祛邪扶正法治療肝硬化腹水-運用鄧鐵濤反藥配伍法的體會課件

祛邪扶正法治療肝硬化腹水

——運用鄧鐵濤反藥配伍法的體會廣州中醫(yī)藥大學脾胃研究所第一附屬醫(yī)院脾胃?。ㄏ┛魄裣蚣t2一、肝硬化概述肝硬化（cirrhosisofliver）是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變。肝硬化是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，導致正常肝小葉和肝內(nèi)血管結構的破壞。早期可無癥狀，病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多系統(tǒng)損害的各種并發(fā)癥。3肝硬化腹水是肝硬化中、晚期常見的并發(fā)癥，此時往往提示肝功能損害嚴重，預后不佳。此階段患者容易并發(fā)腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等，危害性大，死亡率高。全球每年死于肝硬化的患者達數(shù)十萬人，其中大部分死于并發(fā)腹水這一時期。45二、肝硬化形成的病因病理病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪肝性肝炎化學毒物或藥物長期膽汁瘀積遺傳和代謝疾病肝臟瘀血免疫紊亂寄生蟲隱源性

肝細胞彌漫性變性壞死纖維組織增生肝細胞結節(jié)狀再生肝小葉結構血液循環(huán)途徑逐漸改建肝硬化6三、肝硬化腹水形成機制門靜脈壓力增高低蛋白血癥淋巴液生成過多繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循環(huán)血容量不足螺內(nèi)酯︰呋塞米＝100︰40。開始螺內(nèi)酯100mg/d，數(shù)天后加用呋塞米40mg/d。如效果不顯，可按比例逐漸加大二者劑量。最大劑量可為：螺內(nèi)酯400mg/d和呋塞米160mg/d。利尿治療以體重減輕＜0.5kg/d為宜。利尿劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛。腹水漸消者，利尿劑逐漸減量。9102.脫水劑必要時可用20％甘露醇250mlVD快速3.多巴胺20～40mg，呋塞米40～100mg，先從小劑量開始，每周2次，腹腔注射。通常先抽腹水，再注入藥物。擴容治療機理：病人常有血容量不足，擴容可增加有效循環(huán)血量，增加腎臟血流灌注，加強腎小球的濾過，再使用利尿劑，可使腹水減少。方法：靜滴白蛋白，再用利尿劑。每日或隔日1次。也可使用新鮮血漿。1112排放腹水

目前治療大量腹水的首選方案。經(jīng)腹腔穿刺每次排放腹水2～4L，同時按照每排放1L腹水補充5g白蛋白，每1～2周1次。13腹水濃縮回輸每次抽腹水5000～6000ml，經(jīng)超濾裝置使之濃縮至1000ml左右，由靜脈回輸。經(jīng)超濾裝置后清除水分、有毒物質(zhì)，保留并濃縮了蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、小分子物質(zhì)。在回輸同時應用呋塞米等利尿劑，治療效果更好。14手術治療腹腔頸靜脈分流術：將腹水從腹腔經(jīng)單向閥門的硅膠管引流入頸外靜脈，經(jīng)上腔靜脈進入體循環(huán)。淋巴液引流術。門－體靜脈分流術：可降低肝外門脈遠端壓力及肝竇壓力。但最易誘發(fā)肝性腦病。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體分流術（TIPS）：是目前國內(nèi)開展最多的治療方法之一。肝臟移植。15對癥支持治療糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正低蛋白血癥防治感染防治出血預防肝性腦病……等等16五、中醫(yī)學對肝硬化腹水的理論認識肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，臨床以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要特征，多由黃疸、脅痛、肝癌等失治，導致氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而成。歷代醫(yī)家對本病十分重視，把它列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一。一般鼓脹早期，病在肝脾，此時肝脾代償功能尚可，腹水較少，且可隨治隨消。若病久及腎，肝脾腎虛損。瘀血久居，氣血水濕阻滯，則形成大量腹水，甚則波及下肢及全身。17肝硬化腹水，鄧老怎么看？18鄧鐵濤反藥配伍法治療肝硬化頑固性腹水國醫(yī)大師鄧鐵濤教授是我國久負盛名的著名中醫(yī)學家。鄧老臨癥七十多年，在中醫(yī)藥治療疑難病方面積累了極其豐富的實踐經(jīng)驗。對于臨床上常見的疑難重癥肝硬化腹水，鄧老擅長運用中藥反藥配伍法進行治療，結合中醫(yī)辨證論治等綜合療法，往往可以收到滿意的療效。19鄧老認為，肝硬化腹水（鼓脹）屬于本虛標實之病，標本虛實，孰輕孰重，完全在于臨床辨證。本虛多為脾虛，包括脾氣虛和脾陽虛，部分兼有腎陽虛或肝腎陰虛。標實多為水液內(nèi)停、瘀血阻絡。所以，在治療肝硬化腹水時必須不忘培補脾腎以固本。20但是，如果腹水量多，標實較重，必以逐水消腫為先，這時可用鄧老研制的“甘遂甘草膠囊”逐水以治其標。待腹水漸退，再施以北芪、黨參、白術、附子等補氣健脾，溫陽化氣固其本，適當配合活血祛瘀，軟堅散結。對于本虛標實均較重者可以同時應用甘遂甘草膠囊逐水，芪參術附等溫陽補氣，同樣可以收到較滿意的療效。21甘遂屬于中藥的逐水藥，甘遂配甘草為中藥配伍中的反藥禁忌，歷來為醫(yī)者所共知。中藥十八反：本草明言十八反半蔞貝蘞芨攻烏藻戟遂芫俱戰(zhàn)草諸參辛芍叛藜蘆22但是，鄧老從民間經(jīng)驗中得到啟發(fā)，敢于突破禁忌，大膽應用。經(jīng)過臨床反復探索和試用，終于研制成功治療肝硬化腹水的有效方藥——甘遂甘草膠囊。23在鄧老的帶領和指導下，我們將甘遂與甘草經(jīng)過一定的炮制而制成膠囊，應用于治療肝硬化腹水療效顯著。尤其是對于一些經(jīng)過常規(guī)中西藥治療無效的頑固性腹水患者，甘遂甘草膠囊也能收到較好的療效。24患者服用甘遂甘草膠囊之后，常常瀉出稀水樣大便，以每日2～3次稀便為多見。患者水瀉后腹圍逐漸縮小，腹部逐漸松軟，氣促胸悶和下肢水腫減輕，食欲、睡眠和精神得以改善。我們使用甘遂甘草膠囊一般以1-2周為一個療程，隨后以扶正補虛或兼祛邪以固其本。25我們通過一組30例肝硬化腹水患者的臨床對照觀察證實，甘遂甘草膠囊確實能夠改善患者的臨床癥狀和體征，延緩肝硬化的進程，減少肝硬化患者并發(fā)出血的概率。甘遂甘草膠囊對血小板（BPC）、內(nèi)皮素（ET）、凝血酶原時間（PT）和血漿白蛋白（Alb）等指標也能顯著改善?！ㄒ姟缎轮嗅t(yī)》2005年11期）26甘遂甘草的反藥配伍相對于單用甘遂具有更好的消腹水作用，并且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，近期療效滿意。在目前肝硬化腹水尚未有滿意治療手段的條件下，這確實不失為一種值得深入研究的好方法。27

結語目前現(xiàn)代醫(yī)學對肝硬化腹水尚無特效療法，而主要采取對癥、支持治療，以延緩病程進展。中醫(yī)對肝硬化腹水的認識正在逐步深入，療效有所提高。但目前中醫(yī)的研究仍然主要集中在總結辨證規(guī)律以及對中藥的療效觀察上，缺少從理法方藥進行系統(tǒng)性的研究。28我們認為，未來的工作重心應該加強對中醫(yī)方藥扶正（如健脾益氣、補