骨質(zhì)疏松2011指南解析幻燈片

2011年新版

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》解讀1一、概述（定義、分類(lèi)、流行病、危害）二、臨床表現(xiàn)三、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防和治療六、附件三個(gè)（骨量測(cè)定、鑒別診斷、參考文獻(xiàn)）2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》可防可治骨折、疼痛、脊柱畸形

新關(guān)注2新指南更新內(nèi)容3TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥定義WHO(1994)骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病.4骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果——骨折定義：骨質(zhì)疏松性骨折，也稱(chēng)為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒?dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見(jiàn)骨折部位：脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端NIH20015危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7不可控因素可控因素

人種老齡絕經(jīng)后母系家族史低體重影響骨代謝藥物低雌激素狀態(tài)吸煙,過(guò)量飲酒等缺乏鍛煉鈣攝入不足VitaminD攝入不足高鈉飲食蛋白質(zhì)攝入過(guò)高或者過(guò)低骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素ChinaGuideline20118骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙

使用糖皮質(zhì)激素

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松飲酒（≥3單位/天）低BMDOsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史

家族髖部骨折史很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是相同的9骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自測(cè)工具（OSTA）10國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素在生活中的具體表現(xiàn)，設(shè)計(jì)的一套自我測(cè)試題，每當(dāng)一道題的答案為“Yes”，則代表回答者伴隨有該題目所包含的風(fēng)險(xiǎn)因子IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題111.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2.您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類(lèi)藥品嗎？4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？6.您每天吸煙超過(guò)20支嗎？7.您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的）8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？10.男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題ChinaGuideline201112亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）中國(guó)中國(guó)香港中國(guó)臺(tái)灣新加坡韓國(guó)馬來(lái)西亞菲律賓泰國(guó)860例59%種族自稱(chēng)中國(guó)調(diào)查問(wèn)卷16項(xiàng)危險(xiǎn)因素11項(xiàng)顯著性差異的變量多變量回歸模型分析篩選2項(xiàng)簡(jiǎn)化的變量年齡、體重日本人群（效度檢驗(yàn)）絕經(jīng)后婦女L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-70513簡(jiǎn)化成2個(gè)變量（年齡和體重）L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-70514OSTA指數(shù)=（體重kg－年齡）×0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）王女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58－

65）×0.2=-1.415OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別16年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別17病例：王女士身高：156cm體重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DXA：腰椎T（-2.2）股骨頸T（-2.0）OSTA指數(shù)=-1.4骨質(zhì)疏松中度危險(xiǎn)是否有骨折危險(xiǎn)？18骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估個(gè)體脆性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（概率）網(wǎng)上評(píng)估http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/查表方法：（年齡、臨床危險(xiǎn)因素）--基于股骨頸BMD（可由全髖BMD替代）--基于BMI（結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素）基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個(gè)獨(dú)立的大樣本前瞻性人群研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對(duì)骨折發(fā)生率、預(yù)期壽命、人群死亡率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)與主要脆性骨折臨床危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析，選取與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)性的因素建立計(jì)算機(jī)模型，預(yù)測(cè)未來(lái)10年髖部及其他主要部位脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)ChinaGuideline201119WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過(guò)量飲酒≥3單位/天低骨密度（BMD）20因?yàn)槿狈χ袊?guó)的大型研究數(shù)據(jù)支持，暫借用美國(guó)的推薦閾值未來(lái)10年髖部骨折概率≥3%未來(lái)10年任何重要的骨質(zhì)疏松骨折概率≥20%基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療閾值ChinaGuideline201121FRAX使用注意事項(xiàng)適用人群適用40~90Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折不適用人群已診斷為骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5，或已發(fā)生脆性骨折），已進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的地區(qū)人種差異因中國(guó)數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會(huì)很大其他骨折相關(guān)因素沒(méi)有考慮跌倒風(fēng)險(xiǎn)ChinaGuideline201122有脆性骨折骨密度測(cè)定鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)其他骨代謝疾病繼發(fā)性骨質(zhì)疏松23骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見(jiàn)部位隱蔽性潛伏性難治性ChinaGuideline201124骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷ChinaGuideline201125鑒別診斷基本實(shí)驗(yàn)室檢查：骨骼X線(xiàn)片——骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖鈣、磷、堿性磷酸酶提示★原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍★有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升★以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷ChinaGuideline201126鑒別診斷進(jìn)一步檢查：血沉、血?dú)?5(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物其他ChinaGuideline201127需要治療的人群脆性骨折無(wú)論骨密度如何治療有骨密度測(cè)定T≤-2.5無(wú)論是否骨折一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素治療治療-2.5＜T＜-1無(wú)論是否骨折ChinaGuideline201128治療治療治療有過(guò)脆性骨折OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”無(wú)骨密度測(cè)定髖部骨折概率≥3%任何骨折概率≥

20%FRAXOSTA＜-4ChinaGuideline2011需要治療的人群29原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程ChinaGuideline201130初次骨折骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防骨質(zhì)疏松尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)因素ChinaGuideline,2011最終目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的防治策略——骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo)31骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防初次或者再次骨折已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)或者已發(fā)生過(guò)脆性骨折最終目標(biāo)ChinaGuideline,201132基礎(chǔ)措施——適用于初級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物干預(yù)和康復(fù)治療期間調(diào)整生活方式(營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等)骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑(鈣,維生素D)預(yù)防跌倒（加強(qiáng)保護(hù)措施）藥物干預(yù)康復(fù)治療骨質(zhì)疏松的防治策略ChinaGuideline201133骨質(zhì)疏松癥的藥物治療ChinaGuideline2011342011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物——雙膦酸鹽ChinaGuideline201135雌激素禁忌癥：雌激素依賴(lài)性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。激素補(bǔ)充治療應(yīng)遵循的原則：(1)明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利＞弊的基礎(chǔ)）(2)絕經(jīng)早期開(kāi)始用（＜60歲），收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小(3)應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案?jìng)€(gè)體化(5)局部問(wèn)題局部治療(6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估1.ChinaGuideline20112.KanataniMetal.JBMR,19982011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物——其他藥物36ChinaGuideline20112011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物——新增藥物37抗骨質(zhì)疏松藥物療效證據(jù)1.CliffordJ.Rosen.NEnglJMed.2005,353:595-6032.UpdatedfromWHOOsteoporosisTaskforceReport(WHO2003),withpermission,copyright?2003WorldHealthOrganization

A：大型RCT；B：小型RCT；C：結(jié)果不一致的RCT；D：觀察研究38各國(guó)指南關(guān)于治療藥物的推薦39新指南，新關(guān)注危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松防治新進(jìn)展發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群明確診治目標(biāo)預(yù)防疾病脆性骨折骨密度檢測(cè)鑒別診斷注重安全，合理應(yīng)用治已病→治未病全面完整的診斷，避免誤診、漏診知識(shí)更新，水平更高40福善美（阿侖膦酸鈉）

70mgQw

鎖住骨流失，逆轉(zhuǎn)骨松防骨折411.PolsHAPetalOsteoporosInt1999;9(5):461–468.福善美國(guó)際研究（FOSIT研究）月6–200腰椎骨密度平均改變（%）3961224阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=950)安慰劑(n=958)***在研究的第3個(gè)月，阿侖膦酸鈉組骨密度即明顯增加阿侖膦酸鈉迅速提高骨密度評(píng)估低骨量絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療一年的療效及耐受性*p<0.001vs.安慰劑FOSIT=福善美國(guó)際研究(FOSAMAXInternationalTrial)42FIT研究證實(shí)福善美?（阿侖膦酸鈉）

降低臨床椎體骨折危險(xiǎn)性累積發(fā)生率(%)降低59%(P<0.001)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.安慰劑(n=3223)福善美?(n=3236)摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰劑月

FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（FractureInterventionTrial）43FIT研究證實(shí)福善美?（阿侖膦酸鈉）

降低臨床髖部骨折危險(xiǎn)性福善美?(3236)安慰劑(3223)降低63%(P=0.014)累積發(fā)生率(%)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰劑月

FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（FractureInterventionTrial）44FIT研究中，福善美?（阿侖膦酸鈉）可降低骨質(zhì)疏松婦女所有關(guān)鍵部位的骨折危險(xiǎn)*骨折危險(xiǎn)降低(%)其他癥狀性骨折腕部骨折53%27%45%30%臨床非椎體骨折髖部骨折臨床椎體骨折30%影像學(xué)多發(fā)性椎體骨折87%36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折**影像學(xué)椎體性骨折48%

*與安慰劑相比p<0.05**鎖骨、肱骨、骨盆、髖部、股骨或腕部骨折1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等福善美組與安慰組相比的相對(duì)危險(xiǎn)度(基線(xiàn)時(shí)已有椎體骨折或股骨頸T<=-2.5)FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（FractureInterventionTrial）一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美?（阿侖膦酸鈉）

顯著降低椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自CranneyA等福善美?降低椎體骨折危險(xiǎn)性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.數(shù)據(jù)不代表直接對(duì)比研究福善美?(5-40mg)8(9360)降鈣素1(1108)雷洛昔芬1(6828)維生素D8(1130)入選實(shí)驗(yàn)數(shù)(患者數(shù))鈣劑5(576)利塞膦酸鈉5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P<0.12)(P<0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P<0.01)HRT=激素替代治療（HormoneReplacementTherapy）46一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美?（阿侖膦酸鈉）顯著降低非椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自CranneyA等福善美?降低非椎體骨折危險(xiǎn)性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.數(shù)據(jù)不代表直接對(duì)比研究福善美?(10-40mg)6(3723)降鈣素1(1245)雷洛昔芬2(6961)維生素D6(6187)入選實(shí)驗(yàn)數(shù)(患者數(shù))鈣劑2(222)利塞膦酸鈉7(12958)HRT6(3986)(P=0.66)(P<0.01)(P=0.10)(P<0.01)(P=0.16)(P=0.24)(P=0.09)HRT=激素替代治療（HormoneReplacementTherapy）471.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度14骨密度的平均改變（%）阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨轉(zhuǎn)子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**與基線(xiàn)值相比阿侖膦酸鈉10年研究在一項(xiàng)延長(zhǎng)治療的療效研究中，評(píng)估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對(duì)BMD的影響485.GarneroPetalJBoneMinerRes1996;11(3):337–349.

6.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199阿侖膦酸鈉10年研究 阿侖膦酸鈉10mg每天一次* 絕經(jīng)前范圍(Mean2SD)070100月骨吸收尿NTx(平均值)骨形成骨特異性堿性磷酸酶(平均值)102030405060809001224364860728496108120025月510152001224364860728496108120nmolBCE/mmolCrμg/L10年中阿侖膦酸鈉維持骨轉(zhuǎn)換在正常水平骨轉(zhuǎn)換降低至絕經(jīng)