外科休克病人的觀察及護(hù)理

外科休克病人的觀察及護(hù)理第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概述1.

名詞解釋。休克是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。

第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月名詞解釋。

休克發(fā)病急、進(jìn)展快，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療、細(xì)胞損害廣泛擴(kuò)散時(shí)，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征或多系統(tǒng)器官功能衰竭，發(fā)展成為不可逆性休克引起死亡。

護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)休克不同階段的病理生理特點(diǎn)，注意休克發(fā)展的直接后果是組織缺氧，配合醫(yī)師進(jìn)行積極救治，以恢復(fù)病人機(jī)體對(duì)組織的供氧，并促進(jìn)其有效作用，重新建立氧的供需平衡和保持細(xì)胞功能。第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.病因與分類。

休克的分類方法很多，根據(jù)病因可分為

低血容量性

感染性心源性

神經(jīng)性

過(guò)敏性

其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最為常見(jiàn)。低血容量性休克包括：創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克常見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷，如骨折、擠壓綜合征等；失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起，如：消化道大出血、肝脾破裂出血等。感染性休克主要是由于細(xì)菌及毒素作用所引起的，常見(jiàn)于嚴(yán)重的膽道感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、敗血癥等。

第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.病理生理。

各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害等。

有效循環(huán)血容量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括肝、脾、淋巴竇中和停滯于毛細(xì)血管的血量）保證有效循環(huán)血容量的三要素：1、心臟功能正常，有效的心排出量。2、充足的血容量。3、良好的周圍血管張力。第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微循環(huán)的變化！分為三個(gè)期。

1)

收縮期：當(dāng)人體有效循環(huán)血量銳減，血壓下降，組織不足和細(xì)胞缺氧，機(jī)體會(huì)通過(guò)一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。如刺激舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮，釋放大量?jī)翰璺影罚剐奶涌欤呐懦隽吭黾?，外周和?nèi)臟小學(xué)館、微血管平滑肌收縮，保證重要臟器的供氧，增加了回心血量。此期成為休克代償期。2)

擴(kuò)張期：若休克繼續(xù)發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流繼續(xù)減少，組織因?yàn)閲?yán)重缺氧處于無(wú)氧代謝狀態(tài)，大量乳酸類酸性代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張，通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血液粘稠度增加，回心血量進(jìn)一步減少，血壓下降，重要器官灌注不足。休克進(jìn)入抑制期。3)

衰竭期：休克病程進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)內(nèi)血液濃縮，粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀態(tài)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。此期成為休克失代償期。

第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。

休克時(shí)，內(nèi)臟器官細(xì)胞由于持續(xù)性處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致器官功能障礙甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭，是休克病人死亡的主要因素。A.

肺：休克病人出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），常發(fā)生于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后48—72小時(shí)內(nèi)。B.

腎：休克時(shí)隨著兒茶酚胺，抗利尿激素，醛固酮分泌增加，腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球率過(guò)濾降低，水鈉潴留，尿量減少，腎內(nèi)內(nèi)血流重新分布，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大量壞死，引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿每日尿量＜400毫升或無(wú)尿每日尿量＜100ml第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。

C.心：休克時(shí)由于心率過(guò)快舒張期過(guò)短或舒張壓降低，冠狀動(dòng)脈灌流量的80%來(lái)源于舒張期，冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心功能衰竭。D.腦：休克晚期，持續(xù)性的血壓下降，使腦灌注壓和血流量下降，出現(xiàn)腦缺氧。腦缺氧和酸中毒時(shí)，毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，血管壁通透性升高，血漿外滲，繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增加。第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。E.其他如胃腸道和肝，并發(fā)腸源性感染或毒血癥，出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷。

第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5.臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的發(fā)病過(guò)程，將休克分為休克代償期和休克抑制期。1.休克代償期：此期由于機(jī)體的代償作用，交感-腎上腺軸興奮，臨床表現(xiàn)為神志清楚，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓科升高，脈壓差減??；此時(shí)如處理得當(dāng)，休克科很快得到糾正，若處理不當(dāng)，休克將發(fā)展并進(jìn)入到抑制期。2.休克抑制期：病人表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，3.出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)速或摸不清，血壓下降，脈壓差縮?。荒蛄繙p少甚至無(wú)尿。若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善者，當(dāng)警惕并發(fā)呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月休克指數(shù)的計(jì)算

休克指數(shù)：脈搏÷收縮壓，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克，＞1.0-1.5表示有休克，＞2.0為嚴(yán)重休克。

第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張興奮明顯開始蒼白正常發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓差小正常正常＜20%（＜80ml）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠。很明顯蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為90-70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%-40%（800-1600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿＞40%（＞1600ml）第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.處理原則治療休克的關(guān)鍵是盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代謝。1)

止血：盡快控制活動(dòng)出血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時(shí)科使用抗休克褲。2)

保持呼吸道通暢。吸氧：鼻導(dǎo)管給氧用40%-50%的濃度，6-8L/min。3)

采取休克體位。中凹位，頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量及減輕呼吸困難。注意給病人保暖，盡量減少搬動(dòng)。4)

補(bǔ)充血容量。建立靜脈通道2-3根，補(bǔ)液按先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。5)

糾正酸堿平衡失調(diào)。6)

應(yīng)用血管活動(dòng)藥物及皮質(zhì)激素。去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。7）改善微循環(huán)。

第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理。

【輔助檢查】1.

周圍血檢查。2.

動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.

動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定。4.

血漿電解質(zhì)測(cè)定。5.

DIC的檢測(cè)。中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.59-1.18KPA，（6-12cmH2O），低于5cmH2O表示血容量不足，高于15cmH2O表示有心功能不全，高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。下面有詳細(xì)的CVP和補(bǔ)液的關(guān)系。

第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多（急性左心衰）給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理。*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液。若血壓不變而CVP升高3-5cmH2O，測(cè)提示心功能不全，停液，用強(qiáng)心劑。第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理。

7.肺毛細(xì)血管楔壓。8.心排血量和心臟指數(shù)。【處理原則】迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)估】1.

健康史。了解引起休克的各種原因，如有無(wú)大量失血，失液，嚴(yán)重?zé)齻瑩p傷等。2.

身體狀況。評(píng)估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，重要器官功能，了解休克的嚴(yán)重程度。1)

意識(shí)和表情2)

皮膚色澤和溫度3)

血壓與脈壓4)

脈搏5)

呼吸6)

體溫尿量及尿比重

3.心理社會(huì)狀況。評(píng)估病人及家屬的情緒反應(yīng)，心理承受能力及對(duì)疾病治療及預(yù)后的了解程度，休克病人起病急，進(jìn)展快，加之搶救中使用的檢測(cè)治療儀器較多，易使病人及家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理。1.體液不足

與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出量減少

與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變

與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)4.氣體交換受損

與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)

與免疫力降低有關(guān)6.體溫過(guò)低

與周圍組織血流減少、大量輸入低溫庫(kù)存血有關(guān)

7.有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力有關(guān)第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理?！咀o(hù)理目標(biāo)】

1.

病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。2.

能維持正常的心排血量。3.

組織灌注量等得到改善。4.

呼吸道通暢，氣體交換正常。5.

增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。6.

無(wú)感染表現(xiàn)。7.未發(fā)生意外損傷。

第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理?！咀o(hù)理措施】

（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。1.

專人護(hù)理休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于ICU，并設(shè)專人護(hù)理。2.

建立靜脈通路迅速建立1-2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎縮或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)檢測(cè)CVP。3.

合理補(bǔ)液先快速輸入晶體液，如生理鹽水，平衡鹽溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血，血漿，白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。并可根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)情況調(diào)整輸液速度。4.

記錄出入量輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時(shí)間，速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5.嚴(yán)密觀察病情變化

沒(méi)15-30min測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。觀察意識(shí)表情，面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。

第21頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、失血性休克病人的護(hù)理。（二）改善組織灌注1.

休克體位將病人頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流，減輕呼吸困難。2.

抗休克褲的使用抗休克褲充氣后再腹部與腿部加壓