技術(shù)的普及，以及醫(yī)療服務(wù)水平的提高，患者在接受（支）氣管鏡診療時(shí)對(duì)舒適服務(wù)的需求日趨增加2,3。鎮(zhèn)靜/麻醉本身可明顯影響呼吸循環(huán)，而（支）氣管鏡操作又需在氣道內(nèi)進(jìn)行，如何在與內(nèi)鏡操作者共用氣道的情況下，既保證患者安全舒適又能滿足操作要求，對(duì)麻醉醫(yī)師是一種重大挑戰(zhàn)。目前，在鎮(zhèn)靜或麻醉下實(shí)施（支）氣管鏡操作的醫(yī)療單位逐漸增多，所用鎮(zhèn)靜/麻醉的方式和藥物選擇各有不同，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)指南或共識(shí)4-6。因此，非常有必要形成本領(lǐng)域的專家共識(shí)意見(jiàn)，對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉下實(shí)施（支）氣管鏡診療的適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥處理等方面進(jìn)行規(guī)范，以利于我國(guó)舒適化（支）氣管鏡診療的普及和推廣。一、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的目的及定義（支）氣管鏡（包括可彎曲支氣管鏡和硬質(zhì)氣管鏡兩大類）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要手段，已在臨床廣泛應(yīng)用7。大部分患者對(duì)（支）氣管鏡操作懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過(guò)程易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）氣管鏡醫(yī)師無(wú)法明確地診治相關(guān)疾病。（支）氣管鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過(guò)鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，以減輕或消除患者接受（支）氣管鏡診療過(guò)程中的痛苦感，尤其是消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高對(duì)（支）氣管鏡診療的接受度，最大程度降低診療過(guò)程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)，為（支）氣管鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。二、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施條件（一）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場(chǎng)所與設(shè)備要求開(kāi)展（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應(yīng)符合常規(guī)（支）氣管鏡診療室的基本配置要求外，還應(yīng)具備以下條件8：1.每個(gè)診療單元面積宜不小于15m2。每個(gè)診療單元應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即必須配備麻醉機(jī)和常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、除顫儀、常規(guī)氣道管理設(shè)備（簡(jiǎn)易呼吸囊、麻醉喉鏡片和氣管與支氣管插管用具等）和常用麻醉藥物（如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等）以及常用心血管藥物（如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等）。建議備有呼氣末二氧化碳分壓、動(dòng)脈血?dú)夂停ɑ颍┯袆?chuàng)動(dòng)脈壓力等監(jiān)測(cè)設(shè)備。開(kāi)展氣管內(nèi)電灼燒或激光消融手術(shù)的單位，應(yīng)配備壓縮空氣裝置或呼吸機(jī)。具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例約為1：1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)合理設(shè)置面積和床位數(shù)。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。（支）氣管鏡診療區(qū)域須配備困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備（如心臟除顫儀），以及常用急救藥品（如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等）和拮抗藥（如氟馬西尼和納洛酮）等。（二）人員配備與職責(zé)（支）氣管鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過(guò)專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜/麻醉應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。應(yīng)根據(jù)（支）氣管鏡患者診療人數(shù)、診療方式以及鎮(zhèn)靜/麻醉的性質(zhì)，合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。建議每個(gè)實(shí)施深度鎮(zhèn)靜/麻醉的診療單元配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名專職護(hù)士，其中護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄，協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；每2個(gè)診療單元配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元的患者鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復(fù)。麻醉恢復(fù)室的專職護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1:2?4配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉醫(yī)師與麻醉科護(hù)士宜相對(duì)固定，以保證患者在鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)過(guò)程的安全。三、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證所有因診療需要并愿意接受（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。對(duì)（支）氣管鏡檢查有顧慮或恐懼，高度敏感而且不能耐受局麻下操作的患者。操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的（支）氣管鏡診療技術(shù)，如經(jīng)支氣管鏡熱消融技術(shù)（包括電燒灼、激光、氬等離子體凝固、微波等）、硬質(zhì)氣（支）氣管鏡診療技術(shù)、支氣管鏡電磁導(dǎo)航活檢術(shù)等。一般情況良好，ASAI級(jí)或II級(jí)患者。處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAIII級(jí)或W級(jí)患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。（二）禁忌證1．有常規(guī)（支）氣管鏡操作禁忌者，如多發(fā)性肺大皰、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征等。ASAV級(jí)的患者。未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、新近發(fā)生的急性心肌梗死以及哮喘急性發(fā)作等。明顯出血傾向者，如嚴(yán)重凝血功能障礙或血小板低于5X109/L。飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留者。無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。（三）相對(duì)禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、強(qiáng)直性脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、氣管部分狹窄等。嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。有藥物濫用史、年齡過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖等患者。對(duì)氣道嚴(yán)重狹窄、活動(dòng)性出血、異物梗阻等緊急氣道患者，應(yīng)按緊急手術(shù)麻醉原則處理，在嚴(yán)格履行知情同意的前提下，實(shí)施急救。四、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜深度/麻醉的評(píng)估（支）氣管鏡診療操作過(guò)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜/麻醉藥物可使患者意識(shí)水平下降或消失。根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度/麻醉可分為四級(jí)：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表1）。不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜深度/麻醉不同。（支）氣管鏡診療所需鎮(zhèn)靜深度/麻醉受諸多因素影響。因患者個(gè)體反應(yīng)差異等原因，同等劑量的鎮(zhèn)靜/麻醉藥可產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)靜深度或麻醉。五、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程（一）鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評(píng)估在進(jìn)行（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前，麻醉醫(yī)師需充分做好麻醉前訪視，包括下列內(nèi)容9,10：麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判斷患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感性；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有嚴(yán)重氣道狹窄、急性呼吸系統(tǒng)感染、肥胖、哮喘、吸煙等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有未禁食、胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。每例患者應(yīng)常規(guī)拍攝胸部正側(cè)位片以及胸部CT檢查，以確定病變部位、范圍、性質(zhì)和嚴(yán)重程度等，幫助麻醉醫(yī)師評(píng)估氣道和肺部情況。對(duì)嚴(yán)重氣道狹窄患者的評(píng)估需謹(jǐn)慎，應(yīng)詳細(xì)了解患者在自然睡眠狀態(tài)下呼吸困難程度、體位改變對(duì)氣道狹窄的影響以及氣管狹窄的性質(zhì)（內(nèi)生型或外壓型），胸部CT檢查及此前（支）氣管鏡檢查結(jié)果有助于病情評(píng)估，對(duì)外壓性氣道狹窄患者的評(píng)估更應(yīng)謹(jǐn)慎?；颊邞?yīng)常規(guī)行血常規(guī)、血生化檢查（肝腎功能及電解質(zhì)）；若無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)傾向，不推薦常規(guī)實(shí)施凝血功能檢查。若存在或高度懷疑存在特殊合并癥（如甲亢等內(nèi)分泌疾病），應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查（如激素水平檢測(cè)等）?；颊咧橥鈶?yīng)告知患者和（或）其委托代理人鎮(zhèn)靜/麻醉操作方案，并向患者和（或）其委托代理人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）其委托代理人同意，簽署麻醉知情同意書。（二）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前一般準(zhǔn)備與普通（支）氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h,術(shù)前禁水至少2hll。如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間?；颊呷缬谢顒?dòng)義齒，應(yīng)于檢查前取下。當(dāng)日實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并再次核對(duì)患者和將要進(jìn)行的操作，并與（支）氣管鏡醫(yī)師充分溝通。術(shù)前不推薦常規(guī)應(yīng)用阿托品等術(shù)前用藥12。特殊患者的術(shù)前準(zhǔn)備（1）對(duì)懷疑慢性阻塞性肺疾病的患者應(yīng)檢測(cè)肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1V40%預(yù)計(jì)值或SpO2<93%，應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?。?）哮喘患者應(yīng)在（支）氣管鏡檢查前預(yù)防性使用支氣管舒張劑，慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)視情況決定是否預(yù)防性使用支氣管舒張劑。（3）有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使只進(jìn)行普通（支）氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和（或）凝血酶原時(shí)間。對(duì)擬行（支）氣管鏡活檢的患者，若術(shù)前正在口服抗凝劑，應(yīng)至少于檢查前3天停用，或予以小劑量維生素K拮抗。若患者必須使用抗凝劑，應(yīng)更換為普通肝素，并使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）W1.5。（三）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施首先應(yīng)建立靜脈通路，患者采取平臥位或根據(jù)操作需要擺放體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，記錄患者生命體征并持續(xù)吸氧。根據(jù)（支）氣管鏡操作醫(yī)師的診療目的，選擇合適的鎮(zhèn)靜/麻醉方案13，可采用下述不同的鎮(zhèn)靜或麻醉方法。1.表面麻醉良好的表面麻醉可明顯減輕患者痛苦，維持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，為術(shù)者提供良好的操作條件，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生14。單純表面麻醉僅適用于患者耐受能力強(qiáng)且操作簡(jiǎn)單的（支）氣管鏡診療。推薦將利多卡因作為常用表面麻醉藥。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：噴霧法或霧化吸入法、氣管內(nèi)滴注法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺法15,16。利多卡因氣霧劑具有表面麻醉方便、效果好、定量準(zhǔn)確、副作用小等特點(diǎn)，近年已成為（支）氣管鏡表面麻醉的主要方法，但仍有少數(shù)患者因感胸悶或誘發(fā)哮喘等而不能耐受。利多卡因相關(guān)并發(fā)癥主要為局麻藥的毒性反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因表面麻醉時(shí)，其總量應(yīng)小于8.2mg/kg17。2.輕中度鎮(zhèn)靜表面麻醉雖可降低（支）氣管鏡檢查的應(yīng)激反應(yīng)，仍有部分患者因緊張、恐懼而出現(xiàn)窒息、呼吸困難等，因此宜給予鎮(zhèn)靜及適量鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于輕中度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸3,18,19。目前，臨床最常選擇咪達(dá)唑侖或伍用芬太尼，適用于患者耐受能力較好且操作簡(jiǎn)單的（支）氣管鏡診療20,21~25。咪達(dá)唑侖可采用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為（0.03?0.05）mg/kg,于操作開(kāi)始前（5~10）min給藥，注射后2min起效，逐漸達(dá)到中度鎮(zhèn)靜的程度，在操作（30?40）min內(nèi)一般無(wú)需再次追加22。咪達(dá)唑侖靜脈給藥應(yīng)緩慢，約為1mg/30s；若操作時(shí)間延長(zhǎng)，必要時(shí)可追加1mg,但使用總量不宜超過(guò)5mg。年齡超過(guò)60歲的患者，咪達(dá)唑侖用量應(yīng)酌減23。成人患者伍用芬太尼時(shí)，宜分次給予芬太尼（1?2）ug/kg,可明顯提高患者耐受程度。所有使用阿片類藥物的醫(yī)師，需經(jīng)過(guò)麻醉藥品培訓(xùn)與考核。深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉在表面麻醉基礎(chǔ)上的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，適用于常規(guī)的（支）氣管鏡診療操作，尤其是耐受較差的患者。右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物適用于（支）氣管鏡診療24,25。在充分表面麻醉基礎(chǔ)上，可在（10?15）min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定（0.2?1）卩g/kg,隨后以（0.2?0.8）卩g?kg-1?h-1維持，直至診療結(jié)束26。宜合用適量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明顯抑制氣道操作的刺激。咪達(dá)唑侖或丙泊酚也可用于（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，建議聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼），以改善患者耐受程度27-31。成人患者咪達(dá)唑侖的用量多在（1?3）mg,或在（1?5）min內(nèi)靜脈注射丙泊酚（1?1.5）mg/kg，維持劑量為（1.5?4.5）mg?kg-1?h-1；芬太尼靜脈注射常用劑量為（1?2）卩g/kg,其起效速度迅速，可維持（30?60）min。舒芬太尼靜脈注射常用劑量為0.1ug/kg，其起效較快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。瑞芬太尼可成人每次靜脈注射5?10ug/kg,5min后可追加，也可單次注射后持續(xù)輸注0.05?0.1ug理-1min-1,隨后逐漸調(diào)整劑量至0.025ug?kg-1?min-1。也可單次注射芬太尼（1?2ug/kg）或舒芬太尼（0.1ug/kg）復(fù)合丙泊酚靶控輸注（效應(yīng)室濃度：3?5ug/ml）；或選擇丙泊酚（效應(yīng)室濃度：3?5ug/ml）與瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度:1.5?3ng/ml）雙靶控輸注，一般要求靶控輸注啟始濃度較高，隨后逐漸降低。患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)后可開(kāi)始（支）氣管鏡檢查，并根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜或麻醉深度。若患者出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳，可追加丙泊酚（0.3?0.5）mg/kg。右美托咪啶聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停，尤其是在置入（支）氣管鏡時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。咪達(dá)唑侖或丙泊酚聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能引起明顯的呼吸抑制，因此藥物劑量與用藥速度應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情以及內(nèi)鏡操作性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整，并密切監(jiān)護(hù)呼吸等生命體征。硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療的全身麻醉全身麻醉下硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療，適用于（支）氣管鏡診療操作復(fù)雜或操作時(shí)間長(zhǎng)的患者，如（支）氣管內(nèi)異物取出，支架放置或取出以及腫瘤摘除等。全身麻醉的實(shí)施與通氣的維持應(yīng)根據(jù)（支）氣管鏡診療操作性質(zhì)與要求、氣管鏡室內(nèi)麻醉設(shè)備配置以及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與水平，選擇合適的麻醉方法、氣道管理工具如喉罩（宜選擇classic、flexible和proseal）、抗激光氣管導(dǎo)管等以及恰當(dāng)?shù)耐夥绞?。因麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡操作醫(yī)師共用氣道，支氣管鏡進(jìn)入氣道造成部分管腔阻塞，致氣道阻力增加，引起肺泡通氣量減少，雙方應(yīng)密切配合，采取合適、恰當(dāng)?shù)耐獠呗?，如?jīng)喉罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管末端Y型接口通氣或硬質(zhì)氣管鏡下高頻噴射通氣，在保證患者氧合前提下順利完成操作。實(shí)施全身麻醉時(shí)，可考慮使用少量肌松藥，以協(xié)助硬質(zhì)氣管鏡、聲門上氣道管理工具（喉罩）或氣管導(dǎo)管置入，尤其是進(jìn)行損傷風(fēng)險(xiǎn)較大的操作（如激光治療、經(jīng)支氣管鏡超聲定位針吸活檢術(shù)等）時(shí)，要求保持患者無(wú)體動(dòng)，以避免氣道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉方式可根據(jù)患者病情、（支）氣管鏡操作性質(zhì)以及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與水平選擇全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉8。氣道管理工具的選擇應(yīng)依據(jù)診療類型、操作者經(jīng)驗(yàn)等，氣管插管麻醉適用于氣管遠(yuǎn)端及支氣管內(nèi)的長(zhǎng)時(shí)間診療操作，喉罩麻醉適用于聲門下包括氣管與主支氣管診療操作，硬質(zhì)氣管鏡主要適用于聲門下包括氣管與主支氣管診療操作。5.呼吸管理（支）氣管鏡診療中，因操作醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共用氣道，增加患者通氣困難，鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸，增加呼吸管理的難度。因此，維持有效的呼吸功能至關(guān)重要32,33。臨床常用的呼吸管理方式如下：（1）去氮給氧：所有接受（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者在鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)自主呼吸下充分去氮給氧（8~10L/min,3?5min）。（2）鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧通氣是表面麻醉以及輕中度鎮(zhèn)靜時(shí)最常用的給氧方式，患者樂(lè)于接受,但不能保證維持患者足夠的氧合,只適用于表面麻醉或輕中度鎮(zhèn)靜下肺功能良好患者且接受操作簡(jiǎn)單、時(shí)間較短的（支）氣管鏡診療。（3）面罩通氣給氧:有效的面罩通氣（尤其是內(nèi)鏡面罩）有利于維持患者充分氧合,也可顯著改善患者通氣，是值得推薦的通氣方式。當(dāng)SpO2v90%時(shí)，應(yīng)采取面罩輔助呼吸或控制呼吸34,適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下氧合與（或）通氣功能明顯下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通氣，可在維持有效呼吸功能的同時(shí)，進(jìn)行時(shí)間較短的（支）氣管內(nèi)簡(jiǎn)單的診療操作。（4）高頻通氣：高頻通氣主要包括高頻噴射和高頻振蕩通氣。高頻通氣可與支氣管鏡連接，通過(guò)后者提供氧氣，以降低低氧血癥發(fā)生率。應(yīng)選擇合適的通氣參數(shù)，包括通氣頻率、通氣壓力以及吸呼比率等，防止可能的并發(fā)癥（如氣壓傷、二氧化碳蓄積等）。高頻通氣適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下的（支）氣管鏡，尤其是硬質(zhì)氣管鏡的診療操作。（5）喉罩通氣：在全麻下實(shí)施（支）氣管鏡診療時(shí)，喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優(yōu)點(diǎn)在于使用方便迅速，氣道較易維持；喉罩放置難度較小，成功率高，可用于自主通氣和控制通氣，并避免氣管內(nèi)粘膜損傷；患者在較淺麻醉狀態(tài)下也可耐受，麻醉恢復(fù)期咳嗽發(fā)生率低。喉罩通氣也適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)的（支）氣管內(nèi)診療操作35。（6）（支）氣管導(dǎo)管通氣：全身麻醉下經(jīng)（支）氣管導(dǎo)管通氣的效果確切可靠，適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)的氣管遠(yuǎn)端與支氣管內(nèi)診療操作。經(jīng)支氣管導(dǎo)管單肺通氣時(shí)應(yīng)注意防治低氧血癥。（四）鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測(cè)是（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳；氣管內(nèi)插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。心電圖監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)心率與心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約90%的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若無(wú)連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。呼吸監(jiān)測(cè)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼吸幅度，尤其注意有無(wú)喉痙攣或氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示氣道梗阻，常見(jiàn)原因包括喉痙攣、舌后墜和支氣管痙攣。托下頜往往即可解除因麻醉恢復(fù)期舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。特殊手術(shù)及高頻通氣時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻Ｑ獕罕O(jiān)測(cè)一般患者監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（間隔3-5min）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病、循環(huán)不穩(wěn)定）宜進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。一般患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的±30%，高?；颊哐獕核阶兓^(guò)基礎(chǔ)水平的±20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度。脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉前即應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，并不是反映早期低通氣的敏感指標(biāo)；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明顯下降，因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)36。呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)可利用鼻面罩、鼻導(dǎo)管、經(jīng)喉罩或氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。該方法可在患者脈搏血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。因（支）氣管鏡診療操作及通氣方式等影響，呼氣末二氧化碳描記圖可能不規(guī)則。研究表明，通過(guò)二氧化碳描計(jì)圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺(jué)觀察更為敏感37，對(duì)深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉患者宜考慮采用該方法。（五）麻醉后恢復(fù)麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室觀察。觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床等。離室標(biāo)準(zhǔn)：門診接受一般（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表2）38。一般情況下，如果評(píng)分三9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛和高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話。六、（支）氣管鏡特殊診療的鎮(zhèn)靜/麻醉（一）氣管與支氣管異物取出術(shù)參見(jiàn)《氣道異物取出術(shù)麻醉的專家共識(shí)》。（二）（支）氣管鏡下超聲定位和（或）活檢（支）氣管表面組織活檢可在直視下實(shí)施。（支）氣管表面下腫瘤可能需要在超聲定位下活檢，尤其當(dāng)腫瘤較小時(shí)，可能需要暫停通氣以使局部組織動(dòng)度最小，從而提高超聲下穿刺針定位的準(zhǔn)確性與活檢陽(yáng)性率。穿刺活檢后應(yīng)充分止血。（三）（支）氣管內(nèi)腫瘤切除或剝除術(shù)氣管與支氣管內(nèi)腫瘤切除或剝除術(shù)一般需要在硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行，適用于氣管或支氣管表面較小的腫瘤39。此類腫瘤切除或剝除術(shù)較復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)，且需應(yīng)用電刀電凝器或激光，宜選用全憑靜脈麻醉，并選擇適當(dāng)?shù)臍夤軆?nèi)導(dǎo)管（如抗激光導(dǎo)管）。操作過(guò)程中麻醉醫(yī)師需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)吸入和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下，避免氣道內(nèi)起火。若患者術(shù)中氧飽和度下降需要提高吸入氧濃度，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血，盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇咳或嗆咳。（四）氣管或主支氣管內(nèi)支架放置與取出（支）氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括：①中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建；②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐；③氣管、支氣管痿口或裂口的封堵。惡性腫瘤引起的失去手術(shù)指征的惡性氣道狹窄是氣道內(nèi)支架置入的首選適應(yīng)證。氣管支架置入后可能出現(xiàn)再狹窄而需要取出支架；此時(shí)支架間隙及支架下文肉芽生長(zhǎng)，管腔狹窄。需（支）氣管支架置入或取出的患者均因氣管阻塞存在不同程度的呼吸困難和低氧血癥，甚至發(fā)生呼吸衰竭，因此鎮(zhèn)靜/麻醉和支架置入與取出的風(fēng)險(xiǎn)和難度均明顯加大。鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，尤其是通氣功能?？稍诒砻媛樽砺?lián)合鎮(zhèn)靜下完成操作，也可全憑靜脈麻醉喉罩通氣或直接硬質(zhì)氣管鏡下實(shí)施（支）氣管支架放置或取出。處理（支）氣管肉芽如需應(yīng)用電灼器時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)吸入和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下或暫停通氣；如果患者術(shù)中氧飽和度下降需要提高吸入氧濃度，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血，并盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇烈咳嗽或嗆咳。（五）支氣管肺灌洗術(shù)支氣管肺灌洗術(shù)常用于肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、塵肺等的治療。支氣管肺灌洗術(shù)需要全身麻醉在雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施肺隔離的前提下進(jìn)行。雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)該在纖維支氣管鏡下準(zhǔn)確定位，套囊密封良好。兩肺病變程度不一時(shí)先灌洗病變較重側(cè)肺，兩肺病變程度相同時(shí)先灌洗左肺。適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、深度肌松、控制適當(dāng)灌洗量及速度、雙肺灌洗時(shí)兩側(cè)肺轉(zhuǎn)換期間的通氣策略、PEEP選擇、通氣時(shí)間、如何評(píng)估灌洗后肺功能以及麻醉恢復(fù)策略等，是支氣管肺灌洗術(shù)全身麻醉的關(guān)鍵。灌洗中應(yīng)注意患者保溫。灌洗液為溫?zé)岬葷B生理鹽水，并防止手術(shù)中灌洗液滲漏入對(duì)側(cè)肺。灌洗結(jié)束后應(yīng)徹底吸引灌洗肺，進(jìn)行小潮氣量肺通氣與肺復(fù)張手法以促進(jìn)灌洗肺肺泡的重新膨脹。待灌洗肺順應(yīng)性恢復(fù)至灌洗水平后再考慮拔管。七、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（一）呼吸抑制呼吸抑制是鎮(zhèn)靜/麻醉以及內(nèi)鏡檢查時(shí)最常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)呼吸暫?；蚝粑l率及動(dòng)度減少或患者屏氣時(shí)，可出現(xiàn)氧飽和度明顯下降（＜90%），此時(shí)應(yīng)暫停操作，提高吸入氧濃度并采用面罩輔助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢復(fù)正常，氧飽和度回升至90%再繼續(xù)操作。必要時(shí)，可氣管內(nèi)插管或置入喉罩輔助呼吸，直至患者呼吸完全恢復(fù)正常。若患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，可靜脈給予拮抗劑氟馬西尼40。（二）喉、（支）氣管痙攣口腔內(nèi)分泌物直接刺激咽喉部，（支）氣管鏡反復(fù)進(jìn)出聲門也直接刺激咽喉，誘發(fā)喉部肌群反射性收縮，發(fā)生喉痙攣。麻醉不充分，患者高度緊張或操作技術(shù)不規(guī)范和強(qiáng)行刺激聲帶、氣管壁，可造成氣管或支氣管痙攣。因此必須保證良好的表面麻醉效果與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜/麻醉深度，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征。發(fā)生嚴(yán)重喉、支氣管痙攣，應(yīng)立即停止所有診療，并充分清除氣道分泌物。輕度支氣管痙攣時(shí)，可面罩加壓給氧，給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重支氣管痙攣時(shí)，如患者氧飽和度難以維持，可給予肌肉松弛藥、加深麻醉并行面罩正壓通氣，必要時(shí)氣管內(nèi)插管并控制通氣，同時(shí)給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素。（三）反流誤吸鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者咽喉反射被抑制，口腔內(nèi)分泌物可能誤吸入氣管。胃液及胃內(nèi)容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必須嚴(yán)格