圍手術期急性心肌缺血和心肌梗死

圍手術期急性心肌缺血和心肌梗死第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制病理生理監(jiān)測與診斷標準防治預后圍手術期急性心肌缺血與急性心肌梗死第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)圍手術期心肌缺血的原因第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降；冠狀動脈血氧含量下降。

心肌氧需增加心率；心肌收縮力；室壁張力。

第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快

冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣

第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

前負荷后負荷第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌氧供決定于（1）冠狀動脈血流（2）氧含量心肌氧需決定于（1）室壁張力（2）心率（3）收縮力二、病理生理第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Killip分級法可分為：第Ⅰ級：左心衰竭代償階段第Ⅱ級：左心衰竭第Ⅲ級：急性肺水腫第Ⅳ級：心源性休克肺水腫和心源性休克可同時出現(xiàn)，是泵衰竭最嚴重的階段。

二、病理生理第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)圍手術期心肌缺血的診斷第三節(jié)圍手術期急性心梗的診斷第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖心肌損傷酶譜經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)血流動力學檢測放射性核素檢查冠狀動脈造影

監(jiān)測與診斷標準

第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月多導聯(lián)ECG監(jiān)測

T波的變化ST段的心肌缺血ECG診斷標準心肌梗死ECG診斷依據(jù)一、監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

最有效、最簡單的方法。標Ⅱ與V5導聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達80%～96%。第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標準心肌梗死ECG診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

如果該血管完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，則T波低平或倒置。第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化

心肌缺血診斷標準心肌梗死診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

冠脈完全阻塞時，同一導聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標準

心肌梗死診斷依據(jù)一、監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

ST段水平或下垂壓低至少0.1mV；T波倒置；QT間期延長；QRS波增寬；新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓?。第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標準心肌梗死診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

面向透壁心肌壞死的導聯(lián)寬深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心內(nèi)膜下心肌梗死的特點為：1.無病理性Q波；2.普遍性ST段壓低≥0.1mV；3.aVR導聯(lián)ST段抬高；4.對稱性T波倒置。一、監(jiān)測與診斷標準－－－ECG第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月標準十二導聯(lián)ECG：50%CAD患者正常，另外25%CAD患者不能鑒別；監(jiān)測儀上ECG監(jiān)測應調(diào)至診斷模式，以檢測ST段變化；ECG導聯(lián)的數(shù)量與位置影響檢出結果；應具備打印設備。監(jiān)測與診斷標準－－－ECG一、監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月CPK肌鈣蛋白LDHAST二、監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月CPK肌鈣蛋白

LDHAST二、監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白對排除術后即刻AMI，或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的病人具有特殊的診斷意義。第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月CPK肌鈣蛋白LDHAST二、監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過1，提示AMI。第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二、監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

AMI時血清酶學變化特點

項目心臟肌鈣蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

開始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值時間(h)10～2410～242410～2424～4848～72持續(xù)時間(d)5～105～143～42～33～56～14第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1.心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖。2.冠狀血流下降25%就可引起RWMA，而無ECG變化；3.冠狀血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性變化。三、監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲

心動圖(TEE)

第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新的RWMAs收縮期室壁增厚減少心室擴張三、監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲

心動圖(TEE)第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月TEE的缺點或問題：費用昂貴；不能獲取插入TEE前的變化；術中實時分析TEE圖像可降低準確率；TEE可能會分散麻醉醫(yī)生注意力；麻醉醫(yī)生是否有資格出示超聲報告。監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

三、監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲

心動圖(TEE)第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟指數(shù)

肺毛細血管楔壓心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標準--血流

動力學檢測

心臟指數(shù)(CI，L/min?m2)：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟指數(shù)肺毛細血管楔壓

心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標準--血流

動力學檢測PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。正常值為0.7～1.6kPa，一般均≤2.4。第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟指數(shù)肺毛細血管楔壓心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標準--血流

動力學檢測這項指標可間接地反映心肌耗氧量，正常時不起過12000。第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1.靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進行熱點掃描或照相；2.靜脈注射這種放射性核素進行冷點掃描或照相，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。

五、監(jiān)測與診斷標準--放射性

核素檢查

第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1.冠狀動脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標準方法。2.該檢查可獲得血流動力學參數(shù)、心臟與冠狀血管的解剖以及室壁異常運動等信息。3.臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時，冠狀動脈管腔狹窄一般已達70%以上。

六、監(jiān)測與診斷標準--冠狀

動脈造影第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

必須至少具備下列標準中的兩條，才能診斷為AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG動態(tài)改變；（3）血清心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變。

監(jiān)測與診斷標準第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)圍手術期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月手術前用藥手術中麻醉處理原則麻醉藥物與麻醉方法的選擇術后處理治療防治

第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月術前確定有心肌缺血者：是否需進一步治療：利弊的權衡

1.β阻滯劑；

2.冠狀血管成形術；

3.CABG。確定術中診療方案：盡早防治計劃術后處理方案：ICU、疼痛等

一、防治－－術前評估

第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

通過危險因子評價或預測心肌缺血相關的風險。

一、防治－－術前評估心臟病史外周血管疾病高危手術、高血壓腦血管病史、高齡糖尿病史、左室肥厚慢性腎功能障礙應用洋地黃危險因子第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月有心肌梗死史者手術后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術應盡量延遲至心肌梗死6個月以后施行。一、防治－－術前評估第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

心肌梗死病人具有下列危險因素中三個或三個以上者，圍手術期易發(fā)生心血管意外：

危險因素一、防治－－術前評估心絞痛

＞70歲心電圖上有Q波有需治療的室早糖尿病危險因素第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月安定類藥鎮(zhèn)痛藥顛茄類藥物β受體阻滯藥硝酸酯類藥一、防治－－術前評估第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月加強監(jiān)測誘導力求平順保證滿意的通氣維護心血管功能相對穩(wěn)定維持接近正常的血容量二、防治－－術中麻醉處理原則

第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥物

麻醉方法三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇

苯二氮卓類擴張外周血管導致低血壓。阿曲庫銨引起組胺釋放，導致低血壓與心動過速。維庫溴銨、哌庫溴銨等影響較小，可以優(yōu)先選用。第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥物麻醉方法

三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇麻醉實施的技術與經(jīng)驗比麻醉選擇更為重要。麻醉方法對冠心病病人手術的預后并無明顯影響，關鍵在于麻醉管理。第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥物麻醉方法

全麻

區(qū)域麻醉三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇

選用弱效靜脈麻醉藥（如咪唑安定）使病人意識消失；強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛；肌松藥使肌肉松弛；必要時輔以強效吸入麻醉藥（如異氟烷）。第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥物

麻醉方法

全麻區(qū)域麻醉

三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適用于四肢手術；腹腔或胸腔大手術聯(lián)合應用硬膜外麻醉與全身淺麻醉能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點。第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

對冠心病病人，特別是伴有高血壓或既往有心肌梗死者，以及手術中曾發(fā)生血壓急劇波動者：術后應持續(xù)監(jiān)測心電圖；每日做一次全導聯(lián)心電圖；與術前心電圖比較。

四、防治－－術后處理第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月血管手術后早期最易出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死，最常見于術后3日內(nèi)。手術當日及此后兩日，每日一次十二導聯(lián)ECG是發(fā)現(xiàn)心肌缺血與心肌梗死的最好方法。約25%的血管手術患者基礎ECG為異常。

四、防治－－術后處理第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

術后突然出現(xiàn)四、防治－－術后處理低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、心律失常充血性心力衰竭心電圖心肌酶考慮檢查急性心梗第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月