出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地備案資料清單

附表1：

出口食品原料種植場備案申請表

申請單位：

申請單位地址：

產(chǎn)品類別：

種植場名稱：

種植場地址：

申請日期：

年

月

日

出入境檢驗檢疫局印制

填寫說明1.種植場申請人應當按照規(guī)定逐項填寫本表，一式二份，文字簡練、清楚，內(nèi)容真實。2.本表由種植場申請人在申請種植場備案時與其他材料一并送交所在地檢驗檢疫機構。3．本表部分欄目填寫說明:種植場基本情況：描述種植場土地管理權限，土地連片情況，是否具有天然或者人工的隔離，種植場及其周邊環(huán)境狀況，有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單：列出計劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測情況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網(wǎng)絡、病蟲害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況：描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動，并針對有毒有害物質(zhì)實施的產(chǎn)品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理，出口食品原料供貨證明文件管理，記錄檔案，保存年限等情況。

申請人名稱

申請人地址

種植場備案主體類型

□出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)

□農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織□種植場

□行業(yè)協(xié)會

□

申請人工商營業(yè)執(zhí)照編號

有效期限年

月

日至

年

月

日申請人/種植場負責人

植保員

提供的質(zhì)量安全管理制度□組織機構及職責管理制度□農(nóng)業(yè)投入品管理制度□疫情疫病監(jiān)測制度□有毒有害物質(zhì)控制制度□生產(chǎn)和追溯記錄制度□法律、法規(guī)規(guī)定的其他文件□□

縣級以上主管部門推薦意見(必要時)

附表2：出口食品原料種植場備案審核記錄表（樣表）

用

途

□初次審核

□重新審核

申請單位：

種植場名稱：

產(chǎn)品類別：

審核組長：

審核人員：

審核日期：

年

月

日

文件審核序號審

核

內(nèi)

容審核情況描述符合性1種植場備案申請表

2種植場申請人的資質(zhì)2.1工商營業(yè)執(zhí)照的復印件2.2法人代表的身份證復印件2.2合法管理種植場土地的權限證明2.3種植場平面圖備案2.4主體其它相關的證明材料

3種植場專職或者兼職植保員的資質(zhì)

4種植場的土壤和灌溉用水的監(jiān)測報告

5質(zhì)量安全管理制度的組織機構及職責

6農(nóng)業(yè)投入品管理制度：6.1農(nóng)藥的采購、貯存、施用及施用后的安全管理管理6.2其它有毒有害的農(nóng)業(yè)投入品的管理6.3記錄

7疫情疫病監(jiān)測制度7.1監(jiān)測方案7.2信息通報

8有毒有害物質(zhì)控制制度8.1檢測能力與抽檢情況8.2不合格產(chǎn)品的處理

9生產(chǎn)和追溯記錄制度9.1產(chǎn)品的批次管理規(guī)則9.2產(chǎn)量與銷售去向記錄9.3供貨證明出具及向所在地檢驗檢疫通報情況9.4其它

10其它

審核結(jié)果與結(jié)論：

改進意見與建議：

審核人員/時間：

審核單位（部門）意見：

種植場現(xiàn)場審核（必要時使用）序號審核內(nèi)容審核情況描述符合性1種植場的基本情況

1.1種植規(guī)模、品種、實際種植面積1.2種植場及周邊污染源情況

1.3種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離情況、1.4現(xiàn)場地塊平面分布、標識情況

1.5采收場地及倉貯情況1.6種植管理情況1.7間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況1.8法人、植保員真實身份的核對情況1.9其它

2種植場農(nóng)業(yè)投入品的控制

2.1農(nóng)業(yè)投入品合格供應商名錄

2.2農(nóng)業(yè)投入品的采購申請、運輸、標識等2.3農(nóng)業(yè)投入品的專人專庫、出入庫登記、領用與使用管理情況2.3禁止使用的農(nóng)業(yè)投入品的管理2.4其它

3疫情疫病的監(jiān)測3.1監(jiān)測的計劃與網(wǎng)絡3.2病蟲害發(fā)生情況3.3病蟲害的防治情況3.4信息通報3.5應急處理3.6其它

4種植場有毒有害物質(zhì)的控制

4.1有毒有害物質(zhì)殘留檢測能力

4.2委托有毒有害物質(zhì)監(jiān)測的機構

4.3企業(yè)有毒有害物質(zhì)監(jiān)測結(jié)果登記情況

4.4有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果報告

4.5不合格產(chǎn)品追溯情況

4.6不合格產(chǎn)品的處理情況4.7其它

5溯源與記錄5.1種植記錄5.2病蟲害防治記錄5.3與收購方簽約情況5.4原料銷售、流向記錄5.5農(nóng)業(yè)投入品采購、庫存、使用、殘留監(jiān)測記錄5.6產(chǎn)品溯源記錄5.7采收、供貨證明及不合格品處置記錄5.8其它記錄

審核結(jié)果與結(jié)論：

改進意見與建議：

以上情況是否屬實：

種植場代表簽名：年

月

日審核人員/時間：審核單位（部門）意見：

附表3：出口食品原料種植場監(jiān)督檢查記錄表

備案種植場名稱

申請人

種植類別

監(jiān)管日期

監(jiān)管項目監(jiān)管內(nèi)容情況描述種植場基本情況大氣、土壤和灌溉用水質(zhì)量狀況

種植場及周邊污染情況

種植場位置情況

種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離情況

現(xiàn)場地塊平面分布、標識情況

種植環(huán)境監(jiān)測結(jié)果

種植管理實際種植品種、面積和產(chǎn)量

播種、施肥、澆水、除草等田間農(nóng)作情況

間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況

推行良好農(nóng)業(yè)規(guī)范或者其他標準情況

其它

農(nóng)業(yè)投入品的控制農(nóng)業(yè)投入品管理部門或者人員

農(nóng)業(yè)投入品合格供應商名錄

農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、領發(fā)、施用等情況

禁止、限用農(nóng)業(yè)投入品情況

其它

病蟲害防治主要病蟲害發(fā)生情況

病蟲害防治綜合措施

病蟲害監(jiān)測情況

植保員履職情況

其它

采收銷售采收后就地簡易加工或者存放場地能力與衛(wèi)生條件

作為出口食品原料簽約、銷售、流向、供應數(shù)量情況

出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)對原料質(zhì)量反饋意見

其它

產(chǎn)品檢測情況有毒有害物質(zhì)檢測能力

委托的有毒有害物質(zhì)檢測機構

企業(yè)有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果登記情況

不合格產(chǎn)品追溯情況

不合格產(chǎn)品的處理情況

其它

生產(chǎn)記錄檔案與質(zhì)量追溯種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄管理情況

產(chǎn)品批次溯源管理、出口食品供貨證明文件情況

生產(chǎn)質(zhì)量記錄真實有效、及時完整情況

建立生產(chǎn)質(zhì)量記錄檔案，及時歸檔

生產(chǎn)記錄保存期限兩年以上

監(jiān)管情況與結(jié)果

監(jiān)管人簽名

監(jiān)管日期

年

月

日備案種植場意見

負責人簽名

日期

年

月

日

附表4：出口食品原料種植場備案情況統(tǒng)計表序號直屬局備

案

種

植

基

地名稱地址備案