大腸癌中西醫(yī)進展

大腸癌中西醫(yī)進展1第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月大腸癌-結(jié)腸癌與直腸癌（colorectalcarcinoma），是常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大，以北美、大洋洲最高，歐洲居中，亞非地區(qū)較低。我國南方，特別是東南沿海明顯高于北方。近20多年來，世界上多數(shù)國家大腸癌（主要是結(jié)腸癌）發(fā)病率呈上升趨勢。我國大腸癌發(fā)病率上升趨勢亦十分明顯。第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月【病因和發(fā)病機制】大腸癌的病因尚未完全清楚，目前認為主要是環(huán)境因素與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。（一）環(huán)境因素中國和日本人的大腸癌發(fā)病率雖明顯低于美國，但移民到美國的第一代即見大腸癌發(fā)病率上升，第二代已接近美國人的發(fā)病率。此移民流行病學特點提示大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是飲食因素密切關(guān)系。一般認為高脂肪食譜與食物纖維不足是主要相關(guān)因素，這已為大量流行病學和動物實驗所證明。（二）遺傳因素從遺傳學觀點，可將大腸癌分為遺傳性（家族性）和非遺傳性（散發(fā)性）。前者的典型例子如家族性結(jié)腸息肉綜合征和家族遺傳性非息肉病大腸癌。后者主要是由環(huán)境因素引起基因突變第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）其他高危因素

1．大腸息肉（腺瘤性息肉）一般認為大部分大腸癌起源于腺瘤，大腸癌的發(fā)生是正常腸上皮-增生改變/微小腺瘤-早期腺瘤-中期腺瘤-后期腺瘤-癌-癌轉(zhuǎn)移的演變過程。在這一演變過程的不同階段中所伴隨的癌基因和抑癌基因的變化已經(jīng)比較明確，癌基因和抑癌基因復合突變的累積過程被看做是大腸癌發(fā)生過程的分子生物學基礎(chǔ)?；虻耐蛔儎t是環(huán)境因素與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。2．炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變，多見于幼年起病、病變范圍廣而病程長者。3．有報道膽囊切除術(shù)后大腸癌發(fā)病率增高，認為與次級膽酸進人大腸增加有關(guān)第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病理學據(jù)我國有關(guān)資料分析，國人大腸癌發(fā)生部位約半數(shù)以上位于直腸（比歐美為高），1/5位于乙狀結(jié)腸，其余依次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。（一）病理形態(tài)分早期大腸癌和進展期大腸癌，前者是指癌瘤局限于大腸黏膜及黏膜下層，后者指腫瘤已侵入固有肌層。進展期大腸癌病理大體分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型

3型。

第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）組織學分類常見的組織學類型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多見。（三）臨床病理分期大腸癌的不同期，預(yù)后不同。臨床上習慣使用簡明實用的Dukes大腸癌臨床病理分期。本病男女差別不大，但其中直腸癌男性較多見，年輕結(jié)腸癌患者男性多見。我國發(fā)病年齡多在40-60歲，發(fā)病高峰在50歲左右，但30歲以下的青年大腸癌并不少見。大腸癌的中位發(fā)病年齡在我國比歐美提前約十年，且青年大腸癌比歐美多見，這是本病在我國的一個特點。第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（一）排便習慣與糞便性狀改變常為本病最早出現(xiàn)的癥狀。多以血便為突出表現(xiàn)，或有痢疾樣膿血便伴里急后重。有時表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細。也可表現(xiàn)為腹瀉與糊狀大便，或腹瀉與便秘交替，糞質(zhì)無明顯黏液膿血，多見于右側(cè)大腸癌。（二）腹痛也是本病的早期癥狀，多見于右側(cè)大腸癌。表現(xiàn)為右腹鈍痛，或同時涉及右上腹、中上腹。因病變可使胃結(jié)腸反射加強，可出現(xiàn)餐后腹痛。大腸癌并發(fā)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。（三）腹部腫塊腫塊位置取決于癌的部位，提示已屆中晚期。第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）直腸腫塊因大腸癌位于直腸者占半數(shù)以上，故直腸指檢是臨床上不可忽視的診斷方法。多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢可以發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，質(zhì)地堅硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，有腸腔狹窄，指檢后的指套上有血性黏液。（五）全身情況可有貧血、低熱，多見于右側(cè)大腸癌。晚期患者有進行性消瘦、惡病質(zhì)、腹水等。左、右側(cè)大腸癌臨床表現(xiàn)有一定差異。一般右側(cè)大腸癌以全身癥狀、貧血和腹部包塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)大腸癌則以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻等癥狀為主。并發(fā)癥見于晚期，主要有腸梗阻、腸出血及癌腫腹腔轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)并發(fā)癥。左側(cè)大腸癌有時會以急性完全性腸梗阻為首次就診原因。第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月【實驗室和其他檢查】（一）糞便隱血檢查糞便隱血試驗對本病的診斷雖無特異性，但方法簡便易行，可作為普查篩檢或早期診斷的線索。（二）結(jié)腸鏡檢查對大腸癌具確診價值。通過結(jié)腸鏡能直接觀察全大腸的腸壁、腸腔的改變，并確定腫瘤的部位、大小，初步判斷浸潤范圍，取活檢可獲確診。（三）X線鋇劑灌腸最好采用氣鋇雙重造影，可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范圍。對結(jié)腸鏡檢查因腸腔狹窄等原因未能繼續(xù)進鏡者，鋇劑灌腸對腸鏡未及腸段的檢查尤為重要。第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）其他影像學檢查電子計算機X線體層顯像（CT）主要用于了解大腸癌腸外浸潤及轉(zhuǎn)移情況，有助于進行臨床病理分期，以制訂治療方案，對術(shù)后隨訪亦有價值。近年超聲結(jié)腸鏡應(yīng)用，可觀察大腸癌在腸壁浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前癌腫分期頗有幫助。（五）其他檢查血清癌胚抗原（CEA）對本病的診斷不具有特異性，但定量動態(tài)觀察，對大腸癌手術(shù)效果的判斷與術(shù)后復發(fā)的監(jiān)視，均有價值第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）外科治療大腸癌的唯一根治方法是癌腫的早期切除。對有廣泛癌轉(zhuǎn)移者，則應(yīng)進行捷徑、造瘺等姑息手術(shù)。（二）經(jīng)結(jié)腸鏡治療結(jié)腸腺瘤癌變和黏膜內(nèi)的早期癌可經(jīng)結(jié)腸鏡用高頻電凝切除。切除后的息肉回收做病理檢查，如癌未累及基底部則可認為治療完成；如累及根部，需追加手術(shù)，徹底切除有癌組織的部分。對晚期結(jié)、直腸癌形成腸梗阻，患者一般情況差不能手術(shù)者，可用激光打通腫瘤組織，作為一種姑息療法。（三）化學藥物治療氟尿嘧啶（5-FU）至今仍是大腸癌化療的首選藥物，常與其他化療藥聯(lián)合應(yīng)用。（四）放射治療用于直腸癌，術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復發(fā)率；術(shù)后放療僅用于手術(shù)未達根治或術(shù)后局部復發(fā)者。但放療有發(fā)生放射性直腸炎的危險。第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月NCCN2013版新增內(nèi)容（結(jié)腸癌）

1.新增FOLFOX和CapeOx為既往接受過伊立替康為基礎(chǔ)化療的患者出現(xiàn)第二次進展后的治療選擇2.增加了下列方案：FOLFIRI±ziv-aflibercept（阿柏西普），伊立替康±貝伐單抗，伊立替康±ziv-aflibercept，（西妥昔單抗或帕尼單抗）（僅KRAS野生型）+伊立替康。新增Regorafenib（瑞戈非尼）為第一/二/或三次進展后的治療選擇，無論先前方案為何線治療。最佳支持治療和臨床試驗可作為regorafenib的替代方案。regorafenib160mg口服，每日一次，第1-21天，每28天重復第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第一次進展后的治療：FOLFIRI和伊立替康增加了“±貝伐單抗/ziv-aflibercept(（阿柏西普）)尚無數(shù)據(jù)支持使用FOLFIRI-貝伐單抗治療后進展的患者采用FOLFIRI-ziv-aflibercept方案有效，反之亦然。Ziv-aflibercept僅在與FOLFIRI聯(lián)合時，對未曾用過FOLFIRI的患者有效。第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

既往無化療者行手術(shù)切除后的輔助治療推薦：從“參照Ⅲ期輔助化療方案”改為“首選FOLFOX/CapeOX結(jié)腸腫瘤切除并同期或者分期肝臟或肺臟轉(zhuǎn)移瘤切除后輔助治療推薦：從“參照Ⅲ期輔助化療方案改為“首選FOLFOX/CapeOX第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸癌增加了下列方案：FOLFIRI±ziv-aflibercept（阿柏西普），伊立替康±貝伐單抗，伊立替康±ziv-aflibercept，伊立替康±（西妥昔單抗或帕尼單抗）（僅KRAS野生型）+第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月新增Regorafenib為第一次、第二次或第三次進展后的治療選擇，無論先前方案為何線治療。最佳支持治療和臨床試驗可作為regorafenib的替代方案。新增FOLFOX和CapeOx為既往接受過伊立替康為基礎(chǔ)化療的患者出現(xiàn)第二次進展后的治療選擇既往無化療者行手術(shù)切除后的輔助治療推薦：從“參照Ⅲ期輔助化療方案（REC-4）”改為“首選FOLFOX/CapeOX術(shù)后輔助化療：刪除FLOX方案第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月伊立替康/五氟尿嘧啶/亞葉酸(FOLFIRI方案)或奧沙利鉑/五氟尿嘧啶/亞葉酸(mFOLFOX6方案)聯(lián)合貝伐單抗或西妥昔單抗是轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的一線治療方案。最佳的是哪一種？在2014年1月29日第十次中期分析時進行無效界定?；?貝伐單抗組總生存期的中位數(shù)為29.04個月，化療+西妥昔單抗組總生存期的中位數(shù)為29.93個月，HR=0.92，p=0.34?；?貝伐單抗組無進展生存期的中位數(shù)為10.84個月，化療+西妥昔單抗組無進展生存期的中位數(shù)為10.45個月。94位患者術(shù)后未復發(fā)。f/u中位數(shù)為40個月。男女之間的結(jié)果相似。研究中毒性作用和死亡率與預(yù)料中的一致。以下分析正在進行當中，RAS的拓展研究、FOLFIRI或mFOLFOX6方案比較、隨后的治療、遠期生存率和相關(guān)性等。結(jié)論：應(yīng)用化療+西妥昔單抗方案和化療+貝伐單抗方案的KRAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的總生存期相似。二者均可以用于一線治療。29個月總生存率和8%的遠期生存率確認了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的進展?；颊邇A向于應(yīng)用FOLFOX方案，這限制了兩種化療方案的比較。RAS和其他分子的拓展研究和臨床分析可以找出某一亞組患者會從特異性方案中獲益的多少。第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月對所有<50歲或者II期患者均需進行錯配修復蛋白（MMR）檢測”因為這類人群患有Lynch綜合征的可能性更大。MMR蛋白檢測同樣適于所有的II期患者，因為MSI-H的II期患者預(yù)后較好，且不能從5-FU輔助化療中受益？第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月林奇(Lynch)綜合征林奇(Lynch)綜合征又稱遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌HNPCC林奇綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，該綜合征定義為由錯配修復(MMR)基因突變引起的對結(jié)直腸癌及某些其他癌癥(如子宮內(nèi)膜癌、胃癌)的遺傳易感性。這些MMR基因突變以常染色體顯性方式遺傳,主要包括MLH1、MSH2、MSH6及PMS2基因突變,前二者較多見。患HNPCC的人一生中患結(jié)直腸癌的可能性約為80％，而且其結(jié)直腸癌發(fā)病年齡早，平均診斷年齡約45歲?；糎NPCC的女性一生中患子宮內(nèi)膜癌的可能性約為20％～60％，子宮內(nèi)膜癌平均診斷年齡約46-62歲第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標準：Amsterdam標準Ⅱ：①家系中至少有3例經(jīng)病理證實的HNPCC相關(guān)癌(結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌)，其中1例須是另外2例的直系親屬;②須累及連續(xù)兩代人;③至少1例患者發(fā)病早于50歲;④除外FAP。中國人HNPCC家系標準：家系中至少2例為明確診斷的大腸癌患者，其中2例為父母與子女或同胞兄弟姐妹關(guān)系，且符合以下1條：①至少1例為多發(fā)性大腸癌(包括腺瘤);②至少1例大腸癌發(fā)病早于50歲;③家系中至少1人患HNPCC相關(guān)腸外惡性腫瘤(包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管或腎盂癌、卵巢癌、肝膽系統(tǒng)癌)。第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前數(shù)據(jù)表明，突變攜帶者一生罹患大腸癌的概率是70%～80%。因此部分學者認為在這組人群中可進行預(yù)防性結(jié)腸次全切除。如果不行預(yù)防性手術(shù)，應(yīng)建議在20～25歲時行徹底的全結(jié)腸鏡檢查，若該家系中最年輕的大腸癌患者發(fā)病早于30歲，那么結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在比最年輕患者發(fā)病年齡早5年開始，并堅持每2～3年復查1次。若檢查發(fā)現(xiàn)有息肉，應(yīng)及早治療，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)增加至每年1次。應(yīng)重視監(jiān)督其腸外惡性腫瘤的發(fā)生。例如，對女性而言，在開始結(jié)腸鏡檢查的同時或30～35歲開始也應(yīng)開始每1～2年1次的盆腔檢查、B超檢查、子宮內(nèi)膜吸取活檢和血CA125檢測，對生育完成后的婦女可考慮行預(yù)防性子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療對于診斷明確為Lynch綜合征者，外科治療原則是結(jié)腸全切除或次全切除術(shù)，且術(shù)后每年進行1次殘余直腸的腸鏡檢查。對于女性患者，應(yīng)根據(jù)實際情況(如超過55歲且已絕經(jīng))在結(jié)腸手術(shù)同時行預(yù)防性子宮切除，或在術(shù)后嚴密隨訪，每年進行盆腔檢查、B超檢查和子宮內(nèi)膜吸取活檢等。同時還要注意檢測腸外其他惡性腫瘤。第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月MSI-H的II期患者預(yù)后較好，且不能從5-FU輔助化療中受益？從病理角度，MSI-H樣腫瘤無獨特組織學特征，但與散發(fā)性大腸癌相比仍有其特點：①低分化腺癌為常見病理類型。約23%~39%的Lynch綜合征大腸癌屬低分化腺癌，而散發(fā)性大腸癌組僅9%~15%;②30%~40%Lynch綜合征大腸癌屬黏液腺癌，能產(chǎn)生大量細胞外黏液，而散發(fā)性大腸癌組僅15%;③低分化腺癌常有清晰邊界，伴大量淋巴細胞浸潤或類似克羅恩病樣反應(yīng)淋巴樣細胞聚集;④Lynch綜合征大腸癌多呈膨脹性生長，而不是浸潤性生長;⑤約90%Lynch綜合征大腸癌細胞呈雙倍體或近雙倍體。其實，我們從中會發(fā)現(xiàn)一個矛盾現(xiàn)象：前兩個特點暗示有較強侵襲力和較惡性的生物學行為，而后3個特點卻提示較佳預(yù)后。第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月為何5-FU不能受益？2010年《臨床腫瘤學雜志》(JClinOncol)發(fā)表的文章指出，dMMR或MSI-H的Ⅱ期患者如果術(shù)后采用5-FU單藥輔助化療，與術(shù)后不化療者相比，DFS率（中位無病生存）和OS率（總生存）非但沒有改善反而有明顯下降，因此認為對dMMR或MSI-H的Ⅱ期患者不推薦單藥5-FU的術(shù)后輔助化療，同時也可避免治療相關(guān)的毒性、花費以及化療所引起的生活質(zhì)量的下降。第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月ZALTRAP（阿柏西普）ZALTRAP，與5-氟尿嘧啶[5-fluorouracil]，甲酰四氫葉酸，伊立替康[irinotecan]-(FOLFIRI)聯(lián)用，是適用于轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌(mCRC)是對含奧沙利鉑方案耐藥或后已進展者第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月用法用量4mg/kg每2周，每次1時靜脈輸注，不可iv。劑型和規(guī)格

單次使用小瓶：100mg/4mL(25mg/mL)200mg/8mL(25mg/mL)

第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月在用ZALTRAP臨床試驗曾見到不良反應(yīng)，有時嚴重和危及生命或致命，包括：

（1）瘺管形成：如發(fā)生瘺管終止使用.

（2）高血壓：監(jiān)測血壓和治療高血壓。如高血壓不能控制暫時暫停ZALTRAP。如發(fā)生高血壓危象終止。

（3）動脈血栓事件(ATE)(如，短暫性缺血發(fā)作，腦血管意外，心絞痛)：如發(fā)生ATE終止

（4）蛋白尿：監(jiān)測尿蛋白。當?shù)鞍啄颉?g每24小時暫停ZALTRAP。如果發(fā)生腎病綜合征或血栓性微血管病(TMA)終止。

（5）中性粒細胞減少和中性粒細胞減少并發(fā)癥：延遲ZALTRAP/FOLFIRI給藥直至中性粒細胞計數(shù)是≥1.5x109/L。（6）腹瀉和脫水：嚴重腹瀉和脫水的發(fā)生率增加。更嚴密監(jiān)視老年患者。

（7）可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)：終止ZALTRA第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月貝伐珠單抗注射液血管生成是惡性腫瘤生長中的一個重要過程。VEGF為腫瘤血管生成的關(guān)鍵調(diào)控者。2004年2月獲得FDA的批準，是美國第一個獲得批準上市的抑制腫瘤血管生成的藥。第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月用0.9%的氯化鈉溶液稀釋到需要的給藥容積，首次輸注：輸注時間應(yīng)持續(xù)90分鐘。其后的輸注：如果第一次輸注耐受良好，第二次輸注時間可為60分鐘；如果60分鐘也耐受良好，以后的輸注可控制在30分鐘內(nèi)完成。第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月西妥昔單抗西妥昔單抗建議的使用方式為靜脈輸注，每周使用一次。初始計量為400mg/㎡體表面積其后每周250mg/㎡體表面積。初次給藥時建議滴注時間為120分鐘，隨后每周給藥的滴注時間為60分鐘，最大滴注速率不得超過5ml/min

用藥過程中及用藥結(jié)束后一小時內(nèi)必須密切監(jiān)察患者的狀況并必須配備復蘇設(shè)備。首次注滴西妥昔單抗注射液之前患者必須接受抗組胺藥物治療建議在隨后每次使用西妥昔單抗注射液之前都對患者進行這種治療第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚反應(yīng)：皮膚反應(yīng)是西妥昔單抗治療中最常見的不良反應(yīng)，超過80%的病患身上會出現(xiàn)痤瘡狀紅疹，通常皮膚不良反應(yīng)會在前三個星期的治療后出現(xiàn)，并且停藥之后通?？梢跃徑猓粫粝潞筮z癥。研究顯示病患出現(xiàn)皮膚反應(yīng)是治療有效的指標之一。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛視覺：結(jié)膜炎胃腸障礙：腹瀉、惡心、嘔吐代謝及營養(yǎng)：低血鎂癥，脫水、續(xù)發(fā)性腹瀉、低血鈣癥、厭食導致的體重減輕肝膽：肝功能指標相關(guān)酵素升高（AST、ALT、ALP）第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月帕尼單抗Vectibix是一種表皮生長因子受體拮抗劑（EGFR）.無進展生存延長。沒有資料證實用Vectibix改善疾病相關(guān)癥狀或增加生存(1)每14天給予6mg/kg，60分鐘靜脈輸注(≤1000mg)或90分鐘(>1000mg)。（2）輸注反應(yīng)：對輕度反應(yīng)減慢輸注速率50%；對嚴重輸注反應(yīng)終止輸注。依賴于反應(yīng)的嚴重性和/或持久性，永遠終止Vectibix。

（3）皮膚學毒性：對嚴重或不能耐受毒性不給藥；如毒性改善可用半量恢復第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）皮膚學毒性：監(jiān)視嚴重皮膚學毒性患者炎癥或感染后遺癥。限制暴露陽光。（2）輸注反應(yīng)：對嚴重輸液反應(yīng)停止輸注。

（3）與化療聯(lián)用增加毒性：Vectibix不適用與化療聯(lián)用（4）肺纖維化：在發(fā)生間質(zhì)性肺疾病，肺炎，或肺浸潤患者中終止Vectibix。（5）電解質(zhì)耗竭/監(jiān)視：Vectibix治療期間和完成后共8周監(jiān)測電解質(zhì)和開始適當治療（6）眼毒性：監(jiān)查角膜炎或潰瘍性角膜炎的證據(jù)。對急性或惡化角膜炎中斷或終止Vectibix第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月II期結(jié)腸癌輔助治療方案的選擇普危II期臨床試驗觀察與隨訪氟尿嘧啶類單藥高危II期FOLFOX或FLOX卡培他濱±奧沙利鉑(2A類推薦)，如果使用奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療，首選FOLFOX

臨床試驗觀察與隨訪含伊立替康方案不被推薦靶向藥物不被推薦第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月III期結(jié)腸癌輔助治療方案的選擇FOLFOX（1類證據(jù)）FLOX（1類證據(jù)）CapeOX（1類證據(jù)）氟尿嘧啶類單藥第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月II期結(jié)腸癌：<50歲患者檢測MMR結(jié)直腸癌的遺傳易感性:

Lynch綜合征（遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，HNPCC）2-4％

家族性息肉?。‵AP）DNA錯配修復（MMR）基因（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）發(fā)生突變MMR蛋白檢測應(yīng)強烈建議在所有50歲以下的結(jié)腸癌患者中開展，原因在于該群體中患Lynch綜合征的可能性增加

第49頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月微衛(wèi)星不穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn)dMMR是預(yù)后良好的標志物，單純手術(shù)后其5年生存率高達80%其次是發(fā)現(xiàn)dMMR（錯配修復蛋白缺失）的Ⅱ期結(jié)腸癌不但不能從5-FU的輔助化療中獲益，可能還有相反的作用指南推薦擬行氟脲嘧啶類單藥化療的Ⅱ期結(jié)腸患者均應(yīng)接受MMR檢測，如屬于dMMR，則無需化療，單純觀察即可dMMR=MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性），因為MMR

基因突變，DNA重復單元的插入或缺失而導致MSI高度不穩(wěn)定及MMR

蛋白缺失

Sargentetal，JClinOncol.2010第50頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月-51-MMR/MSIMMR：錯配修復蛋白通路檢測方法IHC：MMR-deficient(dMMR)MMR-proficient(pMMR)PCR：MSI-H(微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定)MSI-L(微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定)MSS(微衛(wèi)星穩(wěn)定)MMR與MSI一致率>90%

dMMR=MSI-HpMMR=MSI-L/M